郑彩霞主任治疗水气病临证经验

于盼 郑彩霞

【摘 要】 郑彩霞主任认为水气病是以水肿为主要表现的一类疾病，但又不局限于水肿，临床可表现为咳喘、短气、心悸、水肿、小便不利、皮肤瘙痒等多种症状，其病因多由于外感、痰饮、水湿所致，其根本属于津液代谢失常。宣发气机、通调水道、活血利水，审机权衡平治，是水气病的治疗思路。文章结合郑彩霞主任临床经验并结合相关方剂临床实际应用将《伤寒杂病论》中治水之理论更好的传承应用，以期对临床诊断治疗此类疑难病有所裨益。

【关键词】 伤寒杂病论；水气病；临床经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0096-04

《金匮要略》水气病脉证病治第十四篇第1条：“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”［1］315风水者其在表，兼有外邪，皮水者水在皮下，按之没指；正水、石水者，以水在里，腹满、自喘；黄汗者，表里亦虚，四肢头面肿，复有水气也。此五种水虽岐而一源，皆为人体病理之水患，只是水患的轻重、形态在人体不同部位的表现。风水者伴有外感表证，为证亦当有肿。皮水因水性趋下，所以两足踝肿胀更严重；须知风水有表证，皮水无表证，但病水的部位均在体表，治以汗法解之。正水、石水均属里水。正水为里水偏于上者，心下部位明显，此处有水向上压迫导致咳喘；石水为里水偏于下者，可见腹满胀大，因不影响呼吸，临证可不见喘。黄汗，脉沉，四肢头面肿，也是水气病，“脉得诸沉，当责有水”，仲景法中沉脈主里、也主水，又因虚而脉迟。因有水气上冲，故胸满、胸痛。张仲景将水气病分为五种水，并首次对水气病进行了辨证论治和分型证治，将理论转化为临床实践，创制出许多临床上行之有效的名方。

1 病因病机

郑彩霞主任为安徽省名中医、江淮名医，擅长治疗内伤杂病。郑彩霞主任认为气化失常是水气病产生的核心病机，“气能行水”，治疗水气病的根本在于恢复气化功能。气化的根本则是阳气，对于气化不及者，当以温药振奋阳气为本，祛除水气为标；因外邪而气化不利者，总以恢复气化为主，外感则需解表，气机不利则需疏利气机［2］。临证时汗出和小便通利是气化正常的标志。“腰以上肿当发其汗，腰以下肿当利小便乃愈”是治疗水气病的基本原则。具体表现为以越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤为代表的发汗解表利水法，通过解表发汗达到祛除体表水邪的方法。方中主以辛温麻黄开郁闭之表，配石膏、连翘寒凉之清湿热，如地气上蒸遇冷下降，谓之“云行雨施”［3］；全方汗出而表气通，太阳得开，津液得行，水气自化。气虚表不固，若有水饮之邪则会侵袭肌表，发为水肿，以防己黄芪汤、防己茯苓汤补气实表为益气固表利水法也。“病痰饮者当以温药和之”。气化功能的正常发挥需依赖于阳气的温煦作用，若阳气亏虚，命门火衰，水湿不得以气化，则水饮内停体表；治疗当以附子、干姜温燥之性以温补阳气，恢复气化功能来消除水肿的温阳健脾利水法，代表方如麻黄附子汤。肝失疏泄令脾失健运则运化失常，水肿病久，淤血水停，滞留体内，令水肿缠绵不愈，顽固不消；《金匮要略》中曰“血不利则为水”［4］，治疗以当归芍药散疏肝健脾活血利水为法。少阳为半表半里，司表里出入，主“气之枢纽”［5］，若气机转枢不利，壅滞三焦，气滞水停，发为水肿。通过和解少阳，调畅三焦气机，令水道畅通来消除水肿，代表方剂如柴胡桂枝干姜汤。以上为水气病的简要概括及治法，下文从临床实际应用中做进一步探讨。

