心房“电路”紊乱，小心惹来脑卒中

◎ 黄 凯 上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心

如果把心脏比作一个房子，心脏壁就像是房子里的电路，“电路”出现问题统称为心律失常。房颤是整个心律失常里最常见的心房电路紊乱现象，正常的心跳是60—100 次/分钟，当心跳出现过快、过慢或不规则时就有可能是房颤。老年人、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、心肌梗死、房颤家族史的人群，是房颤的高危人群。

房颤是21 世纪心血管疾病里的两大顽症、难症之一。1/5 的脑梗死是由房颤造成的。1/3 的房颤患者会发生脑卒中，房颤患者脑卒中发生率比正常人高5—7 倍。长期房颤还可引起心力衰竭，极大增加致残及死亡风险。

约有1/3 的患者房颤发作时无明显症状，有些人耐受力强，房颤发作时没有不适的感觉，尤其在心率不快时或房颤持续的时间较长时。正因如此，房颤会被很多患者忽视，而错过最佳治疗时机。许多患者初次发现是由于心力衰竭或者脑卒中，所以房颤又被称为“隐形的杀手”。对于有不适症状，来不及做心电图的患者，可以数数自己的手腕脉搏数以此确定是否规律。

●房颤和中风怎么会扯上关系呢

房颤最大的危害是形成血栓，导致脑卒中，也就是老百姓常说的中风、脑梗死。那么房颤患者为什么容易产生血栓和导致脑卒中呢？这就要隆重介绍心脏的“耳朵”了。

我们的心脏有左右两个“耳朵”——左心耳和右心耳。心耳是从左右心房伸出的囊袋样结构，是心房的一部分，因形似耳朵而得名。心耳在心脏生理功能中有两种：一种是物理功能，可缓冲心房压力，心耳的收缩功能又能将心室容量维持在最佳状态，从而使心脏的泵血功能处于最佳状态；另一种是内分泌功能，当心房压力过高时，心耳可以分泌有助于扩张血管和利尿的激素。对于正常人来说，心耳的存在对人体有益，但在发生房颤时，心耳就成了大麻烦，尤其是左心耳。

在正常的窦性心律下，左心耳具备正常收缩功能，很少会形成血栓。但当房颤发作时，异常电信号导致心房不规律颤动，使左心房失去有效的舒缩功能，久而久之，左心房就会变大，左心房的血流会变得缓慢而瘀滞，就像河流的沙子容易沉积在回水湾一样，缓慢而瘀滞的血流非常容易进入左心耳形成血栓。一旦血栓形成，被血流冲刷脱落，血栓就会随着大血管流到全身，堵塞外周的动脉，就会造成相应的器官缺血坏死。如果堵塞了脑血管就会发生中风。

现代研究表明，房颤患者发生脑卒中的风险是非房颤患者的5 倍，每4—5 例脑卒中有1 位是由房颤引起的，57%的瓣膜性房颤和90%以上的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳。

正因如此，目前存在一种预防脑卒中的新技术——左心耳封堵术。通过微创导管介入技术封堵左心耳开口，从源头上把房颤血栓形成的主要部位堵住了，从而达到预防房颤导致脑卒中发生的目的。

●什么时候发现被“隐形杀手”盯上了呢

房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内瘀滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、原发性高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、左心房扩大等。

当出现以下症状时，须警惕被房颤这个“隐形杀手”盯上了：

1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感劳累；

2.眩晕头晕眼花甚至昏倒；

3.胸部不适心前区疼痛、压迫感或者不舒服；

4.气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难，有些患者可能没有任何症状。

根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查；对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。

●“隐形杀手”的治疗原则

按病情严重程度，房颤可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤，主要治疗方式有药物治疗和非药物治疗。对于有反复发作症状的阵发性房颤患者及有心力衰竭的持续性房颤患者来说，药物治疗往往效果不明显，且副作用大、不能根除。因此，导管消融治疗手术是目前治疗房颤并减少血栓栓塞风险的首选方式。

常规治疗房颤这个“隐形杀手”，需要遵循以下原则：

1.恢复窦性心律只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤患者均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。

2.控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤患者，可以应用药物减慢较快的心室率。

3.防止血栓形成和脑卒中患者发生房颤时，如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。对于某些疾病，如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在去除病因之后，房颤可能自行消失。

4.药物治疗目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。

（1）转复窦性心律（正常节律）药物对于新发房颤因其在48 小时内的自行复窦的比例很高（24 小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡胺顿服的方法。房颤已经持续大于48 小时而小于7 天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。

（2）控制心室率（频率控制）的药物控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。常用药物包括：

·β 受体阻滞剂最有效、最常用和常常单独应用的药物。

·钙通道拮抗药如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。

·洋地黄在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制。

·胺碘酮可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。

·抗凝治疗是预防房颤患者血栓形成和栓塞的必要手段，房颤患者如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65 岁；以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作的情况；有充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、冠心病、左心房扩大，超声心动图发现左心房血栓等病史。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。

5.非药物治疗房颤的非药物治疗包括心脏电复律、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（根治房颤）。

（1）心脏电复律是指用两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。心脏电复律适用于紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心力衰竭等），房颤症状严重，患者难以耐受，上次心脏电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。心脏电复律不是根治房颤的方法，患者的房颤往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物来维持窦性心律。

（2）导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，创伤小，患者易于接受。

（3）外科迷宫手术目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤患者，手术效果好，但是创伤大。