静止型与动态演变型De Winter 综合征患者的临床特点比较

王艳琳，刘东升，刘娜，赵秀平，张天昊，李彬

De Wi nter综合征作为一类特殊的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），正逐步得到大家的重视。早期研究者认为该类患者的心电图是持续不变的［1］，但后来越来越多的报道证实其可发生动态变化［2］，尤其以演变为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）图形为主。有研究者将De Winter综合征分为静止型与动态演变型［3］，但由于其临床发病率过低，尚未见对比分析这两种类型De Winter综合征临床特点的研究。为此，本研究旨在对比分析静止型与动态演变型De Winter综合征患者的临床特点，以期寻找二者间的差异，加深临床医生对该类疾病的了解，便于其临床诊疗工作的开展。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018-01-16至2022-01-29就诊于沧州市人民医院的De Winter综合征患者73例为研究对象。纳入标准：（1）以急性胸痛入院；（2）实验室检查存在心肌酶学改变并明确诊断为AMI［4］；（3）冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查显示罪犯血管为左前降支（left anterior descending artery，LAD）或其主要分支并行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention PCI）；（4）符合De Winter综合征的心电图特点：①胸前导联ST段上斜形压低伴T波高尖；②可有部分胸导R波递增不良及QRS波群增宽；③伴或不伴aVR导联ST段抬高。排除标准：（1）非心源性胸痛，包括主动脉夹层、肺栓塞等；（2）伴有严重的肝肾功能不全、感染性疾病、血液病等其他严重疾病；（3）临床资料不全。根据心电图演变情况，将患者分为静止组（心电图维持不变或演变为正常心电图，n=24）和动态演变组（心电图演变为STEMI图形，n=49）。本研究经沧州市人民医院伦理委员会审批通过（K2020-批件-005）。

1.2 资料收集 收集所有患者一般资料（包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、脑梗死史、冠心病家族史、吸烟史、罪犯血管TIMI血流分级、LAD病变支数）、实验室检查指标（总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、肌酐、钾离子）、发病至出现De Winter图形时间及动态演变组患者出现De Winter图形至出现STEMI图形时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静止组与动态演变组一般资料、实验室检查指标、发病至出现De Winter图形时间比较 静止组与动态演变组性别、年龄和有高血压史、糖尿病史、脑梗死史、冠心病家族史、吸烟史者占比及LAD单支病变者占比、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、钾离子、发病至出现De Winter图形时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；静止组罪犯血管TIMI血流分级0级者占比、空腹血糖低于动态演变组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 静止组与动态演变组一般资料、实验室检查指标、发病至出现De Winter图形时间比较Table 1 Comparison of general information，laboratory examination indexes and the time from onset to appearance of De Winter pattern between the two groups

2.2 动态演变组出现De Winter图形至出现STEMI图形时间及亚组分析 动态演变组出现De Winter图形至出现STEMI图形时间为586.0（1 526.5）min。以发病至出现De Winter图形时间的中位数为临界值，将动态演变组进一步分为A亚组（发病至出现De Winter图形时间≤96.0 min，n=25）和B亚组（发病至出现De Winter图形时间＞96.0 min，n=24）。A亚组与B亚组性别、年龄和有高血压史、糖尿病史、脑梗死史、冠心病家族史、吸烟史者占比及罪犯血管TIMI血流分级0级者占比、LAD单支病变者占比、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、肌酐、钾离子、出现De Winter图形至出现STEMI图形时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 A亚组与B亚组一般资料、实验室检查指标、出现De Winter图形至出现STEMI图形时间比较Table 2 Comparison of general information，laboratory examination indexes and the time from appearance of De Winter pattern to appearance of STEMI pattern between subgroup A and subgroup B

