干式桑拿疗法治疗慢性心力衰竭的研究进展

王凤华,魏茂提

(泰达国际心血管病医院 临床流行病学中心,天津 300457)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一组由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的复杂的临床综合征,主要临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限)和液体潴留(肺淤血和外周水肿)[1],是各种心脏疾病的严重表现和终末阶段,也是心血管疾病患者死亡的最主要原因之一。2018年数据显示,中国CHF患病率为1.3%[2]。而随着我国人口老龄化加剧,慢性病发病率增加,医疗水平提高使心脏疾病患者生存期延长,导致我国CHF患病率呈持续升高趋势[3]。同时,CHF患者的病死率和再住院率也居高不下,中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)结果显示,我国住院CHF患者病死率达4.1%[4]。目前指南中推荐的CHF治疗包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂等药物治疗和心脏植入型电子器械治疗[1]。而除了药物疗法和相对昂贵的介入疗法外,近年来一些国家对桑拿疗法治疗心血管疾病的临床效果进行了研究[5-8]。在包括韩国和日本在内的许多国家,桑拿已经流行了数百年,人们对这种温热疗法寄予很大希望,对干式桑拿疗法的有效性及应用领域也在不断探索。作为一种新式疗法,该疗法目前在我国临床实践中鲜有提及和应用。本文通过对干式桑拿疗法对CHF的治疗作用和干式桑拿疗法治疗CHF的机制进行综述,旨在为未来的研究路径和临床应用提供建议和思路。

1 干式桑拿疗法概述

干式桑拿疗法又称“温热疗法”或“和温疗法”,由郑忠和(Tei Chuwa)教授于1989年首次提出。该方法是将CHF患者置于60 ℃桑拿房(图1)中15 min,然后在温暖的环境中以毛毯包裹全身休息30 min,每周进行5次并持续数周[9]。该方法实质是远红外线的干式桑拿,优点是热透性好,能通过表皮到达皮下组织发挥温热效果,使体内核心温度升高1.0 ℃～1.2 ℃。治疗过程中患者不会因过热而感到疼痛。其次,与温水浴不同的是,该疗法不受静水压影响,患者心脏负荷轻[10]。目前认为此疗法的主要适用证包括心肌损伤引起的心力衰竭(包括扩张型心肌病、缺血性心肌病、继发性心肌病)和功能性瓣膜返流(包括二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全)等。2016年Tei等[11]通过一项多中心前瞻性研究评估了温热疗法治疗晚期心力衰竭患者的安全性,结果显示,在研究期间治疗组和对照组均未发生致命事件或死亡,均无新生束支阻滞,在76例接受温热疗法治疗的患者中,7例患者发生轻微不良事件:血压降低(2例),低血容量(2例),尿量增加(1例),体重下降(1例)和拔牙后出血(1例),但两组的不良事件发生率差异无统计学意义,肯定了温热疗法利尿和改善周围灌注作用的同时,提出所有患者在治疗前和治疗后都需进行称重,并通过饮水弥补因出汗而导致的体重下降,适当的治疗后管理(如调整每日利尿剂和抗高血压药物的剂量)是必不可少的。

