尽早把握脑卒中的康复黄金期

◎ 郭清娟 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院康复医学科 主治医师

“医生，我先生脑梗死！今天刚刚第3 天，整个人都是软的，脸也歪了，话也讲不清楚，都不会吃饭了，喝一口水还会被呛，这该怎么办呀？他还年轻，不能就瘫床上了呀！”住院部来了一位48 岁的男性患者，躺在床上，没有任何肢体动作，家属描述着他的发病情况及康复要求。“您康复意识非常强啊，确实，要避免您先生以后瘫痪在床，我们现在就该及早地介入康复。”随着人们对疾病认识的深入，早期康复理念也在深入人心，但脑卒中早期该如何康复，可能很多人都不清楚。

▎什么是脑卒中

脑卒中（cerebral stroke）又称“中风”“脑血管意外”（cerebralvascular accident，CVA），是一种急性脑血管疾病，是脑部血管突然破裂或脑血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中总数的60%—70%；出血性卒中的死亡率较高。研究显示，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点，已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人致残的首要原因。

▎脑卒中康复须抓住“黄金期”

目前，国人对脑卒中早期康复治疗还未普遍重视，尤其对患者的心理、行为、智能和言语障碍，失用、失认及认知功能障碍等。临床研究显示：及时、科学、足疗程的康复治疗在治疗疾病、功能恢复上，发挥着弥足轻重的作用，尤其是在疾病早期的“黄金期”。

脑卒中早期一般指卒中后2 周以内，也称为急性期。脑细胞、脑神经损伤的早期，周边缺血部位的脑细胞及脑组织越早得到拯救修复，那么这部分脑神经获得拯救与重塑的机会也越大，也就意味着越早康复早期患者残疾的可能性越小。

急性脑卒中患者病情稳定后应尽早进行康复介入。脑卒中轻中度患者，发病24 小时后可进行床边康复、早期离床期的康复训练。康复治疗宜在早期开始，以脑卒中后3 个月为康复治疗黄金期。

脑卒中经过正规系统的康复治疗，60%患者日常生活能够自理，此外，30%的患者第1年能回归工作。

▎脑卒中早期康复该如何开展

及时、规范的康复训练和治疗，可以有效降低病死率和致残率，因此对脑卒中患者的治疗，在常规药物治疗的基础上，应早期辅以康复治疗，只要充分掌握脑卒中早期康复的条件，并对危险因素进行严密监护，便能改进患者的预后，提高生活质量，缩短住院时间和减少患者花费。

脑卒中患者的物理治疗训练，主要有以下几种：

1.良肢位摆放早期抗痉挛的体位能够有效防止患侧上肢屈曲、下肢伸直的异常的痉挛模式，预防肩关节半脱位，早期诱发分离运动。仰卧位时，偏瘫侧肩部，上肢放于枕头，肘、腕、指关节尽量伸直，偏瘫侧臀部垫于枕头上。患侧卧位时，背后和头部放一枕头固定，偏瘫侧肩关节向前平伸内旋，偏瘫侧上肢和躯干呈90 度角，肘关节尽量伸直，手掌向上，偏瘫侧下肢膝关节略屈曲，健侧上肢放在身上或枕头上。健侧卧位时，躯干略前倾，偏瘫侧肩关节向前平伸，偏瘫侧上肢放在枕头上，和躯干呈100 度角，偏瘫侧下肢膝关节、臀部略为弯曲，健侧下肢膝关节、臀部伸直。患侧卧位增加了对患侧的感觉输入，避免诱发或加重痉挛，因此尽量让患者采取患侧卧位，其次是采取健侧卧位，少采取平卧位。

2.运动疗法指导患者早期床上训练，健侧肢体带动患侧肢体做辅助主动运动。上肢训练要求仰卧位时采用Bobath 握手法，肘关节伸直，健侧上肢带动患侧上肢进行肩关节前屈上举、内收外展等肩关节活动练习，以维持肩关节活动度，防止关节挛缩，预防肩关节半脱位。同时进行呼吸控制训练，提高心肺功能。下肢的康复我们主要进行髋及膝关节稳定性训练，踝泵训练，提高肌肉泵作用，预防下肢血栓形成，避免压疮，避免肌肉萎缩。主要动作为仰卧位时试用力使臀部抬离床面，并尝试将下肢的肌肉主动收缩控制，双足屈伸。随着患肢功能的进步，逐步由被动过渡到辅助主动运动，再过渡到主动运动，逐步增加难度和强度。注意在进行任何运动训练时都应在血压心率等基础情况稳定的情况下进行，避免因康复心切而加大运动强度的情况发生。