3 讨论

目前文献所提及的De Winter综合征的动态演变多指其演变为STEMI或Wellens综合征等［5-6］。另有一部分De Winter综合征患者的心电图在PCI后逐渐恢复，直至演变为正常心电图，只有极少数患者持续维持De Winter图形不变，笔者推测若对持续维持De Winter图形不变的De Winter综合征患者给予持续的心电监测，其心电图最终也可能演变为正常心电图。因此，笔者将心电图维持不变及演变为正常心电图的患者均纳入静止组，演变为STEMI图形的患者纳入动态演变组。目前关于静止型与动态演变型De Winter综合征患者发病率的文献并不多。沈灯等［7］等回顾性分析了13例由De Winter综合征进展为急性前壁STEMI的患者，认为该类患者的心电图为高危心电图表现，需要尽早行PCI，这也是目前医学界公认的观点。时长琴等［8］归纳总结了13例De Winter综合征患者的临床资料，发现9例患者演变为STEMI，占比为69.23%，本研究结果（67.1%，49/73）与之相似。蔡瀚等［9］总结了36例De Winter综合征患者的心电图特点，发现其中动态演变者仅6例，而静态者高达30例，本研究结果与之差异较大，考虑与样本量不同有关。夏思良等［10］报道的3例伴有ST-T改变的De Winter综合征患者均呈现动态演变的特点，此外，还有文献报道了动态演变型De Winter综合征［11-13］。目前尚未见关于单纯静止型De Winter综合征的文献报道。张慧等［14］归纳总结了11例De Winter综合征患者的临床资料，得出了与沈灯等［7］相同的结论，但其发现所有患者无典型的ST段抬高的心电图表现，但未说明其是否出现了动态演变。其他关于静止型De Winter综合征的文献均为个案报道，如郭利萍等［15］报道的2例De Winter综合征患者术后心电图均无R波消失、病理性Q波形成及T波倒置等STEMI动态演变过程；马玲玲等［16］报道的1例De Winter综合征患者亦是如此；吴建利［17］报道的De Winter综合征患者术后心电图存在少许R波递增不良，其他心电图特征无明显动态演变；董潇玲等［18］报道了1例以第一对角支为罪犯血管的De Winter综合征患者，其术后心电图V4及V5导联虽有T波倒置，但很不明显；肖婧雯等［19］报道了1例在血管内超声指导下行药物球囊治疗的De Winter综合征患者，该患者术后V2～V5导联ST段恢复至基线水平且T波正向；谢金妹等［20］报道了1例伴有多支病变的De Winter综合征患者，该患者首先于回旋支植入支架，术后心电图仍维持胸前导联ST段上斜形压低及T波高尖的状态，之后于右冠状动脉植入支架，术后心电图ST段大致回升至基线水平，但T波仍高尖。目前尚未见对以上两种类型De Winter综合征进行对比分析的文献。

本研究结果显示，静止组罪犯血管TIMI血流分级0级者占比低于动态演变组，提示静止型De Winter综合征患者罪犯血管完全闭塞者占比低于动态演变型De Winter综合征患者，推测动态演变型De Winter综合征患者心电图由De Winter图形演变为STEMI图形的过程可能就是罪犯血管由TIMI血流分级1～3级进展为0级的过程，而静止型De Winter综合征患者的罪犯血管未再发生血流中断，故不会演变为STEMI。ZHAO等［21］报道显示，1例AMI患者起初出现典型的STEMI心电图表现，且CAG检查显示LAD完全闭塞，病程中患者冠状动脉血栓自行溶解，此时心电图表现为De Winter图形，本研究结果与之相似。本研究结果还显示，静止组空腹血糖低于动态演变组，分析原因，笔者认为这是AMI引起的应激反应造成的。张建维等［22］研究表明，在行急诊PCI的非糖尿病STEMI患者中，应激性高血糖是普遍存在的，且可以增加患者住院期间不良事件的发生率。还有研究表明，应激性高血糖可以增加AMI患者的住院死亡率［23］。结合以上研究结果，笔者推测，动态演变组患者比静止组患者罪犯血管完全闭塞者占比高，同时发生应激性高血糖者占比也较高，可能相应的不良事件发生率及死亡率也较高，但目前尚未见相关文献证实该结论，可以在后续的研究中加以验证。

本研究结果显示，虽然静止组与动态演变组发病至出现De Winter图形时间比较无统计学差异，但静止组发病至出现De Winter图形时间（123.0 min）长于动态演变组（96.0 min），考虑部分静止组患者因起病过于平缓而无法统计确切的发病时间，推测静止组患者起病更平缓而动态演变组起病更急骤，这与时长琴等［8］研究结果相似。本研究结果还显示，动态演变组出现De Winter图形至出现STEMI图形时间为586.0（1 526.5）min，与时长琴等［8］报道的113 min差异较大，分析原因可能与本研究患者住院期间心电图检查频率较低有关，也可能与时长琴等［8］纳入的患者例数较少有关。总之，需要纳入更多的患者并及时完成各时段的心电图检查以进一步验证该结论。

此外，笔者尝试寻找动态演变组患者自身演变的规律，但本研究结果显示，A亚组与B亚组性别、年龄、高血压史、糖尿病史、脑梗死史、冠心病家族史、吸烟史、罪犯血管TIMI血流分级0级者占比、LAD单支病变者占比、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、肌酐、钾离子、出现De Winter图形至出现STEMI图形时间比较，差异无统计学意义。但这也可能与患者例数过少有关，毕竟目前尚未见相关研究，相信随着患者例数的增加也可能有新的发现。

本研究的局限性主要是患者例数较少及每例患者各时段的心电图检查次数不足，可能使计算出的发病至出现De Winter图形时间及出现De Winter图形至出现STEMI图形时间长于实际的时间，从而造成误差。

综上所述，静止型De Winter综合征患者罪犯血管完全闭塞者占比及空腹血糖均低于动态演变型De Winter综合征患者。

作者贡献：王艳琳负责数据收集及文章撰写；刘东升进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；刘娜、赵秀平、张天昊、李彬负责数据收集、整理、分析。

本文无利益冲突。