浮针联合再灌注活动治疗颞下颌关节紊乱病的临床观察

颜嘉丽， 唐晓敏， 黄海城， 简婵， 汪文卉， 黄洁， 易玮， 孙健

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.广东省中医院，广东广州 510006）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是以颞下颌关节区疼痛、关节杂音、下颌运动障碍三大症状为主的疾病[1-2]。颞下颌关节炎病的发病率为28%～88%[3]。颞下颌关节紊乱病与咬合紊乱、精神心理、创伤等因素相关[4-5]，具有易复发，难根治的特点，故在临床治疗主要以疼痛的缓解，关节活动的改善以及恢复下颌关节的正常功能为主要目标，从而提高患者的生活质量[6]。颞下颌关节紊乱病的治疗手段颇多，在西医方面，主要运用药物对症镇痛抗炎治疗，而长期口服药物会产生不良反应及耐药性。亦有应用关节腔内注射、咬合板、手术等方式，而此类方式痛苦较大，花费较多，不易为患者所接受。中医对于该病的治疗主要包括中药、推拿、针灸等方式。其中，针灸对于缓解疼痛、改善关节功能具有显著的作用，且花费较低，痛苦小，易被患者所接受，具有广阔的应用前景[7]。而浮针疗法是一种源于传统针灸，结合了现代解剖学、生物力学等理论的针灸方式，对于痛症的治疗效果显著。再灌注活动是浮针操作过程中的辅助手法，是浮针操作的黄金搭档，二者联合可以提高疗效[8]。本研究采用浮针联合再灌注活动治疗颞下颌关节紊乱病，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021 年1 月至2022 年1 月广东省中医院针灸门诊收治的70 例明确诊断为颞下颌关节紊乱病的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各35 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

参照《颞下颌关节紊乱病的RDC/TMD 标准化诊断》[9]中的相关诊断标准拟定。（1）颞下颌关节功能障碍：①张口闭口关节卡顿感，关节绞锁感；②开口程度的异常；③开口形态的异常；（2）颌面部疼痛；（3）关节运动产生杂音和弹响；（4）经影像学检查，无关节解剖位置骨质损坏或其他周围组织的器质性病变。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在18 ～65 岁之间；③病程≤1年；④治疗前1周未因本病接受过其他针刺、艾灸、推拿等治疗；⑤意识清晰，精神状态正常，能够理解并完成各项评分表，能够全程配合治疗；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①全身免疫系统及代谢系统异常的患者；②患有严重心脑血管疾病的患者；③患有严重贫血、血友病及严重凝血功能障碍的患者；④患有其他影响颞下颌关节功能的严重口腔类疾病，如肿瘤等疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥严重抑郁、焦虑状态的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规处理

2组患者均给予健康宣教。在治疗过程中接受正确的颞下颌关节活动指导，纠正不良习惯，如经常食用过大或过硬的食物或者单侧咀嚼等。

1.6.2 对照组

给予常规针刺治疗。穴位选取参照文献方法[10-12]：患侧下关、颊车、翳风、听宫穴，健侧合谷穴。穴位定位参照国家标准《腧穴名称与定位》[13]。具体操作方法如下：患者取仰卧位或坐位，常规消毒穴位局部皮肤，采用环球牌一次性无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司生产，规格：0.25 mm×25 mm），直刺0.5 ～0.8寸，快速进针得气后行泻法，得气后留针30 min。每周治疗3 次，治疗3次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.3 观察组

给予浮针联合再灌注活动治疗。具体操作方法如下：（1）患者取舒适坐位或仰卧位。（2）采用南京派福医学科技有限公司生产的中号一次性使用浮针。（3）医者触诊相关嫌疑肌：斜角肌、胸锁乳突肌、咬肌、颞肌、二腹肌，必要时检查胸大肌、胸小肌，通过诊察相关嫌疑肌以精准确定患肌。（4）确定患肌后，在患肌周围取进针点，局部常规消毒后，借助浮针进针器辅助进针，注意针尖指向患肌，针身与皮肤呈10°～25°进针。进针至皮下疏松结缔组织层后，撤去进针器，将浮针水平卧倒沿皮下向患肌方向运针。整个运针过程中医者手下感觉应是空、松、软、滑、易进，缓慢运至针身全没入皮下后将针芯旋退入软管内并固定于芯座上的卡槽内，保证针尖已不再外露后持针扫散；同时，联合再灌注活动（各患肌相应的再灌注活动详见表1）。每次再灌注活动持续8 ～10 s，可间歇休息后重复3次，治疗时间约30 min。（5）治疗结束后抽出针芯，用胶布贴将管座固定在位，以固定留于皮下的软套管，留置软管4 ～6 h后嘱患者自行拔除或至医疗机构拔除。每周治疗3 次，3次为1个疗程，共治疗2个疗程。

