鼻渊通窍颗粒联合激素鼻喷剂治疗儿童腺样体肥大的疗效

王宇丹 徐佳敏 周玮

腺样体的非生理性增生被定义为腺样体肥大（Adenoid hypertrophy，AH），肥大的腺样体可以机械阻塞气道和/或咽鼓管［1］，形成复发性中耳炎和慢性鼻窦炎的细菌库［2］。AH 是一种常见的儿科疾病，可引起鼻塞、打鼾、张口呼吸、阻塞性睡眠呼吸暂停等一系列局部和全身症状［1］，这些症状可能会导致缺氧和二氧化碳潴留，甚至影响儿童的行为、认知和智力发育［3-4］。AH 的病因尚未完全阐明，可能原因包括过敏［4］、炎症和细菌病毒感染［5］。AH 属中医学“痰核”范畴，其病机主要为肺窍不通，故其治法拟宣肺通窍。鼻渊通窍颗粒具有疏风清热宣肺通窍之功能。本研究探讨鼻渊通窍颗粒联合糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特治疗儿童腺样体肥大的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019 年1 月至2020 年12 月湖州市中心医院就诊的儿童腺样体肥大患者480 例。（1）纳入标准：①年龄≥6 岁，且＜15 岁，性别不限；②临床症状，包括鼻塞、打鼾、张口呼吸，患儿症状出现时间＞15 d，且未经任何手术治；③符合《儿童腺样体肥大影像表现及诊断标准》（中华放射学杂志标准儿童增殖体鼻咽腔比率测定）［6］；④鼻腔镜检查可见鼻腔内有大量分泌物，黏膜肿胀。（2）排除标准：①先天性颌面部畸形；②鼻腔解剖结构异常；②反复鼻出血病史；③近1 周接受过抗生素、糖皮质激素等治疗；④有鼻部手术史；⑤合并心、肝、肾等疾病，免疫、造血功能不全；⑥资料不全患者。本项目经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。按照随机数字表法分成对照组和观察组，每组各240 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组儿童一般临床资料比较

1.2 方法 对照组采用糠酸莫米松鼻喷剂（Schering-Plough Labo N.V 公司）清晨喷鼻，6～11 岁每鼻喷1 次；12～16 岁每鼻喷2 次，15 d 后剂量减半，疗程至少4 周，4 周后仍有症状者在症状完全消失后继续使用2 周，总疗程不＞12 周。孟鲁斯特纳片（杭州默沙东制药有限公司）5 mg/d，疗程为12 周。观察组在对照组治疗基础上给予鼻渊通窍颗粒（山东新时代药业有限公司），6～9 岁7.5 g/次，10～12 岁10 g/次，＞12 岁15 g/次，3次/d，疗程为12 周。

1.3 观察指标 （1）临床症状：鼻塞、夜间打鼾及张口呼吸。（2）X 线鼻咽侧位片检查：腺样体体积（A/N 比值）。（3）合并症发生率：如鼻炎、中耳炎、咽喉炎；（4）糠酸莫米松鼻喷雾剂使用时间。（5）随访统计复发率。（6）实验室检查：取治疗前后患儿清晨空腹静脉血，采用多重微球流式免疫荧光法，严格按照操作说明书测定血清白细胞介素-5（Lnterleukin-5，IL-5）、IL-6、IL-17、IL-1β 水平，试剂盒由青岛瑞思凯尔生物科技有限公司生产。（6）不良反应发生率：如头晕、鼻出血。

1.4 评价标准 （1）临床症状改善评分：根据症状发生的频率分为3 级：无任何症状为1 分；偶尔轻度症状为3 分；经常重度症状为6 分。（2）腺样体体积评估：腺样体体积评估采用文献中的测定标准［6］，患儿拍摄鼻咽侧位片，腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚度（A），硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽腔宽度（N），计算A/N 比值，0.50～0.60 为正常，0.61～0.70 为肥大，0.71～0.80 为病理性肥大，＞0.80为重度肥大。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 16.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料以n（%）表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状改善评分比较 观察组鼻塞、打鼾、张口呼吸症状评分均明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。2.2 腺样体体积评估 观察组A/N 比值为（0.68±0.06），对照组A/N 比值为（0.75±0.04），观察组A/N 比值低于对照组（P＜0.01）。观察组治疗后病理性肥大和重度肥大向轻度肥大转轨明显多于对照组（P＜0.01），见表3。

表2 治疗后临床症状评分比较［（±s），分］

表2 治疗后临床症状评分比较［（±s），分］

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别 鼻塞 打鼾 张口呼吸观察组 3.23±0.34* 3.31±0.36* 3.56±0.30*对照组 4.61±0.34 4.41±0.42 4.72±0.25

表3 两组患儿X线检查腺体肥大治疗前后比较（n）

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组治疗后鼻炎、中耳炎、咽喉炎发生率（13.33%）低于对照组（41.67%），差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 两组患儿治疗前后并发症发生率比较（n）

2.4 鼻喷雾剂使用时间和复发情况比较 两组情况，观察组患儿糠酸莫米松鼻喷雾剂使用时间明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。平均随访3 个月，观察组复发率为16.7%，对照组复发率20.8%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患儿鼻喷雾剂使用时间和复发情况比较

