被反流物打败的食管

◎ 钟文其 南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科

有时大家会有上腹部或胸骨后烧灼感，也就医生常说的烧心，或者有“酸水”向上反的症状，甚至会有咽部的烧灼感、咳嗽等症状，严重影响日常的生活工作。有些人尤其是在夜里躺下的时候症状非常明显，导致夜不能寐，造成第二天上班时满满的困意，这些症状很可能是胃食管反流病的表现。

〇 胃酸烧心，烧的其实不是心

很多人都有过这样的体验：饱餐一顿之后，正准备美美地消化一番，心里却像点燃了一把火，非常难受。其实这里的烧心和心脏没有关系，它只是一种常见的消化道疾病的症状，指的是食管的灼热。

为了消化食物，人体的胃会产生胃酸和胃蛋白酶，储存在胆囊的胆汁会释放到十二指肠。我们都说水往低处流，正常情况下这些胃酸、胃蛋白酶、胆汁都是随着胃肠道的蠕动向着下游的小肠、结肠流去。在异常的情况下，它们会向着反方向流动，跑到与胃相连的食管上，甚至继续反流至咽部，跑到气管里。

反流物刺激我们的食管就会导致反酸、烧心、吞咽梗阻感等症状。反流至咽部会导致咽部的烧灼感并引起咽喉炎，有时会有咽部异物感、声音嘶哑等症状。反流至气管时就会出现反复的咳嗽或者哮喘。很多人出现不明原因的咳嗽或者哮喘，说不定就是胃食管反流引起的。

〇 正常情况不会引起反流，这道关卡功不可没

在正常情况下，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物无法从胃反流至食管，这要归功于抗反流屏障，它由食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等组成，可以提供足够的压力抵挡反流物从胃反流至食管。这个屏障的组成说起来复杂，我们首先要知道食管下括约肌这个结构。食管下括约肌有时会一过性的松弛，是引起反流最常见的原因。

妊娠、肥胖、腹水等引起的腹内压增高及长期胃内压增高会引起抗反流屏障结构受损，引起反流，饱食及餐后弯腰引起胃内压力升高也会引起反流，一些食物（如高脂肪、巧克力、咖啡、酒精）和药物（如钙通道阻滞剂的降压药、地西泮）会引起食管下括约肌压力的下降而引起反流。另外，导致抗反流屏障出现问题的常见情况还包括接受贲门切除手术、有食管裂孔疝。

〇 面对反流物，食管先一步投降

在胃里，胃黏膜的上皮细胞可以分泌黏液和碳酸氢根离子，在黏膜的表面形成一层屏障，能中和强悍的胃酸，阻隔胃酸和消化酶，以保护胃不被侵蚀。

发生反流后，食管本身也存在一些机制抵御反流。食管本身的蠕动，会将大部分反流物重新送回胃内，剩下的通过唾液进行中和。如果这种食管腔廓清机制无法清除反流物，则需要食管黏膜屏障抵御反流物的侵袭。

食管黏膜屏障包括3 个部分：①前上皮屏障，主要包括食管黏膜表面黏液层-不动水层-表面碳酸氢根离子复合物和黏膜表面活性物质；②上皮屏障，主要由食管上皮细胞的细胞膜和细胞间紧密连接所组成；③后上皮屏障，主要由血液和体液缓冲系统所构成。胃黏膜上皮可以分泌足够的黏液和碳酸氢根离子，形成凝胶层，以中和胃酸、抵御胃蛋白酶的侵蚀。与胃黏膜屏障相比，食管黏膜上皮缺乏分泌碳酸氢根离子的能力，通过细胞间隙弥散至黏膜表面的碳酸氢根离子量也较少，故黏液层-不动水层中的碳酸氢根离子浓度较低，中和胃酸的能力较弱，表面的黏液层的质和量也不如胃黏膜。

因此，食管不具备如胃黏膜一般抵御胃酸和胃蛋白酶的能力。日常生活中的饮酒、吸烟、进食刺激食物都会破坏食管上皮前屏障，使得反流物可以乘虚而入，这里我们又多了一个劝人戒酒戒烟的理由了。

反流物对食管发生刺激后便会产生症状，这个时候70%的人做胃镜是看不到食管黏膜损伤的，我们称之为非糜烂性反流病。如果反流物对食管黏膜造成了损伤，胃镜下可以发现食管黏膜的破损糜烂，这个时候我们就称之为反流性食管炎。

〇 对于胃食管反流，我们该如何面对呢

一半以上有胃食管反流病的患者为慢性病程。对于症状较轻或者偶尔发病的情况，可以根据需要调整生活方式和饮食或进行低强度的按需治疗。这种生活方式和饮食的干预要贯彻始终，不能三天打鱼，两天晒网。这些方式包括：减肥，减少腹部的脂肪；戒烟戒酒；避免夜间进食，避免饱餐，进食后避免运动，避免进食如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、番茄、高脂食物等可能促进反流的食物，进餐时要细嚼慢咽；对于夜间反流明显的患者，我们要尽量抬高床头。

如果发作频繁，生活方式、饮食干预控制不佳时，则需要进行药物干预。中重度症状和（或）有并发症的胃食管反流患者通常须长期治疗，常见的药物包括抑酸剂、抗酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂等。因为不同个体差异较大，使用药物的种类、剂量、疗程也会不同，故在医生指导下遵医嘱用药非常重要。对于少部分药物控制不佳、严重影响生活质量的患者，可能需要外科治疗的干预。值得一提的是，胃食管反流病患者中，不少人会伴有焦虑抑郁，可增加症状的感受性，从而导致药物治疗效果不佳，所以心理上的干预和疏导也很重要。