肺癌放射治疗研究进展与展望

于金明，马蒙蒙，赵红，颜薇薇，陈大卫

（1. 山东第一医科大学附属肿瘤医院放射肿瘤学重点实验室，山东 济南 250117； 2. 延安大学附属医院肿瘤科，陕西 延安 716000）

肺癌是世界范围内发病率第二、死亡率第一的恶性肿瘤，严重危害人类生命健康［1］。放射治疗是肺癌的主要治疗手段之一，从早期肺癌的根治性放疗到晚期肺癌的姑息减症放疗，贯穿肺癌治疗全程。近年来，在多学科综合治疗和个体化精准治疗策略的指导下，肺癌放疗领域进展迅速，免疫治疗蓬勃发展，放疗联合免疫治疗已经成为肺癌的热点治疗模式，如早期非小细胞肺癌的放免联合治疗模式，局部晚期非小细胞肺癌的同步放化疗后免疫巩固治疗模式等。放疗联合免疫治疗在显著改善肺癌患者预后的同时也面临许多挑战，如联合治疗的时机及时序、放疗靶区范围及分割模式调整、筛选治疗优势人群、不同免疫治疗药物联合等问题。本文对肺癌放疗领域近期的重要研究进展进行综述，以期为未来的放疗临床实践提供借鉴，并期待随着一系列创新研究的不断推进，未来放疗技术及治疗模式能取得更大的突破，为千万肺癌患者带来更多生命的曙光。

1 非小细胞肺癌

1.1 不可手术的早期非小细胞肺癌

对于无法手术的早期非小细胞肺癌，立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy， SBRT）是目前的最佳治疗选择。尤其在当今免疫治疗时代背景下，放疗对免疫治疗的增强作用已得到多方面的证实。放疗能够诱导肿瘤细胞发生免疫原性死亡，有效激活环鸟苷酸-腺苷酸合酶（cyclic GMPAMP synthase， cGAS）-干扰素基因刺激因子（stimulator of interferon genes， STING）通路，增强抗肿瘤免疫反应，不仅能使受照射区域的肿瘤消退，其所激活的免疫系统也可作用于远处病灶从而发挥治疗作用［2-4］。山东第一医科大学研究团队首次利用大分割放疗联合免疫治疗在临床水平证实“远隔效应”的存在［5］。那么，在早期非小细胞肺癌中，SBRT联合免疫治疗能否发挥更大作用呢？

2022年美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology， ASTRO）年会中报道了一项评估立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy， SABR）联合度伐利尤单抗（Durvalumab）治疗不可手术的早期非小细胞肺癌患者的安全性和有效性的前瞻性免疫治疗联合放射治疗（I-SABR）Ⅱ期临床研究［6］。结果显示，I-SABR组1年和2年局部控制率分别为100%和93.8%，无进展生存（progression-free survival， PFS）率分别为94.4%和83.3%，总生存（overall survival， OS）率分别为94.4%和88.9%。I-SABR组2例患者（11%）出现3级以上的急性治疗相关毒性，均为肺毒性；5例患者（28%）出现3级以上晚期治疗相关毒性，其中4例出现肺毒性，1例出现心脏毒性。该研究显示出SABR联合Durvalumab治疗在不可手术的早期非小细胞肺癌患者中良好的治疗效果和安全性。

除此之外，多项SBRT联合免疫检查点抑制剂治疗不可手术的早期非小细胞肺癌的Ⅲ期临床研究正在入组：KEYNOTE-867研究旨在探索SBRT联合帕博利珠单抗对比SBRT联合安慰剂治疗不可手术的早期非小细胞肺癌的疗效及安全性；SWOG∕NRG S1914研究旨在探索SBRT联合Atezolizumab对比SBRT单独治疗不可手术的早期非小细胞肺癌的疗效及安全性；山东第一医科大学作为中国区主要研究者牵头开展PACIFIC4研究，探索SBRT联合Durvalumab对比SBRT联合安慰剂治疗Ⅰ∕Ⅱ期不可手术非小细胞肺癌患者的疗效和安全性。这些研究的开展将为不可手术的早期非小细胞肺癌患者接受SBRT联合免疫治疗的疗效、安全性及联合模式等提供新的证据。

