基于互动达标理论的出院准备服务在首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果研究

顾志娥，施杨，万小娟，刘必琴，左亚南，胡娅莉

吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，其发生率为57%～73%［1］。研究显示，脑卒中患者吞咽功能恢复的最佳时机是发病后3周内［2］，但部分患者的吞咽障碍可持续数月甚至终身［3］。由于医疗资源有限、平均住院时间的缩短［4］，患者在出院时对身心护理知识掌握不充分，尤其是首发脑卒中患者，其出院后常因对吞咽障碍识别不及时、经口进食或鼻饲饮食不当而引发并发症，导致吞咽功能恢复慢，还因无法经口进食、留置鼻饲管等而产生焦虑/抑郁等心理障碍［5］。研究表明，患者有准备地出院且出院准备度越高则越能顺利地完成医院到家庭的过渡，其出院后应对问题的能力也越强［6］，再入院风险也更低［7］。但目前脑卒中患者的出院准备度低［8］。因而提高脑卒中后吞咽障碍患者的出院准备度对保证其在出院后获得持续性照顾非常重要。互动达标理论是由美国护理学家KING［9］提出的，主要包括个人、人际间和社会3个概念系统，其“以患者为中心”的服务理念强调在健康照护过程中，让患者主动参与自身健康管理，注重护患双方持续的互动沟通，共同达成康复目标。目前，该理论在慢病管理、健康教育、心理护理等领域被广泛应用并取得了满意效果［10］。鉴于此，本研究制定了基于互动达标理论的出院准备服务，并分析其在首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用效果，以期为临床做好患者出院准备服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 样本量的确定：参考既往文献［11］，根据样本量计算公式——n1=n2=〔（Zα/2+Zβ）×σ/δ〕2×2，采取双侧检验，其中Zα/2=1.96、Zβ=1.282、σ=2.68、δ=2.14，得到每组样本量至少为33例；考虑到20%的失访率，本研究将各组的样本量定为40例。采用方便抽样法选取江苏省苏北人民医院2021年9月至2022年2月收治的首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者40例作为对照组，2022年3—8月收治的首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者40例作为干预组。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［12］中缺血性脑卒中的诊断标准；（2）首次因缺血性脑卒中入院；（3）洼田饮水试验分级≥2级；（4）沟通能力正常。排除标准：（1）合并严重的心、肝、肾脏疾病；（2）合并精神类疾病；（3）存在意识障碍、认知障碍。剔除标准：（1）研究期间失访或死亡；（2）中途拒绝干预。本研究获得扬州大学护理学院·公共卫生学院伦理委员会审批通过（YZUHL2021038），患者及其照顾者对本研究知情同意。

1.2 研究方法 根据干预措施的性质，本研究患者和干预实施者对试验分组是知晓的，而评估者对患者的分组不知晓，患者也被告知不透漏给评估者分组信息，评估者经过培训后对两组患者的相关指标进行评分。

1.2.1 对照组干预方法 对照组患者采用常规吞咽障碍管理方案，即患者入院24 h内，护士采用洼田饮水试验评估其吞咽功能，若为2级，则在其床头放置“吞咽障碍，谨防呛咳”的警示标识，并参照吞咽障碍健康宣教折页对其进行经口进食指导；若为3级，则对其进行经口进食指导或鼻饲护理；若为4～5级，则遵医嘱对其进行鼻饲护理。住院期间，护士每周对经口进食的患者进行吞咽功能评估2次，并适时予以饮食指导；对鼻饲患者，根据胃排空情况注食注药，观察其吞咽功能恢复情况，并遵医嘱尽早拔除鼻饲管；同时关注患者心理状态，及时给予心理疏导。出院时，护士对留置鼻饲管患者的照顾者进行技能培训，对经口进食患者再次加强饮食指导。出院后1周内，护士完成电话随访指导。