2 干式桑拿疗法对CHF的治疗作用

2.1改善心功能 在一项日本开展的多中心前瞻性随机对照研究(Multicenter Prospective Randomized WAON-CHF Study)[12]中,188例CHF患者接受标准疗法治疗至少1周后随机分配到干式桑拿治疗组(n=112)和对照组(n=76),所有患者同时继续接受常规治疗。治疗2周后两组心功能分级、心胸比均显著下降,与对照组相比,干式桑拿治疗组左心室舒张末期直径、左心房内径分别降低了1.5 mm、1.3 mm,左心室射血分数提高了3%。国内一项研究探讨了桑拿联合运动训练对CHF患者心功能的影响,结果显示,桑拿联合运动训练可明显提高CHF患者射血分数和舒张早期最大血流速度和舒张晚期最大血流速度比值,同时降低心肌重量指数、左心室收缩末径和左心室舒张末径[13],提示桑拿疗法具有改善中国人群心功能的效果。此外,Kuwahata等[14]评估了干式桑拿治疗对CHF患者自主神经活动的影响,结果显示在经过4周的治疗后,CHF患者的心输出量、射血分数及RR间期的变异系数均明显改善,而对照组(常规治疗组)则没有显著变化。Kihara等[15]发现反复干式桑拿治疗(60周)对于改善CHF患者的室性心律失常具有显著作用,对患者随访5年后发现,出院后每周继续接受至少2次治疗的CHF患者心脏事件发生率仅为31.3%,而对照组心脏事件发生率高达68.7%(P<0.01)[16]。干式桑拿治疗可显著改善CHF患者的心功能,减少心脏事件的发生率。

图1 可移动坐姿式干式桑拿装置 注:采用远红外线恒低温疗法,桑拿室的顶部和底部的温度均匀保持在60 ℃

2.2改善血管内皮功能 临床通常使用血流介导的内皮依赖性血管舒张技术无创地评价血管内皮功能[17]。研究发现,干式桑拿治疗使CHF患者的血流介导的内皮依赖性血管舒张功能提高41.7%[从(3.6±2.3)%提高至(5.1±2.8)%,P<0.01)][18]。有研究通过比较反应性充血期间、静息时和舌下含服硝酸甘油后的肱动脉直径发现,经过2周的温热治疗后,治疗组血流介导的内皮依赖性舒张功能提高了29.5%～45.0%,但非内皮依赖性舒张功能无明显改变[19-20]。此外,还有研究发现CHF患者桑拿疗法治疗3周后,循环CD34+细胞的数量增加[21]。干式桑拿治疗可改善血管内皮功能,是降低血压、改善大血管功能和保持心肺健康的有效治疗手段[22-23],对动脉粥样硬化性心血管病具有预防作用。

2.3调节神经体液因子水平 一项纳入149例晚期CHF患者(治疗组76例,对照组73例)的前瞻性多中心随机对照研究结果显示,治疗组在接受2周的温热疗法后,血浆B型脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平明显低于治疗前(P=0.0135),而对照组的BNP水平基本保持不变[11]。此外,有研究发现温热疗法具有降低去甲肾上腺素的功能,对年龄(68.3±13.5)岁的CHF患者行3周的温热治疗后,相比于基线患者血浆去甲肾上腺素降低了25%[从(400±258) pg/ml降至(300±187) pg/ml,P=0.015)][19]。寇光等[13]研究发现,相对于单纯指南治疗,桑拿治疗联合运动训练可显著提高CHF患者血清神经生长因子、胶质细胞源性神经营养因子、脑源性神经营养因子及睫状神经营养因子水平(均P<0.01)。干式桑拿疗法可调节神经体液因子水平,对改善老年CHF患者认知功能障碍或有作用。

2.4改善运动功能、放松身心 一项多中心前瞻性随机对照研究结果显示,2周的干式桑拿治疗后,CHF患者的6分钟步行距离(6-min walk distance, 6MWD)从(291±125)米增加至(336±125)米(P<0.001)[22]。Sobajima等[18]对年龄(69±14)岁的CHF患者进行了3周的干式桑拿治疗后发现,该疗法可使CHF患者6MWD提高约13.3%。有研究同样发现,桑拿疗法可显著提高CHF患者运动耐受性[11]。一项随机对照研究评估了反复桑拿治疗和运动训练对CHF患者的临床症状、心脏功能、日常活动和移动能力的综合影响,结果显示,反复桑拿治疗联合运动训练在有效提高运动能力、改善日常活动能力的同时,也可改善患者的心功能、血管功能和心理健康[24]。此外,Sobajima等[18]使用健康调查简表对晚期CHF患者生活质量进行评估,结果显示,该疗法不仅显著提高CHF患者的生理评分,其心理评分总体也提高了约10分,3周干式桑拿治疗显著改善了患者身体机能、对健康的一般看法、活力和心理健康状况,提示干式桑拿疗法对放松患者身心,改善晚期心力衰竭患者的生活质量具有一定益处。

