基于互联网的肺康复延续干预对稳定期COPD患者生活质量的影响

闫丽 乔秋阁 赵新 李亚伟 赵学刚 游道锋

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种呼吸系统常见疾病,它的主要特征是持续有呼吸道症状、气流受限,其气流受限多为不完全可逆且呈进行性发展趋势[1-3]。这些年,随着空气环境污染和人口老龄化进程的加快等因素,COPD的发病率和病死率居高不下,而且有逐年递增态势[4]。根据慢阻肺全球倡议(GOLD),应当给予肺功能分级Ⅱ级及以上的COPD患者肺康复延续干预治疗[3]。然而,肺康复获益需要较长时间,部分患者出院后由于症状减轻、缺乏医务人员的监督、没有形成对肺康复的正确认识等原因,导致出院后未能坚持完成训练,且新冠肺炎疫情防控期间,COPD患者人际交往骤减,心理压力增大,患者更易出现焦虑、抑郁等心理应激反应[5]。延续性护理是一种院外护理模式[6],它将护理照顾及医疗服务内容由院内转移至家庭中,可以提高慢病患者院外遵医行为的依从性和正确性,方便医护人员及时掌握患者的治疗情况和病情变化[7]。由于在人员安排、时间、空间等方面的制约,传统的延续护理效果并不理想。“互联网+延续护理”借助互联网平台,延续护理可方便、快捷的提供在线教育指导、远程监测与咨询等服务,弥补了传统延续护理的缺点,能够满足慢性病患者自由化、个性化、多层次的护理需求[8]。且疫情防控常态化下采用远程医疗模式开展康复诊疗活动,可规避感染风险,保障医疗安全[9]。钉钉是一款由阿里巴巴集团推出的基于互联网的即时通讯工具,可以直接发送语音、文字信息,上传视频和图片,将钉钉平台应用于出院患者的延续护理,便捷、直观、增强了医患沟通效果。本论文利用钉钉平台的特点优势,开展对稳定期COPD患者的院外肺康复延续护理干预,观察以此形式实施干预后,患者生活质量发生的变化和改善情况。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1～12月河北医科大学第二医院和河北医科大学第一医院呼吸科收治的100例COPD稳定期患者。采用信封法,随机将样本患者分为观察组和对照组。其中观察组样本失访4例(n=46),对照组样本失访2例(n=48)。观察组中,男24例,女22例;年龄50～78岁,平均(67．3±6．2)岁;病程6～19年,平均病程(11．5±4．2)年。对照组中,男25例,女23例;年龄53～81岁,平均(68．2士 6．1)岁;病程7～ 21年,平均病程(12．0±4．8)年。2组患者性别比、年龄、病程等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0,05)。研究符合伦理学标准,且患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)[10]中慢阻肺稳定期诊断标准,性别不限,年龄50～80岁,有良好的理解能力;

1.2.2 排除标准:排除合并支气管哮喘、鼻炎、肝肾功能障碍、其他脏器严重功能障碍患者、孕期或哺乳期女性、精神障碍患者等。

1.3 方法

1.3.1 院内治疗:2组患者在住院期间,均根据COPD肺治疗指南,接受正高级职称专科医师的指导,进行常规的抗感染、化痰、平喘等治疗,护理人员均给予对症护理和健康教育,肺康复专科护士给予腹式呼吸、缩唇呼吸和呼吸康复操等肺康复锻炼指导。

1.3.2 出院后干预

1.3.2.1 对照组:实施当面口头宣教,同时把纸质版宣教资料发放至患者本人及家属:包括吸入剂的使用方法和注意事项、戒烟指导、肺康复训练计划和内容、复诊时间及预约方法、饮食和出院带药指导等,出院后1、3个月进行电话回访2次。