2 验案举隅

2.1 发汗解表利水法治疗荨麻疹案 患者张某，女，40 岁，2018年 2月12日初诊。该患者因感冒后四肢及胸腹部皮肤出现连片的淡红色斑、丘疹，剧烈瘙痒，在我市人民医院诊断为荨麻疹，曾服抗组胺药物及外用激素（氯雷他定、依巴斯汀、氢化可的松倍氟米松）症状反复发作， 数月不愈，已半年余。刻下患者可见眼睑浮肿，面黄，畏风、易汗出，口不渴，小便黄，大便干燥3日一行，两颊、四肢及腰背部可见淡红色皮疹，切其脉浮紧，舌苔薄白。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：风疹；证属太阳表证未解，风邪稽留。治以越婢汤和麻黄连翘赤小豆汤疏风解表，清热除湿，宣肺利水，药用：生麻黄10 g，石膏30 g，生姜10 g，甘草10 g，桑白皮15 g，杏仁10 g，赤小豆30 g，连翘10 g，大枣15 g。7剂，水煎服，取汁200 mL，每日2次。服药后则疹消痒止，诸症随愈。

按语：《金匮要略·水气病》第2条：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞。”［1］317浮则为风，意即浮脉为外感风邪的脉应；洪则为气，意即洪脉是津液充盈、邪正交争的脉应，这和太阳病脉浮紧的道理一样。风指风邪，气指精气。本案患者因感冒风气相搏，脉浮紧，即外邪与精气交争，邪要由外入内，精气拒邪入内，要用发汗的机制把风邪排出，故用生麻黄发汗解表，且取其麻黄利水消肿之功效治其眼睑浮肿。风强则为隐疹，即为风强气弱，风胜于气，这也是因为有较强的水湿气，又感风邪，遂发隐疹。因疹发瘙痒难忍，抓挠不止，伤及皮肤而成痂癞，即泄风。《金匮要略·水气病》第23条：“风水、恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”［1］341。患者易汗出是里热蕴蒸于外的缘故，大便干燥是“有热”但“无大热”，究其原因一是汗出热减，二是未至阳明病热实于里而发潮热的程度，所以不同于阳明病的蒸蒸发热。治法上，因有表证且口不渴、津液未大伤，故仍可发汗解表；《伤寒论》第262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”［6］462患者面黄、小便黄，大便干燥，有里热亦当清里，用越婢汤和麻黄连翘赤小豆汤解表清里，清热除湿，宣肺利水。越婢汤健胃逐水作用较强，“病水者胃多虚，胃气衰则身肿”，故佐以生姜、大枣、甘草养胃气，此为治风水良法。本案中患者身黄、小便黄、身痒，因热不外泄，湿热相搏，加以麻黄连翘赤小豆汤解表散邪、清热除湿。方中生麻黄、杏仁宣发水气以解表，用石膏、桑白皮、连翘清里热；患者在表邪、水气因发汗而解的同时，因里热也被清解，所以汗出亦自止而愈。方中药味虽简，但配伍得当，寓意深刻，临证辨证准确用之可收桴鼓之效。