1.2.2 干预组干预方法 干预组患者在对照组的基础上，采用基于互动达标理论的出院准备服务管理方案，具体如下：（1）组建出院准备服务小组：成员包括神经内科护士长及护理研究生、医生、言语治疗师、营养治疗师、心理咨询师各1名，神经内科护士（工作时间≥10年）2名，其具体职能见表1。（2）进行培训与考核：干预前，对小组成员开展统一培训，内容包括缺血性脑卒中后吞咽障碍相关知识、常见的护理问题、互动达标理论的内容和实施方法、出院准备服务的相关知识、小组成员工作内容及协作机制，直至考核合格。（3）制订基于互动达标理论的出院准备服务管理方案：参考互动达标理论［13］相关文献，依据《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》［14］、《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）第二部分 治疗与康复管理篇》［15］、《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识（2019版）》［16］，考虑吞咽障碍会引发患者消极情绪，还会影响其康复进程［17］，参照《正念干预专家共识》［18］，结合首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的人群特点，经过小组成员讨论，最终形成基于互动达标理论的出院准备服务管理方案。（4）实施基于互动达标理论的出院准备服务管理方案：小组成员依据互动达标理论的“互动评估、医患共同制定达标目标、互动达标措施执行、效果评价”4个环节［9］，制定基于互动达标理论的出院准备服务计划单，见表2。小组成员从患者的个人、人际间及社会3个相互作用的系统进行全面评估，引导患者说出自己出院准备过程中存在的问题及需求；然后根据评估结果，小组成员通过引导性话语鼓励患者共同制定切实可行的目标；以“按照您制定的目标，您主要想通过什么样的方式、需要哪些医务人员帮助您了解什么内容”的提问方法与患者一起讨论达标方案，共同努力以促进目标的达成。每次干预内容完成后，医患双方共同确认相应目标完成情况，如目标达成则结束达标互动，如目标未达成，则重新进行感知判断，共同分析原因，调整计划，再次启动新一轮的达标互动。

表2 基于互动达标理论的出院准备服务计划单Table 2 Discharge preparation service plan based on interactive attainment theory

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集患者的一般资料，包括年龄、性别、文化程度、主要照顾者、家庭月收入、医疗费用支付方式、留置鼻饲管情况和入院时日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）量表评分、洼田饮水试验分级及平均住院时间。

1.3.2 出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）各维度得分及其总分 于出院时采用LIN等［19］汉化的RHDS评价患者出院准备度，该量表由个人状态、适应能力、预期性支持3个维度共12个条目组成，采用0～10分评分法，0分表示完全没有准备好，10分表示完全准备好，各条目得分之和为量表总分，总分120分，得分越高说明患者出院准备度越高。RHDS的Cronbach's α系数为0.89，内容效度为0.88。

1.3.3 吞咽功能恢复效果 分别于出院时、出院后1个月采用改良版洼田饮水试验［20］评定患者吞咽功能，其中出院后1个月时由护理研究生借助微视频进行评定。效果评价标准：患者吞咽障碍完全消失，洼田饮水试验分级1级为显效；患者吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验分级2级为有效；未达到上述2项标准为无效。

1.3.4 吞咽障碍相关并发症发生率 分别统计患者住院期间、出院后1个月内吞咽障碍相关并发症（吸入性肺炎、误吸、窒息）发生情况，其中出院后1个月内的资料由护理研究生通过电话随访获取。

1.3.5 非计划再入院率 统计患者出院后3个月内非计划再入院（因照顾不到位导致病情变化而再次入院）情况。护理研究生每月通过电话随访获取相关资料。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用独立样本Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究结束时，对照组失访3例，干预组失访1例、中途拒绝干预1例，最终对照组纳入37例、干预组纳入38例患者。两组年龄、性别、文化程度、主要照顾者、家庭月收入、医疗费用支付方式、留置鼻饲管者占比和入院时ADL量表评分、洼田饮水试验分级及平均住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组一般资料比较Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组出院时RHDS各维度得分及其总分比较 出院时，干预组个人状态、适应能力、预期性支持维度得分及RHDS总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组出院时RHDS各维度得分及其总分比较（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of each dimension of RHDS and its total score at discharge between the two groups

表4 两组出院时RHDS各维度得分及其总分比较（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of each dimension of RHDS and its total score at discharge between the two groups

注：RHDS=出院准备度量表

组别 例数个人状态维度得分适应能力维度得分预期性支持维度得分RHDS总分对照组 3717.5±2.230.2±2.526.1±2.173.7±4.0干预组 3821.2±3.236.4±2.030.7±2.388.2±4.6 t值5.85911.8738.85814.587 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组出院时、出院后1个月吞咽功能恢复效果比较 出院时、出院后1个月，干预组吞咽功能恢复效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组出院时、出院后1个月吞咽功能恢复效果比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of the effects of swallowing function recovery at discharge and 1 month after discharge between the two groups

2.4 两组住院期间、出院后1个月内吞咽障碍相关并发症发生率比较 住院期间，对照组发生吸入性肺炎4例、误吸6例、窒息1例，吞咽障碍相关并发症总发生率为29.7%（11/37）；干预组发生吸入性肺炎2例、误吸3例，吞咽障碍相关并发症总发生率为13.2%（5/38）。两组吞咽障碍相关并发症发生率比较，差异无统计学一样（χ2=3.068，P=0.080）。出院后1个月内，对照组发生吸入性肺炎6例、误吸7例、窒息2例，吞咽障碍相关并发症总发生率为40.5%（15/37）；干预组发生吸入性肺炎3例、误吸4例，吞咽障碍相关并发症总发生率为18.4%（7/38）。干预组吞咽障碍相关并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.425，P=0.035）。