1.2 可手术的早期非小细胞肺癌

对于早期非小细胞肺癌患者，外科手术根治性切除是实现肿瘤治愈的重要局部治疗手段。鉴于SBRT的高效且无创的特性，SBRT是否也适用于可手术的早期非小细胞肺癌患者？多年来手术治疗与SBRT治疗间反复博弈，一直存有争论，但始终缺少强有力的证据。因缺乏患者及外科医师的足够支持，SBRT对比手术治疗的Ⅲ期对照研究由于患者入组困难通常难以完成，全球也已关闭多项相关的随机对照临床试验。

STARS研究和ROSEL研究是两项独立的Ⅲ期临床试验，对比手术切除和SABR治疗可手术切除Ⅰ期非小细胞肺癌患者的疗效。两项研究中患者临床分期为T1-T2a期（<4 cm）、无淋巴结和远处转移（NoMo），患者以1∶1比例随机分配至SABR组和肺叶切除术组，这两项研究皆因入组缓慢而提前关闭。美国MD安德森癌症中心的张玉蛟研究［7］团队对上述两项研究进行了合并分析，结果显示SABR组和手术治疗组的中期随访时间分别40.2个月和35.4个月，可评估3年OS率为95%和79%（HR=0.14； 95%CI，0.017~1.190；P<0.05）；3年无复发生存（relapse-free survival， RFS）率为86%和80%（HR=0.69； 95%CI，0.21~2.29；P>0.05），但SABR组31%的患者5年内发生了远处转移。因该分析存在入组患者例数较少，随访时间较短等明显局限性，其结果存在诸多争论。修订版STARS研究总共纳入2015-09-01~2017-01-31期间80例接受SABR治疗的患者，该研究间接设置手术对照组，对照组来自美国MD安德森癌症中心的一个前瞻性手术队列，纳入接受胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫的早期可手术非小细胞肺癌患者，从而对比两种治疗后患者的长期预后［8］。结果显示，SABR组与匹配手术组患者的生存曲线无显著差异（P>0.05）：SABR组5年总生存率为87%，手术组5年总生存率为84%。两组患者的5年无进展生存率也是相似的（SABR组77%vs手术组80%；P>0.05），两组患者的5年肿瘤特异性生存率同样无显著差异（SABR组92%vs手术组93%，P>0.05）。而在疗效相似的基础上，SABR治疗≥2级不良事件的发生率明显低于手术组。该研究并非一项随机对照、直接对比两种治疗模式的研究，但也提供了重要的长期随访结果，证实在可手术的Ⅰ期非小细胞肺癌患者中，SABR治疗的总生存率和无进展生存率并不低于标准的手术治疗，且治疗后患者的不良反应明显更少。随着多学科治疗研究的不断深入，相信肺癌患者的预后会越来越好。

1.3 可手术的局部晚期非小细胞肺癌术后放疗

非小细胞肺癌患者接受肿瘤完全切除术后仍存在肿瘤复发转移的危险，且危险度随分期的增加而增加。目前，对于Ⅰ-ⅢB期N0和N1非小细胞肺癌患者，不推荐进行术后辅助放疗，但ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者是否需要接受术后辅助放疗（postoperative radiotherapy， PORT）存在争议。针对这一争议，Ⅲ期临床Lung-ART研究在接受肿瘤完全切除术后的ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者中比较了术后辅助放疗与无放疗的结果［9］。研究发现，PORT组与对照组患者的中位无病生存期（disease free survival， DFS）分别为30.5个月和22.8个月，3年的DFS率分别为47%和44%，其差异均无统计学意义。PORT虽然降低纵隔复发率至25%（对照组为46%），但同时将死亡率从5%提升至15%，主要的死亡原因是心肺疾病。更高的局控率并没能转化为DFS及OS获益，反而带来了更多与放疗相关的死亡率和心肺毒性。另外，国内惠周光教授等［10］完成的前瞻性单中心Ⅲ期临床PORT-C研究也为这一临床问题提供了重要参考。该研究将接受肿瘤完全切除术和4周期辅助化疗后无进展的394例ⅢAN2期非小细胞肺癌患者随机分为PORT组和对照组，通过长期随访记录评价应用现代技术的PORT对患者生存的影响和安全性（最终364例患者纳入分析）。研究显示，PORT组和对照组3年DFS率分别为40.5%和32.7%，3年OS率分别为78.3%和82.8%，差异均无统计学意义。在安全性方面，未发现4~5级的放疗相关不良事件。就目前结果而言，虽然两项研究均不支持ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者术后辅助放疗，但研究本身仍存在可优化的空间，例如提高照射技术、革新治疗设备、优化照射剂量等，也将会对结果产生一定的影响。