2.5 血清IL-5、IL-6、IL-17、IL-1β 水平 两组患儿治疗后血清 IL-5、IL-6、IL-17、IL-1β 水平与治疗前比较均有明显降低（P＜0.05）；观察组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患儿血清IL-5、IL-6、IL-17、IL-1β水平比较［（±s），ng/L］

表6 两组患儿血清IL-5、IL-6、IL-17、IL-1β水平比较［（±s），ng/L］

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05

检测项目 观察组（n=240） 对照组（n=240）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后IL-5 40.30±6.71 21.77±5.62#* 39.97±4.70 24.95±6.57#IL-6 33.80±5.06 15.86±2.22#* 34.43±2.50 20.64±3.22#IL-17 33.76±5.02 13.72±3.08#* 33.51±6.03 17.93±2.62#IL-1β 26.78±3.09 11.19±2.19#* 26.98±2.76 15.46±3.50#

2.6 不良反应发生率 见表7。

表7 两组患儿不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

腺样体位于鼻咽后壁、顶壁之间的交界处，正常生理情况下儿童6 岁时发育到最大，10 岁左右时开始萎缩，常因急慢性咽喉炎反复发作，或鼻腔、鼻窦、扁桃体等炎症刺激腺样体增生，胃食管反流、变态反应等也可增加腺样体增生风险，引发AH［7］。过敏性鼻炎患儿发生AH 后，因鼻腔堵塞加重，致使鼻腔炎性分泌物潴留，进一步刺激腺样体增生，形成恶性循环，会抑制患儿的生长和发育［8］。AH 以手术治疗为主，但由于多数患儿年龄小，手术耐受性差，故临床常采用保守治疗，西药治疗虽短期疗效好，但易反复，具有一定的副作用，长期疗效不明确。

AH 属中医学“痰核”范畴，其病理机制主要为脾虚痰阻、肺窍不通，其根本治法为健脾绝痰，宣肺通窍。鼻渊通窍颗粒主要由辛夷、苍耳子、野菊花、丹参、麻黄、黄芩、地黄、藁本、天花粉、茯苓、连翘、白芷、薄荷和甘草组成，辛夷归肺胃经，有温肺通窍、祛风散寒等功效；苍耳子归肺经，有散风除湿、通鼻窍等功效；野菊花有清热解毒、疏风散热等功效，丹参有活血通经、祛瘀止痛之效；麻黄归归肺、膀胱经，可疏解肌表、化痰止咳、敛肺、运水祛湿；地黄有滋阴补肾、凉血之效；藁本归膀胱经，可祛风散寒；天花粉归肺、胃经，有清热泻火、生津止渴的功能；茯苓有利水渗湿、健脾的效果；连翘有清热解毒、散结消肿之效；白芷有祛风燥湿、消肿止痛之效。诸药共奏宣肺通窍、健脾绝痰之功效。在鼻渊通窍的主要成分中，黄芩、辛夷挥发油、苍耳子均能够降低毛细血管通透性，减轻鼻部的局部水肿，黄芪可以抑制多种球菌、真菌、病毒等，野菊花、丹参可以抗炎、抗氧化和免疫调节。鼻渊通窍颗粒对小鼠长期毒理实验显示，小鼠血液、生化及病理检查均未出现不良反应［9］。本研究结果显示，观察组加用鼻渊通窍颗粒的临床疗效优于对照组，并发症发生率低于对照组，鼻咽部X 线检查腺体体积比对照组明显缩小，糠酸莫米松鼻喷剂的使用时间短于对照组，复发率低于对照组。提示鼻渊通窍颗粒能明显增强糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特治疗儿童AH 的疗效。

有研究显示，鼻渊通窍颗粒对鼻窦炎患者鼻腔分泌物中的炎性细胞因子IL-5 和IL-8 有明显的下调作用［10］，而炎性细胞因子对AH、过敏性鼻炎、鼻窦炎的发生有密切关系。IL-1β 和IL-6 由巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞、上皮细胞、成纤维细胞、小胶质细胞等多种细胞分泌合成，均为较强的致炎细胞因子，可促使AH 患儿中性粒细胞浸润，黏膜通透性增大，局部炎症反应和内皮损伤加重，有研究表明AH 患儿腺体组织IL-1β 和IL-6 及炎症小体表达明显增加［11］。研究发现携带肺炎球菌的AH 患者腺样组织上调，提示肺炎球菌载体启动IL-17 介导的鼻咽腺样体免疫应答［12］。IL-5 是嗜酸性粒细胞的主要诱导细胞因子，同样在AH患儿腺体组织也是高表达的细胞因子［13］。本研究结果显示，两组患儿治疗后外周血IL-5、IL-6、IL-17 和IL-1β 均比治疗前明显下降，且观察组比对照组下降更明显（P＜0.05）。提示鼻渊通窍颗粒进一步增加糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特的炎性细胞因子抑制作用。

综上所述，鼻渊通窍颗粒能明显增强糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特治疗儿童AH 的疗效，其作用可能与其协同或增强炎性细胞因子的抑制作用有关。