3.物理因子治疗俗称“理疗”，这一治疗深受患者喜爱，患者在较舒服的体验中可以达到治疗效果。物理因子主要是低频、中频促进肢体感觉输入，电子生物反馈刺激肌肉收缩，气压促进肢体血液循环等。物理因子治疗与运动疗法相辅相成，能够预防并发症的发生。

4.专项康复认知、言语、吞咽等其他问题都可通过相应方向的康复进行，如吞咽康复、言语康复、认知作业训练等。

（1）吞咽康复脑卒中病后表现吞咽障碍，须严格控制不予喂食，而应用静脉补液补充营养，后如果吞咽功能仍未恢复，则须鼻饲饮食，待病情相对稳定后进行吞咽功能的康复训练。首先进行间接训练，包括颈部活动训练、口腔周围和舌肌运动训练、鼓腮及面部按摩，并进行呼吸训练和咳嗽训练。有一定成效后再进行直接吞咽训练，是在口咽腔清洁的情况下带管练习空咽动作，也可用冰块刺激口腔、舌根及咽部以提高吞咽肌的反射功能。

吞咽训练早期选择有适当黏性、不易松散的糊状有味食物，避免米粒分散的食物，吞咽功能好转后转为流质饮食，如饮水仍不呛咳则可拔去胃管逐渐转为正常饮食。在吞咽功能训练中始终注意口咽腔清洁，每次进餐前后均进行口咽清洁护理，如有呼吸道感染现象，则暂停做吞咽功能训练。

（2）言语康复主要包括Schuell 刺激训练法（利用听觉刺激等多途径的语言刺激），认知、记忆、思维刺激法，口形发音训练和唇舌功能训练，手势交流训练，阅读、书写训练，构音障碍的康复训练。

（3）认知作业训练可与运动功能、语言功能训练同时结合起来进行。给患者看实物，讲述图片内容，或阅读、看电视后与患者交谈，帮助其加深理解并回忆主要内容，促进其认知和记忆的康复。

5.心理支持治疗卒中后的心理障碍主要表现为情绪障碍、焦虑和抑郁。情感改变表现为易激动、强哭、强笑等。脑卒中后抑郁较为多见，表现为淡漠、言语减少、声音低微、对周围事物不感兴趣、食欲及性欲减退，除了药物治疗，心理治疗包括对患者讲清疾病的性质，功能恢复的过程以及康复训练中该如何配合医师尽快恢复神经功能，鼓励患者积极主动地配合康复治疗。

心理支持治疗还可以通过患者既往喜爱听的音乐旋律为基础，挑选相应频率的音乐对不同心理状态的患者进行心理调衡。患者在熟悉与舒缓的情境中更易产生共鸣，缓解心理压力。

6.中医药与针灸治疗传统的中国医学在脑卒中早期康复中起着举足轻重的作用，通过辨证施治，循经取穴，从另外的角度展开，与现代康复相辅相成、相得益彰。

▎脑卒中早期康复应注意什么

早期康复的疗效越来越显著，很多患者及家属都迫切开展早期康复。但在脑卒中急性期病情存在一定进展的可能性，因此，此期康复一定追求“稳”字，尽量避免患者头部过早或过度活动，对脑内病灶造成二次损伤。同时，康复应在医生充分评估的前提下进行，并且一定注意控制治疗强度，循序渐进，观察患者的治疗反应，根据病情变化及时调整治疗方案。患者及家属在参与康复的过程中也应秉承上述原则，做到“不过度，不盲目，主动参与，持之以恒，积极乐观，量力而行”。

康复治疗是一个漫长的过程，在不同时期采用一切有效的措施均可改善受损的功能障碍，有效预防并发症，降低复发率、致残率及死亡率。发生脑卒中后，应尽早且积极规范地开展康复治疗，可极大地避免患者各种后遗症的发生，同时康复过程中应兼顾康复的注意事项，提高康复疗效，为患者争取早日回归家庭、回归社会的机会。