2.2 发汗解表合温阳健脾利水法治疗肺心病合并慢性肾小球肾炎低蛋白血证水肿案 患者王某，男，72 岁。主因“反复胸闷气喘10年加重伴双下肢水肿5天”于 2018年12月6日就诊。患者既往有肺心病、慢性肾小球肾炎病史5年，曾多次住院治疗，5天前因咳喘加重住院治疗，给以强心利尿平喘治疗后患者疗效欠佳，来我院寻求中医治疗。现症中患者低热，体温37.5～37.8 ℃，畏寒，纳差，胃脘痛，四肢发冷，四肢时有震颤，身面俱肿，手背部及双下肢尤甚，按之凹陷不起，小便短少不利，腰部冷痛，咳白色泡沫痰，息短气喘，心下悸，纳差，舌淡，苔白，脉沉细。实验室检查：血常规示红细胞2.9×1012/L，血红蛋白示89 g/L；肝功能示白蛋白23 g/L，肾功能示血肌酐155 μmol/L，尿素氮333 mmol/L；尿常规示蛋白（++++），颗粒管形（++），红细胞15个/μL，白细胞6.5个/μL；心房钠尿肽1223 pg/mL；心脏彩超示肺动脉高压、三尖瓣重度返流；心电图示频发室性早搏三联律。此乃水湿之邪伏于三焦，肺失宣发，脾虚失于健运，上干于肺，水气上冲于心，下雍于肾，气机升降不利引动水湿内发。西医诊断：慢性肺源性心脏病。中医诊断：肺胀（阳虚水泛证）。治疗应当疏风泄热，益气健脾，发汗利水。予以越婢加术汤合防己茯苓汤：生麻黄15 g，石膏40 g，生姜10 g，甘草10 g，大枣15 g，苍术15 g，防石 10g，黄芪30 g，桂枝12 g，茯苓24 g。5剂，水煎服，取汁200 mL，每日2次。2018年12月12日复诊，患者服药后小便量增多、心悸发作明显减少、颜面、四肢水肿亦较前减轻，体温正常。但四肢发冷、胃脘痛、腰部冷痛改善不明显，舌脉如前。此水邪虽减而阳气虚衰，气化不及，当属少阴表证，本脉应当浮，今脉反沉，当责有水。加以附子15 g，细辛6 g，干姜10 g，即麻黄细辛附子汤，以温阳散寒，化气行水。上方服8剂，水去肿消，小便通畅，尿常规、肾功能、心电图正常，血常规：红细胞3.9×1012/L，血红蛋白102 g/L。

按语：本案肺心病合并慢性肾小球肾炎是疑难病证，患者初期咳喘、心下悸、身肿，是因水湿之邪伏于三焦，肺失宣发，脾虚失于健运，上干于肺，水气上冲于心，下雍于肾，气机升降不利引动水湿内发。中医对于肺心病、肾炎合并水肿、咳喘的治疗关键不是病名，而是辨具体方证，如《金匮要略·水气病》第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水……越婢汤加术汤主之。”［1］323第18条：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”［1］321 第24条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，防己茯苓汤主之。”［1］342患者初起咳喘、颜面浮肿，是为标实，双下肢凹陷性肿胀，小便短少不利、息短气喘，心下悸、纳差，舌淡，苔白、脉沉细是以“脾失健运，引动水湿内发”。患者首先是表虚腠理气虚感受外邪，因而为水气之邪所袭，留聚而肿，尤为四肢肿胀严重。四肢不但肿胀，还微微瞤动，这是因为有水气上冲相击才会聂聂动的缘故。治疗上不但要祛水治气冲，还要治宣肺治表实，治以越婢加术汤合防己茯苓汤疏风泄热，益气固表，发汗利水。

越婢加术汤由越婢汤加白术构成，方中白术乃脾家正药，擅于健脾化湿，本方用苍术是因苍术之燥湿健脾能力更强，与麻黄相配伍，能外散内利，祛除一身皮里之水。本方治证，乃脾气亏虚，湿邪外感，风水相搏，发为水肿。以越婢汤解其表咳喘愈，苍术治其脾虚之里，使风邪从皮毛而解，水湿从小便而利，表里双解。清代医家喻昌言：“麻黄甘热，石膏甘寒，合而用之，脾为阴则和以甘热，胃为阳则和以甘寒…凡不和于中土者，悉得用之。”［7］方中麻黄之甘温走太阴经，行气于三阴以祛阴寒之邪；石膏之甘寒走阳明经，行气于三阳以祛风热之邪，以其甘味入脾土，用其寒调和阴阳；脾气不和则胃气不清，而水谷不化其精微，甘者土之本味，故加以甘草和中缓急，姜、枣益胃气、补脾血；防己茯苓汤中防己、茯苓助力祛水利小便，再以桂枝降冲气协力治心动悸，黄芪补益中气且能固表，使水不得留，故治皮水小便不利、心下悸、四肢颤动。患者畏寒、四肢发冷、舌淡、脉沉是为阳虚感受外邪，属少阴表证。《金匮要略·水气病》第10条：“少阴脉紧而沉……沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。”［1］330第26条：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水，虚胀者为气……脉沉者，亦麻黄附子汤。”［1］346少阴病篇301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”［6］525言少阴阳虚，寒邪直中少阴，称之为少阴表证。少阴在表，脉亦浮，今脉反沉，当责有水；此水肿可表现为少阴表证。伤寒大家姚荷生认为“六经皆有营卫”，且营卫循行于十二经脉，故六经皆有表证［8］。患者于冬季感受风寒之邪发病，是因伤寒之邪直犯少阴之经，寒邪中其经脉体表，未伤及里，阳气尚能抗争，故畏寒而有低热，但终不如阳经之反应有力，是脉不能浮而现沉象，此为少阴经脉，阳虚中寒，当属少阴表证［9］，治以解表散寒、温补阳气。本案例中水肿为少阴病，发汗的同时应加附子、干姜以温阳兴衰固其阳气，患者有表证加以细辛、生姜解表散寒、温肺化饮，使阳气回复，寒邪得去，方含四逆之意。