1.3.2.2 观察组:在此电话回访的基础上,再接受钉钉网络平台的互动随访6个月。

1.3.2.2.1 随访前:①组建肺康复延续护理团队,由2名医生、2名肺康复专科护士、4名责任护士及2名护士长组成。②建立名字为“XX科肺康复延续护理”的医患钉钉群。③让患者出院前加入钉钉群,并根据住院资料建立患者个人档案备注信息。④同质化培训:所有肺康复延续护理团队成员,在护士长的安排部署下,进行统一的业务学习和培训,包括COPD的病因、发病机制、治疗护理原则和要点、肺康复技术、肺康复计划制定和实施方案等,要求团队成员必须参加并熟知以上内容。⑤建立互联网平台随访制度:护士长根据团队成员的实际工作时间进行排班,确保每天18∶00～20∶00至少有2名团队成员在线互动交流和答疑,同时负责检查和督导患者肺康复训练打卡情况,并给予指导。护士长作为群管理员,督导群内正常活动,禁止在群内发布与本群无关的一切信息,以免影响患者使用。

1.3.2.2.2 出院后延续护理:①由肺康复专科护士在钉钉群里发布肺康复训练视频,包括:如何进行缩唇呼吸和腹式呼吸,如何进行上下肢肌力锻炼和呼吸康复操动作要领等。②要求患者按照出院康复计划和训练视频完成每日训练并上传打卡。③每日通过钉钉群与患者或家属在线互动交流,指导肺康复过程中出现的问题,根据每个患者不同的个体情况,按照循序渐进、因材施教、持之以恒的原则,动态调整肺康复干预的处方,并实施戒烟管理。④定期推送有关COPD和肺康复的小视频或医学常识文章。⑤每月通过钉钉在线会议进行一次线上肺康复专题知识讲座,并可无限次观看回放,保证人人可参与。⑥每月组织线上有奖知识竞赛一次,奖品设置为免费义诊和肺功能检查,提高患者参与积极性。⑦心理干预:鼓励患者,关注患者的情绪,帮助患者树立积极、长期坚持的正确态度,缓解患者的紧张、焦虑情绪。

1.4 评价指标

1.4.1 肺功能测定:2组患者在出院前及随访6个月结束后均要做肺功能测定。测定内容数值包括第1秒用力呼气量实际值/预计值(FEV1%)和第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC),测定仪器选用美国Medgraphics PlatinumEliteDL型肺功能仪,并按照仪器说明书严格进行检测操作。

1.4.2 生活质量:采用CAT问卷[11]形式来统计和比较2组患者的生活质量状况,对比 CAT 评分结果,通过睡眠、胸闷、咳嗽、咳痰、情绪、精力 6 个主观方面及日常运动影响、运动耐力2项耐力指标对患者症状进行评估。0～10分为轻微病情,主要表现为运动后出现气促,每周会有几天出现咳嗽,经常感到疲劳;11～20分为中度病情,经常性的咳嗽,夜间发生憋醒现象,仅能进行小规模运动;21～30分为重度病情,绝大部分时间都会有明显的呼吸急促现象,夜间睡眠质量也受到肺部症状影响;31～40分非常严重,无法从事任何活动,生活完全无法自理。

1.4.3 6 min步行距离(6MWD)[12,13]:评估患者出院前和干预后运动耐力的变化。

1.4.4 抑郁自评表(SDS)和焦虑自评表(SAS)[14,15]:统计比较患者的焦虑抑郁情绪变化情况,SAS评分等级为轻度焦虑(50～59分),中度焦虑(60～69分),重度焦虑(70～100分);SDS评分等级为轻度抑郁(53～62分),中度抑郁(63～72分),重度抑郁(72～100分)。

2 结果

2.1 2组肺功能比较 干预前,2组样本的FEV1%和FEV1/FVC组间差异无统计学意义(P>0．05);干预180 d后,2组患者FEV1%和FEV1/FVC发生显著变化,均明显高于干预前(P<0．05),且观察组的明显高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组干预后前后肺功能比较

2.2 2组6MWD比较 2组样本患者的6MWD在180 d干预之前,组间差异无统计学意义(P>0.05);2组在干预180 d后6MWD均明显高于干预前(P<0.05),且干预后观察组较对照组明显提高,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 干预前、后2组患者6MWD比较 m,

2.3 2组CAT评分比较 2组CAT评分在干预前,组间差异无统计学意义(P>0.05);2组患者CAT评分在干预6个月后均低于干预前(P<0.05);且干预后观察组比对照组明显提高,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组干预前后CAT评分比较 分,