除此之外，精准筛选术后辅助放疗获益人群非常重要。2022年一项回顾性分析表明，存在放疗抗性相关肿瘤基因（如KEAP1、NFE2L2、STK11或PIK3CA）突变的患者接受PORT后局部控制率低，治疗获益小；而存在较高的肿瘤突变负荷和∕或DNA损伤和修复基因（如ATM、POLE、PMS2、TP53BP1或ARID1A）突变的患者接受PORT后局部控制率极高，治疗获益明显，更适合精准放疗策略［11］。

上述研究探讨了ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者在肿瘤完全切除术后是否需要接受辅助放疗的问题，为日后更多的临床研究提供了重要参考和优化空间。因此，未来对于此类患者进行精准分层，科学筛选可获益人群，优化放疗技术并指导精准放疗可能会为局部复发高危患者带来获益。

1.4 不可手术的局部晚期非小细胞肺癌

Ⅲ期非小细胞肺癌是临床和病理学分期及分子分型和治疗预后等异质性最强的肿瘤，大多数不可切除。针对局部晚期非小细胞肺癌，PACIFIC研究证实Durvalumab可显著提高同步放化疗（concurrent chemoradiothrapy，CCRT）后不可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌患者的生存率［12］。基于此研究，CCRT后Durvalumab免疫巩固治疗模式已成为不可手术的局晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案。

PACIFIC研究入组患者仅接受CCRT，在真实世界临床实践中患者的生存获益和耐受性的平衡是临床方案选择的重要考量因素。因此肿瘤治疗在进入后PACIFIC时代以后仍有大量问题需要研究解决：如研究的覆盖人群不足，需更精准纳入；治疗模式及优化的探索——放疗联合免疫治疗的最佳剂量、时机、顺序、靶区及分割方式等问题。针对这些问题，目前也有部分研究正在进行并初见成效。

若在放疗前先给予免疫治疗，则可能通过促进肿瘤浸润淋巴细胞浸润进一步增强抗肿瘤效果。KEYNOTE-799研究尝试将免疫治疗前移，与CCRT同步应用，评估其在不可手术的局晚期非小细胞肺癌患者中的疗效与安全性［13］。该研究将纳入的不可手术的局晚期非小细胞肺癌患者分为A队列（n=112，鳞癌和非鳞癌）和B队列（n=102，非鳞癌），在给予帕博利珠单抗+化疗诱导治疗1个周期后，行帕博利珠单抗联合CCRT，接着行帕博利珠单抗巩固治疗。2022年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会上，KEYNOTE-799研究发布了最新生存数据［14］。A队列和B队列的客观缓解率（objective response rate，ORR）分别为71.4%和75.5%，2年PFS率分别为55.3%和60.6%，2年OS率分别为64.3%和71.2%。在安全性方面，A组和B组发生3级及以上肺炎的概率分别为8.0%和6.9%。总体而言，这种治疗模式显示出了与PACIFIC模式相当的有效性，安全可行。

PACIFIC研究显示，放疗结束后14 d内给予Durvalumab治疗的亚组患者的PFS和OS更好，但最佳开始时间尚未确定。2022年ASCO年会报道的一项前瞻性、单臂、多中心、Ⅱ期临床试验DATE研究［15］，旨在探讨不可手术的局部晚期非小细胞肺癌患者CCRT后立即应用Durvalumab的疗效和安全性。结果显示，1年PFS率为75%，达到了主要终点，且相对于PACIFIC研究，本研究中未出现额外或非预期的毒性。该研究表明，对于不可手术的局部晚期非小细胞肺癌患者，CCRT后立即使用Durvalumab巩固治疗是安全有效的。