表1 患肌的相应再灌注活动Table 1 Corresponding reperfusion approach of the pathological tight muscle

1.7 观察指标

2组患者均在治疗前、后由同一名医生完成相关指标的评估。

1.7.1 疼痛程度评估

分别于治疗前后采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分对2 组患者的疼痛程度进行评定。使用一条长约10 cm的标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分和“10”分，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。数值越大，表示疼痛程度越强烈。

1.7.2 最大主动开口度（MMO）

患者取坐位，主动张口至最大限度，测量上下中切牙之间的垂直距离，可得出患者最大主动张口度，测量2次，取其平均值。

1.7.3 颞下颌关节紊乱指数

采用Fricton 指数评定方法进行评估，主要包括下颌运动分（MM），关节杂音分（JN），关节压诊分（JP），肌肉压诊（MP），发现具有阳性特征，即在相应的项目后面打“√”。其中，以肌肉压痛指数（PI）、功能障碍指数（DI）、颞下颌关节紊乱指数（CMI）为主要评价指标[14]。

1.8 疗效判定标准

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[15]，治疗效果评级分为4 个等级：治愈、显效、好转、无效。以疼痛程度与关节活动功能状态为主要评判标准。（1）治愈：临床症状消失，颞下颌关节区无疼痛，VAS 评分＜1 分，无弹响，关节活动正常，3.5 cm＜最大开口活动度＜4 cm；（2）显效：临床症状基本消失，颞下颌关节区轻度疼痛，偶有弹响，关节运动基本正常，1 分＜VAS 评分＜2 分，3 cm＜最大开口活动度＜3.5 cm；（3）好转：临床症状好转，颞下颌关节区疼痛、弹响有所好转，3 分＜VAS 评分＜4 分，关节运动稍有恢复，1 cm＜最大开口活动度＜3 cm；（4）无效：临床症状均无好转。总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组35例患者中，男21例，女14例；年龄18 ～55 岁，平均（31.7 ± 10.2）岁；病程3 ～30 d，平均（14.37 ± 7.10）d。对照组35 例患者中，男17 例，女18 例；年龄19 ～55 岁，平均（30.20 ±9.70）岁；病程2 ～32 d，平均（12.03±7.90）d。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表2 结果显示：观察组总有效率为97.14%（34/35），对照组为80.00%（28/35）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组颞下颌关节紊乱病患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with temporomandibular disorders [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后VAS评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VAS 评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后VAS评分比较Table 3 Comparison of Visual Analogue Scale（VAS）scores between two groups of patients with temporomandibular disorders before and after treatment（±s，分）

表3 2组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后VAS评分比较Table 3 Comparison of Visual Analogue Scale（VAS）scores between two groups of patients with temporomandibular disorders before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.4 2组患者治疗前后Fricton指数评分比较

表4 结果显示：治疗前，2 组患者Fricton 指数评分包括PI、DI、CMI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的PI、DI、CMI评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PI、DI、CMI评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后Fricton指数评分比较Table 4 Comparison of Fricton index between two groups of patients with temporomandibular disorders before and after treatment（±s，分）

表4 2组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后Fricton指数评分比较Table 4 Comparison of Fricton index between two groups of patients with temporomandibular disorders before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.5 2组患者治疗前后MMO比较

表5 结果显示：治疗前，2 组患者MMO 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的MMO 明显改善（P＜0.01），且观察组在改善MMO 方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后MMO比较Table 5 Comparison of maximal mouth opening（MMO）between two groups of patients with temporomandibular disorders before and after treatment （±s，cm）

