帕克斯洛维德在肝病患者是否可以使用？

文·谭友文（江苏大学附属镇江三院 主任医师）

由美国辉瑞公司研制的帕克斯洛维德（Paxlovid），是被美国药物和食品安全局紧急批准应用于治疗新型严重冠状病毒疾病（简称新冠）的药物，也是我国新冠病毒病防治诊疗方案（第九版）重点推荐的药物。Paxlovid是由第二代蛋白酶抑制剂奈玛特韦（nirmatrelvir）和药理增强剂利托那韦（ritonavir）的联合包装组合。奈玛特韦是一种抑制病毒蛋白复制的药物，利托那韦是曾经用于治疗艾滋病毒的药物，是一种强细胞色素抑制剂，低剂量使用利托那韦可延长奈玛特韦的作用时间。

Paxlovid是在新冠检测阳性后，可以在家服用，以帮助高危患者避免病情严重到需要住院治疗或避免死亡，在起病的48小时内服用最有效。在感染前的“窗口期”服药，会降低病毒增长速度，但是真正杀灭病毒的还是你自身的免疫系统。如果烧了两天，再吃效果就有限了。Paxlovid抗病毒药物原理，是在前期通过各种方式，延缓病毒的复制速度，是病毒抑制剂，给你的免疫系统争取时间。Paxlovid不能够杀灭病毒，也不能在你没感染病毒的时候起到预防作用。

在预注册试验中，在症状出现后5天内使用Paxlovid，新冠病毒感染者住院的人数减少了89%，28天病死率显著降低（0对1.6%）。Paxlovid于2021年12月获得紧急使用授权，用于治疗新冠病毒感染者且并发症风险较高的非住院患者（成人和12岁或以上的儿童）。推荐剂量为2片奈玛德韦和一片利托那韦，每日两次，持续5天。不建议长期治疗，也不建议对住院患者或症状或体征超过5天的患者进行治疗。

我国新冠防治诊疗方案推荐适用人群为发病 5 天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17 岁，体重≥40kg）。

Paxlovid总体耐受性良好；轻度不良事件可能包括头痛、肌痛、胃肠道不适、恶心和腹泻。在注册前临床试验中，血清转氨酶升高不常见且轻度 。接受Paxlovid（nirmatrelvir 300mg，利托那韦100mg，每日两次）治疗5天的1000多名患者中，没有临床上明显的肝损伤报告。利托那韦是一种强效的CYP3A抑制剂，而CYP3A是人体内非常重要的药物代谢酶，超过50%的临床用药由CYP3A代谢。因此，服用Paxlovid或大幅增加CYP3A代谢药物在人体血液中的浓度，这可能带来非常严重的药物反应副作用。因为临床经验有限，其安全性尚未完全确定。

根据Paxlovid的说明书，该药禁止与治疗高血压和前列腺增生常用药阿夫唑嗪，抗心绞痛药雷诺嗪，抗心律失常药胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁，抗痛风药秋水仙碱，心血管药依普利酮、伊伐布雷定，常用降脂药洛伐他汀、辛伐他汀，偏头痛药依来曲普坦，以及西地那非等数十种药物共同使用，否则可能产生严重甚至威胁生命的反应。同时，还有部分常用药，如华法林、地高辛、克拉霉素、红霉素等在与Paxlovid共同使用时，需密切监测血液药物浓度或调整剂量。

从这个药物的作用机制看，属于非肝毒性药物，对于具有高危因素的轻中度新冠病人具有降低重症化和降低死亡率的作用。不推荐无症状感染者或者青壮年无高危因素新冠患者使用。对于肝病患者无使用禁忌，但肝病患者应用时应关注肝功能变化。Paxlovid缺乏不良事件和肝损伤的报告，可能是由于其相对较短的治疗时间，Paxlovid是否有严重的不良事件还有待长期观察。