2.3 益气固表、和解少阳合疏肝健脾活血利水法治疗肝硬化腹水合并红斑狼疮案 患者某某，女，38岁，既往有慢性乙肝病史8年，因纳差伴乏力不适一周于2019年10月有20日初诊。刻下证：面黄，低热体温37.6 ℃，头痛、身体沉重，眼睑及面部可见蝶形红斑，眼睑、腹部及下肢浮肿1月余，肢冷，纳差，易汗出恶风、畏寒，气短、口干渴，舌淡苔白，边有齿痕，脉浮数。实验室检查：乙肝表面抗原（+）；血常规示血红蛋白105 g/L；肝功示谷草转氨酶233 U/L，谷丙转氨酶322 U/L，总胆红素55 mol/L，白蛋白25 g/L；肾功能示肌酐176 mmol/L，尿素氮422 μmol/L;尿常规示蛋白（++），红细胞（9～12）个/HP，白细胞（+++）；血沉75 mm/h；抗核抗体（+）；类风湿因子（+）。彩超示少量腹水。患者长期服用环磷酰胺、水飞蓟葡甲胺、泼尼松、雷公藤片治疗，症状控制欠佳。一周前患者因受凉后感冒、头痛，前医给予葛根汤治疗后上述症状加重，并伴有烦躁、干呕、心悸，前来求诊。患者身重、下肢浮肿，是以寒湿下注，水湿内停为饮；汗出恶风、气短、舌淡苔白，边有齿痕，脉浮数是有表证兼有气虚；而又见烦躁、胸协胀满、干呕、心悸是以外邪未解、邪在半表半里；西医诊断：1.红斑狼疮；2.慢性乙型肝炎。中医诊断：臌胀（水湿内停证）。治以和解散寒，补气祛湿解表，选方柴胡桂枝干姜汤合防己黄芪汤加茵陈：柴胡18 g，桂枝12 g，生姜10 g，大枣5枚，黄芩12 g，炙甘草8 g，天花粉15 g，牡蠣20 g，防己12 g，黄芪30 g，苍术12 g，茵陈15 g。10剂，水煎服，取汁200 mL，1日2次。2019年11月3日复诊，上方服之诸症悉减，复查肝肾功能正常，但患者仍有心烦，口干，并伴有胸腹部灼热，手足关节麻痹、疼痛，诉每次月经来时均有腹痛，属肝脾不和，兼有水气所致，上方去茵陈，生姜易为干姜，加以当归芍药散养血利水治疗，药用：柴胡18 g，桂枝12 g，生姜10 g，大枣5枚，黄芩12 g，炙甘草8 g，天花粉15 g，牡蛎20 g，防己12 g，黄芪30 g，当归12 g，白芍18 g，川芎8 g，茯苓24 g，泽泻18 g，苍术12 g，干姜8 g。15剂，水煎服，取汁200 mL，每日2次，患者症状逐渐消除。