上述研究均在PACIFIC基础上展开，但PACIFIC研究仅针对CCRT患者，而在真实世界临床实践中，诸多患者因体能状态不佳、合并症、高龄等原因被认为不适用于CCRT，而被建议选择序贯放化疗（sequential chemoradiotherapy， SCRT）。GEMSTONE-301研究探索了Sugemalimab对比安慰剂用于CCRT或SCRT后未出现疾病进展的不可手术的局晚期非小细胞肺癌患者巩固治疗的效果和安全性［16］。2022年世界肺癌大会（World Conference on Lung Cancer， WCLC）公布了该研究的最终PFS分析［17］。与安慰剂组相比，Sugemalimab组显著改善了患者的PFS，两组患者中位PFS分别为10.5个月和6.2个月（HR=0.65，P<0.001）。CCRT亚组中，Sugemalimab组与安慰剂组患者中位PFS分别为15.7个月和8.3个月（HR=0.71）。SCRT亚组中，Sugemalimab组与安慰剂组患者中位PFS分别为8.1个月与4.1个月（HR=0.57）。虽然CCRT联合Sugemalimab相较SCRT联合Sugemalimab在PFS上更具优势，但SCRT联合Sugemalimab组与单纯SCRT组相较，PFS有更加明显的提高，免疫巩固治疗可更好地改善SCRT组的疗效而非CCRT组。目前OS数据尚未成熟，现有数据显示，Sugemalimab组患者有获益趋势：Sugemalimab组和安慰剂组患者中位OS分别未达到与25.9个月（HR=0.69）。SCRT亚组中，Sugemalimab组患者中位OS未达到，安慰剂组患者中位OS为24.1个月（HR=0.60）；CCRT亚组中，Sugemalimab组患者中位OS未达到，安慰剂组患者中位OS为32.4个月（HR=0.75）。在安全性方面，Sugemalimab组与安慰剂组3级及以上治疗相关不良反应事件发生率分别为11.4%和5.6%。因此，这项针对我国人群的治疗方案具有优越的疗效和良好的安全性。另一项国际多中心的Ⅱ期临床PACIFIC-6研究［18］，评估了SCRT后使用Durvalumab的安全性和耐受性。研究结果表明，SCRT后使用Durvalumab治疗具有良好的安全性和有效性。因此，对于不能耐受CCRT的患者，SCRT联合Durvalumab可以作为一种合理的替代治疗策略。

PACIFIC模式是CCRT 联合一种免疫药物的模式，能否在PACIFIC基础上联合具有互补作用的免疫治疗药物以克服免疫治疗单药的耐药问题，进一步提升疗效、扩大获益人群，也是研究热点。COAST研究探索了Durvalumab单独或联合抗CD73单克隆抗体Oleclumab或抗NKG2A单克隆抗体Monalizumab作为不可手术的局晚期非小细胞肺癌患者CCRT后巩固治疗的效果［19］。结果显示，Durvalumab单药组、Durvalumab联合Oleclumab组、Durvalumab联合Monalizumab组的ORR分别为17.9%、30.0%、35.5%，12个月PFS率分别为33.9%、62.6%、72.7%，3级及以上不良事件发生率分别为39.4%、40.7%、27.9%。总体而言，双免联合较Durvalumab单药均可延长PFS，增加ORR，为CCRT后未进展的不可切除的局晚期非小细胞肺癌患者提供额外临床获益，且两种组合安全性相似。

Ⅱ期临床BTCRCLUN16-081研究［20］旨在评估CCRT后纳武利尤单抗单独或联合伊匹木单抗在不可手术的局晚期非小细胞肺癌患者中的疗效和安全性。所有入组患者接受CCRT后按1∶1随机分为纳武利尤单抗单独应用组（A组）或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组（B组）接受至多24周的免疫巩固治疗。研究结果显示，A组和B组18个月PFS率分别为62.3%和67%，中位PFS分别为25.8个月和25.4个月。两组均未达到中位OS，A组的18个月和24个月的预估OS率分别为82.1%与76.6%，B组分别为85.5%与82.8%。A、B组3级及以上治疗相关不良反应发生率分别为38.9%和52.9%。现有数据表明，即使治疗时间只有6个月，与历史对照组相比，CCRT序贯纳武利尤单抗或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗均表现出良好的PFS和OS改善，而安全性与先前类似。

以上各项在PACIFIC研究基础上优化策略的探索，以标准CCRT或SCRT治疗为核心，探讨了如何优化免疫联合治疗的时序及模式、针对不同人群进行个体化治疗以提高治疗效果的问题，为使患者最大程度地获益提供了客观的临床证据。

1.5 晚期非小细胞肺癌

对于驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌，免疫治疗在显著改善患者生存预后的同时仍存在较高的获得性耐药率及较低的总体应答率［21］。因此，目前对晚期非小细胞肺癌的研究主要聚焦于放疗（尤其是SBRT）与免疫治疗的联合应用。