2.4 2组焦虑抑郁评分比较 2组SAS评分、SDS评分,在干预之前组间差异均无统计学意义(P>0．05);2组患者干预6个月后,SAS和SDS评分均明显低于干预前(P<0.05);并且观察组较对照组明显提高(P<0.01)。见表4。

表4 2组干预前后焦虑、抑郁评分比较 分,

3 讨论

据最近研究统计,我国>40岁的人群中COPD的发病率为13.8%,>60岁人群超过 27.0%,全国总患病人数达到将近1亿人[3,4]。COPD 2020版全球倡议(GOLD)明确,伴随社会老龄化进程的加快和发展中国家抽烟群体的扩大,预计在未来40年COPD的发病率会保持继续上升趋势,到2060年每年死于COPD的人可能超过540万[3]。据相关研究表明,改善COPD稳定期患者健康状态、减轻COPD患者呼吸困难程度和增强运动耐量最有效的治疗策略就是肺康复,其应作为COPD的一线非药物干预方法[16,17],且COPD患者通过康复能达到药物治疗所达到的疗效,具有了A级循证医学依据[18-20]。但是肺康复需要长期的坚持才能体现康复效果,肺康复效果的研究结果在很大程度上受到其康复锻炼周期长短的影响,因此专家推荐至少保持8周的肺康复锻炼周期[21]。还有证据表明,随着时间的延长,已经达到的肺康复训练效果也会逐渐削弱[22],所以笔者认为,肺康复锻炼应尽量的拉长周期,最终让患者本人形成肺康复锻炼习惯,从而达到长期受益。

为保证居家肺康复训练的有效运行,延续护理干预必不可少,它可以使患者家属主动参与到患者本人的康复护理中,协助患者建立有效的社会支持系统,培养患者足够的自信心,使其发自内心的配合康复锻炼[23]。传统的延续护理方式通过出院指导,电话随访等形式对COPD患者的居家康复行为进行干预,因不能直观的了解患者康复锻炼行为的正确性和依从性,也缺乏对患者心理情况的掌握,这样就不能有效的指导和帮助患者。

本研究利用互联网钉钉平台开展院外延续护理,通过每日打卡、在线教育等方式,使患者能够充分了解和掌握COPD的有关知识,提高患者对肺康复操作的认同感和依从性,帮助患者熟练掌握正确的康复技能进行锻炼。同时通过在线语音或视频沟通,以网上面对面的形式减轻患者的紧张焦虑情绪,增强患者参与康复治疗的积极性和主动性。借助线上钉钉平台的在线视频会议功能,可以实现医务人员与多名患者的面对面实时互动,医护人员可以收集第一手资料,对患者实施个性化的指导,患者可以享受居家的专家会诊和指导,同时群内多个患者之间也可以进行经验交流和相互鼓励,尤其解决了疫情防控期间患者不易来院诊治咨询、医务人员无法上门指导等难题,提升了延续护理的效果。

刘和平等[24]研究指出, CAT评分和焦虑抑郁相互影响,呈正相关性;并且焦虑抑郁分级程度与患者病情严重程度亦呈正相关。周钰焱[25]的研究显示,FEV1%、FEV1/FVC与CAT呈负相关。6MWD呈正相关,与本研究结果与以上结果具有一致性,表明应用肺功能、CAT评分、6MWD等方法评估COPD患者的健康状况高度可信。

本研究显示,干预后,观察组患者的肺功能检测结果、CAT评分、6MWD和焦虑抑郁评估量表结果均优于对照组(P<0.05),表明经过互联网平台的持续肺康复干预措施的实施,患者的肺康复锻炼能够长期有效的进行,其改善效果显著,生活质量得到了明显提高。此外,基于互联网钉钉平台的延续护理,使护患沟通更加便捷、直观、有效,互动随访缩短了护患间的距离,提高了患者和家属对医护人员的信任,促进了医患关系的良性发展,提高了患者满意度。

综上所述,基于互联网的延续护理干预能够使稳定期COPD患者的肺功能状况得到一定程度上的改善,还能使患者的焦虑、抑郁情绪得到减轻,总体生活质量得到改善,且使用方式常见易用,非常值得临床借鉴与推广。