按语：肝硬化腹水属中医“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一，红斑狼疮属“红蝴蝶疮”“温毒发斑”“水肿”等范围，此两种疾病临床表现繁多纷乱，虚实错杂，但本虚是主要因素，外邪是致病条件，中医治疗疾病首要是“辨证”而不是“辨病”，抓住扶正与祛邪两端。患者初起感受外邪发病，先服葛根汤解表发汗后症状加重，是因本案中患者有“口干渴”， 《金匮要略》第4条言诸病水者“渴而不利，小便数者，皆不可发汗”［1］321;表明患者津液已伤，忌发汗解表；患者仍有汗出恶风、畏寒、肢冷，表证仍未解，伴有烦躁、身重浮肿、干呕、胸胁胀满、心悸症状，属“寒热错杂、上热下寒”，邪在半表半里，与《伤寒论》第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”［1］281和《金匮要略》第22条“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”［1］340符合，属“少阳半表半里兼水饮内结证”以柴胡桂枝干姜汤和防己黄芪汤治之。方中柴胡和桂枝，以主少阳之表；患者胸胁满、口干渴，加牡蛎、天花粉散结生津；患者虽口渴但表未解，以生姜解表；黄芩配柴胡，除往来之热，诸药寒温不一，加甘草和之。患者恶风、易汗出，脉浮，实为表虚，根本原因是由于正气不足于表；而由于表虚，湿郁体表而不去，故身重浮肿。此种表虚不可发汗，当以益气固表、健中补胃而外实于表，故以黄芪、大枣补表气之虚；患者水肿停水，以防己通十二经，外宣内达，上行下出，为治肿胀主药；苍术、茯苓健脾祛湿；患者黄疸消退，去利湿退黄之茵陈。患者其后诸症未愈，仍有浮肿、心烦、灼热，经行腹痛，是因血虚水盛、水饮化热致虚热，与当归芍药散主治。当归芍药散见于《金匮要略》妇人杂病脉证并治第二十二。“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”［1］475本病案患者有月经不调、痛经，与当归芍药散证相符，用之有效。本案患者病情寒热错杂，先以柴胡桂枝干姜汤和解其少阳半表半里之邪，同时用防己黄芪汤固表利湿消肿；后因患者病情缠绵，久病多虚、多淤，再以当归芍药散清热养阴、活血利水善后。患者虽病情复杂，但辨证得当，用之迎刃而解。

3 小结

水气病属水液代谢异常性疾病，即中医学通常所说的“水湿痰饮”，其致病部位较广泛，多伴有全身症状，病程长，治疗亦较为困难。发汗解表，疏利宣发气机、通调水道和恢复气化功能为水气病总治疗原则，又以麻黄、生姜之辛味药解表药配伍运用最多，取其辛之行气、行血、发散、辛润功效，通过合理配伍达到辛行调畅气机，辛润以保肾，辛散以祛邪等作用，使寻常药物能恰到好处用其所能。

参考文献

［1］胡希恕.《金匮要略》讲座［M］.北京：学苑出版社，2016：281，315，317，321，323，330，340-341，343，346，475.

［2］李春婷，王长松.《伤寒论》水气病初探［J］.南京中医药大学学报，1999（5）：7-9.

［3］崔慕东.伤寒论学用指要［M］.北京：中国中医药出版社，2006：50.

［4］何庆勇. 《金匮要略》“血不利则为水”理论与顽固性心力衰竭的治疗［J］. 中华中医药杂志，2015，30（1）：120-122.

［5］苏云放.少阳、三焦、膜原系统论［J］. 中华中医药杂志，2010，25（4）：512-515.

［6］胡希恕.《伤寒论》讲座［M］.北京：学苑出版社，2016：462，525.

［7］清·吴谦.删补名医方论［M］.北京：学苑出版社，2013.

［8］胡正剛.伤寒六经表证分类学习浅识—参考姚荷生《〈伤寒论〉有关疾病分类学纲目》［J］. 浙江中医药大学学报.2013，37（6）：671-674.

［9］吴斌，刘英锋，黄波.统一表证分类，沟通辨证纲领：方证列举篇［J］.中华中医药杂志.2014，29（8）：2422-2429.

（收稿日期：2022-08-05 编辑：徐 雯）