荷兰的PEMBRO-RT研究［22］和美国的MDACC研究［23］都致力于探索放疗联合免疫治疗在晚期非小细胞肺癌患者中的疗效。虽然两项试验的主要终点均显示联合治疗组有潜在的生存获益，但由于样本量较少，差异均无统计学意义。为了更好地评估临床疗效，山东第一医科大学附属肿瘤医院研究人员将上述两项研究进行汇总分析［5］。本研究纳入148例患者数据，其中帕博利珠单抗单药组76例，联合组72例，中位随访时间33个月。最常照射的部位是肺转移灶、胸内淋巴结和肺原发灶。研究结果显示，联合组和单药组最佳远隔病灶缓解率（abscopal response rate， ARR）分别为41.7%与19.7%，最佳远隔病灶控制率（abscopal control rate， ACR）分别为65.3%与43.4%，中位PFS分别为9.0个月与4.4个月，中位OS分别为19.2个月与8.7个月。因此，在帕博利珠单抗免疫治疗的基础上加用放疗可显著改善晚期非小细胞肺癌患者的应答和生存结局。

2022年WCLC中公布的一项回顾性研究对比了晚期非小细胞肺癌患者一线使用程序性死亡受体-1（programmed cell death-1， PD-1）抑制剂+化疗联合或不联合放疗的效果和安全性［24］。研究共纳入了135例一线接受PD-1抑制剂联合化疗的晚期非小细胞肺癌患者，根据是否接受过放疗分为免疫化疗联合放疗（immunochemotherapy combined with radiotherapy， ICRT）组和免疫化疗（immunochemotherapy， ICT）组。局部放疗部位包括脑转移、骨转移以及肺部原发病灶等，放疗技术包括适形调强放疗、全脑放疗、立体定向放疗等。结果显示，ICRT组和ICT组的中位PFS分别为16.5个月和10.4个月，ICRT组的中位OS未达到，ICT组的中位OS为21个月。两组患者耐受性良好且安全性相似。因此，晚期非小细胞肺癌化疗联合免疫治疗基础上联合放疗可显著改善患者生存预后，安全可行。

上述研究结果初步显示了放疗联合免疫治疗在晚期非小细胞肺癌患者中良好的疗效和安全性。晚期非小细胞肺癌患者病情的复杂性决定了个体化精准治疗的必要性，未来需要更多的临床研究进一步探索最佳获益人群、放疗剂量、分割模式、放疗时机等问题，为个体化治疗提供更多可靠的临床证据，以求实现治疗效果的最优化。

2 小细胞肺癌

2.1 局限期小细胞肺癌

小细胞肺癌是一种恶性程度极高的肿瘤，肿瘤细胞倍增时间短，生长速度快，易出现侵袭和转移，大多数患者确诊时已有全身扩散，只有少数患者仍处于局限期，而手术治疗仅适用于局限期患者中的极少数。CCRT是目前局限期小细胞肺癌最主要的治疗手段，但胸部放射治疗的最佳剂量和时间表尚未建立。

针对这一问题，我院研究人员回顾性分析了2009年12月至2017年12月接受每日两次胸部放射治疗和同步化疗的112例局限期小细胞肺癌患者的临床记录［25］。根据放疗剂量将患者分为调强放疗（intensity-modulated radiotherapy， IMRT）组和同步推量IMRT（simultaneous integrated boost IMRT，SIB-IMRT）组。经分析，IMRT组和SIB-IMRT组的中位PFS分别为17.54个月和34.92个月（P<0.05）；中位OS分别为38.52个月和63.41个月（P>0.05）。该研究表明，SIB-IMRT可在不增加治疗相关毒性的基础上使患者PFS获益，但未能显著改善OS。

2023年ASCO会议上报告的一项多中心、开放标签、随机Ⅲ期临床研究，探索了局限期小细胞肺癌高剂量胸部放疗对比标准剂量放疗的疗效和安全性［26］。该研究将224例局限期小细胞肺癌患者分别纳入标准剂量组（45 Gy∕30f∕BID）和高剂量组（54 Gy∕30f∕BID），中位随访45个月，结果显示，54 Gy组和45 Gy组患者的中位PFS分别为30.5个月和16.7个月，中位OS分别为62.4个月和43.1个月，且安全性相当。因此，在同步放化疗期间，相比标准剂量放疗，高剂量放疗显示出了良好的安全性和更好的疗效。