3 干式桑拿疗法治疗CHF的机制

目前认为干式桑拿疗法可通过改善自主神经功能,降低心脏前后负荷,改善血管内皮功能,减少氧化应激反应,调节神经激素因子,诱导身心放松等多种效应起到改善心力衰竭的作用。

一氧化氮(NO)已被证明具有诱导血管舒张,并抑制血小板聚集、黏附分子表达和平滑肌细胞增殖等作用[25]。动物实验发现,干式桑拿治疗可上调CHF患者动脉(包括主动脉、颈动脉、股动脉和冠状动脉)内皮细胞中一氧化氮合酶的表达[26],从而影响内皮功能,导致全身血管舒张。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)和利钠肽的激活在CHF的病理生理过程中起核心作用[11]。研究发现,干式桑拿疗法可影响RAAS和利钠肽等神经体液因素,增强RAAS调节剂在CHF中的有利作用[27-28]。此外,基础研究发现干式桑拿治疗可降低左心室壁厚度及心肌细胞横向面积,并降低心肌心钠肽和BNP的mRNA表达水平[29]。Brunt等[30]评估了人类受试者在接受8周温热疗法后预防缺氧-再充氧(一种缺血性心血管事件的模型)的细胞应激反应能力,结果发现,反复温热疗法具有增强针对新型应激源的细胞保护作用,主要表现为热休克蛋白表达的增加和循环因子的上调。Fujita等[31]研究发现,经过4周远红外线干式桑拿治疗后,CHF患者体内过氧化氢和BNP的浓度显著下降[过氧化氢:(422±116)U.CARR降至(327±88)U.CARR,P<0.001; BNP:(402±221) pg/ml降至(225±137) pg/ml,P<0.001],而NO代谢物由(71.2±35.4) μmol/L升高至(92.0±40.5) μmol/L(P<0.05),动物实验发现,与未经治疗的仓鼠相比,TO-2心肌病仓鼠4-羟基-2-壬烯醛(氧化应激标志物)在心脏的表达明显降低,而抗氧化酶热休克蛋白27、锰超氧化物歧化酶和热休克蛋白32在心脏的表达显著增加[31]。上述研究结果表明干式桑拿疗法可通过调节神经激素因子、改善血管内皮功能、降低氧化应激水平等改善心功能。目前该疗法的有效性在基础研究方面已经获得证实,但仍需要更多研究来证实其具体机制。

4 小结和展望

随着CHF患病率和病死率的增加,寻找其他可能的策略对患者进行治疗和管理显得尤为重要。干式桑拿疗法疗效较多,可改善心脏和血管功能、影响自主神经活动、调节神经体液因子水平、放松精神和身体。随着病情的加重和治愈难度未知性的增加,CHF患者,尤其是晚期患者身心往往面临着极大的痛苦,干式桑拿治疗给这些患者提供了一种较为舒适和放松的治疗。干式桑拿疗法不仅是一种治疗心力衰竭的创新型疗法[32],而且具有广泛的适应证[33-36],且该疗法并不妨碍其他的心脏特异性治疗,药物疗法联合干式桑拿治疗可为CHF患者带来更大的受益。不同国家和地区可对干式桑拿疗法进行因地制宜的优化和创新,韩国学者Choi等[37]在Tei教授提出的60 ℃干式桑拿疗法基础上,将桑拿温度提高至90 ℃,发现该疗法未导致任何不良事件且显著提高了肥胖人群的生活质量[38]。综上,干式桑拿疗法作为一种成本相对较低且应用范围广、适应性强的治疗方式,未来有望在不同国家和地区得到更广泛的普及和应用。