2.5 两组出院后3个月内非计划再入院率比较 出院后3个月内，干预组非计划再入院率为2.6%（1/38），与对照组的16.2%（6/37）比较，差异无统计学意义（χ2=2.640，P=0.104）。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍不仅影响患者吞咽食物的安全性和有效性，还会增加误吸和相关肺炎的发生风险，延长患者住院时间，增加照护难度和家庭负担［21］。随着我国医疗卫生体系的改革，缩短患者住院时间已经成为深化医疗改革的目标之一［22］。然而较短的住院时间意味着出院时患者未完全康复，需要在家中完成复杂的康复护理。出院回到家中的过渡期对患者及其家属来说是一个非常敏感的时期，而出院准备服务能使患者及其家属安心离开医院。研究表明，患者在出院前准备得越充分，出院后回到家庭和社会时，就越能从疾病中恢复过来，出院后并发症发生率及后期再入院率也越低［23］。互动达标理论的核心是医患之间的沟通与互动，以其为基础的干预方案能形成一种主动参与型的护患模式，有利于提高患者参与疾病管理的积极性，进而提高首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的出院准备度。

3.1 基于互动达标理论的出院准备服务可提升首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的出院准备度 本研究结果显示，出院时，干预组个人状态、适应能力、预期性支持维度得分及RHDS总分高于对照组，与桑丽云等［24］研究结果一致。分析原因可能为：（1）基于互动达标理论的出院准备服务管理方案是基于出院准备服务、吞咽障碍、营养管理及《正念干预专家共识》［18］和患者特点、小组讨论制订而成的，其在基于循证医学的基础上考虑患者的需求，确保了出院准备服务内容的科学、全面性，并与患者需求相契合，能够满足患者的健康需求；（2）干预流程是基于互动达标理论构建而成的，是一个系统的、持续的闭环流程，包括互动评估、医患共同制定达标目标、互动达标措施执行、效果评价方法［25］，该过程更强调医患间的交流沟通，鼓励患者主动参与，并确保各项措施落实［26］；（3）基于互动达标理论的出院准备服务计划单能使患者明确自己需要掌握的出院准备内容，达到信息共享；（4）常规吞咽障碍管理方案以护理人员单向输出为主，对患者的主观性和参与性缺乏重视，护患间未形成良好互动，导致护理效果不理想。由此可见，基于互动达标理论的出院准备服务能有效提高首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者出院指导质量，进而提高其出院准备度。

3.2 基于互动达标理论的出院准备服务可提高首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复效果 本研究结果显示，出院时、出院后1个月，干预组吞咽功能恢复效果优于对照组，与闻瑛等［27］研究结果一致。分析原因可能为：（1）出院准备服务小组针对患者存在的吞咽问题，住院期间会及早给予直接摄食训练、吞咽功能补偿及促进等康复训练；而互动达标理论的应用，又促使患者为达到目标而与医务人员充分互动，积极参与康复训练，从而获得满意的康复效果，且离院前能真正掌握吞咽康复知识和技能，也便于出院后的持续自我训练。相关研究也表明，大多数吞咽障碍是迷走、舌咽神经损伤所致，而此类神经受损后可塑性很强，经早期强化康复训练可被修复，从而改善吞咽功能［28］。（2）首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者因摄食困难或留置鼻饲管心理负担较重，干预组护士指导患者进行简单易行的正念练习，可帮助其掌握心理调适方法，保持良性情绪及提高自信心，从而有利于改善患者的吞咽功能［29］。由此可见，基于互动达标理论的出院准备服务能使首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者获取吞咽康复训练，加强心理建设，从而提高其吞咽功能恢复效果。

3.3 基于达标理论的出院准备服务的安全性较好 本研究结果显示，出院后1个月内，干预组吞咽障碍相关并发症总发生率低于对照组；出院后3个月内，两组非计划再入院率比较，差异无统计学意义；说明基于达标理论的出院准备服务的安全性较好。

综上所述，基于互动达标理论的出院准备服务能有效提高首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的出院准备度、吞咽功能恢复效果，且安全性较好，具有一定的临床应用价值。但本研究尚未对首发缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的心理情况进行深入研究，未来可选用适宜量表评估其心理情况，并分析其影响因素，以给予患者针对性的干预策略。此外，本研究样本量较小，尚需要大样本量的多中心研究进一步证实本研究结论。

作者贡献：顾志娥进行文章的构思与设计；刘必琴、左亚南、胡娅莉进行研究的实施与可行性分析；施杨进行数据收集、整理，统计学处理；顾志娥、施杨、胡娅莉进行结果的分析与解释；顾志娥、施杨撰写论文；顾志娥、万小娟进行论文的修订；胡娅莉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。