近年来，免疫治疗的出现为局限期小细胞肺癌提供了新的治疗选择。2022年发表在Eur J Cancer上的一项单臂Ⅱ期临床研究［27］探索了CCRT联合Durvalumab治疗局限期小细胞肺癌的疗效和安全性。入组的51例患者接受4个周期的依托泊苷、顺铂和Durvalumab治疗。从第3个化疗周期开始给予同步胸部放疗。CCRT后予以Durvalumab巩固治疗。最终50例患者纳入完整分析，数据表明，中位随访了26.6个月，中位PFS14.4个月，24个月PFS率为42.0%；中位OS未达到，24个月OS率为67.8%。与2013年历史对照数据（PFS率24%，OS率56%）相比，CCRT后免疫巩固治疗提高了患者的PFS率和OS率，展现出良好的临床疗效和安全性，给局限期小细胞肺癌带来了希望，值得进一步验证。

在双免联合方面，Ⅱ期临床STIMULI研究［28］探索了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在维持治疗中的有效性和安全性。研究结果显示，双免联合组和对照组中位PFS分别为10.7个月和14.5个月，1年PFS率分别为52.8%和48.1%，2年PFS率分别为43.2%和40.3%，差异均无统计学意义。而两组3级及以上不良反应发生率分别为61.5%和25.3%，且双免联合组中约半数患者因治疗相关不良反应终止治疗。该研究未达到其主要终点PFS。CCRT联合双免维持治疗并没有为局限期小细胞肺癌患者带来生存获益，反而增加了治疗的毒性。因此，疾病治疗手段并非多多益善，要精准有效地做好加法。

2.2 广泛期小细胞肺癌

免疫治疗的蓬勃发展给广泛期小细胞肺癌患者带来新希望，化疗联合免疫治疗已成为广泛期小细胞肺癌的一线治疗方案。但放疗在广泛期小细胞肺癌治疗中的地位和作用仍十分模糊，值得探讨。

2023年ASCO会议上，山东第一医科大学研究团队更新了阿得贝利单抗（SHR-1316）联合放化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌的疗效和安全性数据［29］。本研究是一项Ⅱ期临床研究，其研究背景是该团队从分子层面鉴定出了小细胞肺癌新的衰老相关亚型，且发现这一类型的广泛期小细胞肺癌在放疗的介入下会通过升高细胞程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1， PD-L1）的表达介导免疫抑制微环境。该研究纳入的广泛期小细胞肺癌患者接受了4~6个周期的SHR-1316联合顺铂∕卡铂+依托泊苷化疗，序贯SHR-1316联合胸部放疗，然后进入维持治疗阶段，直至疾病进展或不可耐受。目前该研究已纳入63例患者，其中33例已完成胸部放疗。55例患者至少接受1次治疗后的肿瘤评估，41例患者达到部分缓解（partial response，PR），12例患者达到疾病稳定（stable disease， SD）。客观缓解率（ORR）和疾病控制率（disease control rate， DCR）分别为74.5%和96.4%。中位PFS为7个月。安全性方面，55.6%的患者出现3~4级不良事件，包括中性粒细胞减少、白细胞减少、淋巴细胞减少、肺炎、贫血和血小板减少。这项研究是一个从基础向临床转化的范例，体现出我国国产PD-L1抑制剂联合化疗序贯胸部放疗一线治疗广泛期小细胞肺癌良好的疗效和可接受的安全性，值得进一步临床探索。

上述研究探讨了小细胞肺癌放化疗联合免疫治疗策略，有获益，也有不足，未来需要更多研究来探讨最佳放疗剂量、联合治疗策略以及克服免疫治疗耐药等问题。同时，如何利用新的放射治疗技术、降低放疗毒性、延长患者生存期也需要更多严谨的临床研究提供更多客观公正的依据。

3 展望

放疗是肺癌的主要治疗手段之一，贯穿肺癌全程治疗。随着免疫治疗的不断发展，放疗联合免疫治疗已经成为肺癌的热点治疗模式。早期非小细胞肺癌的放免联合模式安全可行，局部晚期不可手术非小细胞肺癌的放化疗后免疫巩固治疗模式成为新的临床实践并不断优化，局限期小细胞肺癌放免联合治疗初露峥嵘。但是，放疗联合免疫治疗面临的挑战亦非常多，如联合治疗的时机及时序问题、放疗靶区范围及分割模式是否需要调整的问题、如何选择联合治疗的优势人群、不同免疫治疗药物联合问题等，还有大量的未知领域需要进一步探索。除此之外，非小细胞肺癌术后辅助放疗的选择等传统问题仍未解决。肺癌领域取得的每一点进步都牵动着数千万患者的生存和希望。路虽远，行则将至，随着更多临床试验的开展，必将为肺癌患者带来更多的生存获益。