表5 2组颞下颌关节紊乱病患者治疗前后MMO比较Table 5 Comparison of maximal mouth opening（MMO）between two groups of patients with temporomandibular disorders before and after treatment （±s，cm）

注：①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.6 2组患者的不良反应情况比较

2组患者在治疗过程中均未出现严重的不良反应情况。观察组出现皮下瘀血3 例，未予特殊处理，瘀血自行消退。对照组出现皮下瘀血4例，未予特殊处理，瘀血自行消退。观察组的不良反应发生率为8.57%（3/35），对照组为11.43%（4/35）。2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

颞下颌关节紊乱病属于中医学中的“颌痛”“痹病”“牙关脱臼”“口噤不开”的范畴。本病的主要病因病机为风寒湿邪三气杂至，侵袭经络，致使经络不畅，气血不能濡养经筋、肌肉、关节，进而产生疼痛、关节活动不利等症状[16-18]。治疗上以祛风散寒、通络止痛为法。内经十二刺法中的浮刺可治疗寒性肌肉疼痛，如《灵枢·官针》曰：“九曰浮刺，浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”浮针作用于皮下组织相当于浮刺，且皮下组织亦属于十二皮部范畴，通过刺激相应皮部，以舒筋活络，行气活血而濡养肌肉，故而能够迅速获效。

颞下颌关节需要多组肌肉协作参与，关节的活动与周围组织协调配合方能保持良好的平衡结构。颞下颌关节区肌肉以肌肉链的方式与头部、颈部、肩部的肌肉相互联系[19]，所以，浮针疗法中考虑颞下颌关节紊乱病的相关嫌疑肌中要考虑除了颌面部的肌肉，如咀嚼肌、咬肌外，还要排查头颈部的肌肉，如颞肌、胸锁乳突肌、斜角肌等。一旦相关肌肉群的协调性被打破，则必然会引起颞下颌关节活动的紊乱。当肌肉持续受累，则在受累肌上出现某些局限点较其他区域敏感，在外界较轻的压力下，可激发出疼痛，该部位即为筋膜触发点（myofascial trigger point，MTrP），此处穿行于肌肉内的血管容易受到挤压而造成肌肉局部供血不足而产生“能量危机”导致疼痛等不适的产生。浮针疗法认为，MTrP 引起的患肌是临床慢性病痛的主要原因，所以，在确定了可能引起颞下颌关节紊乱病的相关嫌疑肌后，查找患肌或者找出患肌中紧张部位的边界是浮针疗法的一个核心环节。浮针进至皮下疏松组织，进行扫散运动时，通过牵拉和挤压疏松结缔组织的方式，改变液晶状态的疏松结缔组织的空间构型，释放出生物电到达病变组织，产生反压电效应，从而改变细胞的离子通道，调动人体内在的抗病机制，并迅速缓解患肌，解除病痛[8]。再灌注活动就是通过活动将邻近患肌的丰富血液重新灌注到缺血的局部组织。浮针疗法联合再灌注活动便如虎添翼，浮针扫散能够使紧张的肌肉松弛，相当于河道清淤，而再灌注活动能够让血液快速进入缺血部位，相当于截流冲刷，二者联合就能够极大地提高临床疗效[8]。

本研究主要以VAS 评分、MMO 以及Fricton 指数评价治疗效果。本研究结果显示，观察组总有效率为97.14%（34/35），对照组为80.00%（28/35）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的VAS 评分、MMO 均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS 评分、MMO 方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的Fricton 指数评分包括PI、DI、CMI 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善PI、DI、CMI评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在治疗过程中，2组患者虽然均出现了皮下瘀血的情况，但总体发生率低，均未影响后续治疗，提示2组的安全性均佳。2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，浮针联合再灌注活动治疗颞下颌关节紊乱病可以明显减轻患者的疼痛症状，改善患者的张口限制，提高关节活动，具有操作简便，疗效显著，安全性高，痛苦小的特点，易被广大患者所接受。但本研究依然存在一定的局限性，包括：①研究样本量少，未能收集到多中心，大样本的临床证据；②疗效的评估标准为主观指标，患者评定时容易受到外界及自身情绪的影响，可能使判定结果出现偏倚；③本研究未随访远期疗效，故远期疗效尚不确定。以上尚有待今后的临床研究进一步改进。