中医治疗恶性肿瘤相关性口腔溃疡研究进展*

河北省衡水市中医医院

杜春海 赵 灿 孙 谦(衡水 053000)

提要 口腔溃疡是抗肿瘤治疗过程中常见的不良反应，常常因疼痛明显、进食困难，造成患者心理恐慌，从而导致抗肿瘤治疗减量或中断，使治疗效果受限。西医治疗以止痛、抗感染、营养治疗等对症治疗为主，疗效不一；中医治疗的临床报道甚多，通过辨证论治，获得较好疗效。现从肿瘤相关性口腔溃疡的病因病机、辨证论治、中医外治3个方面研究进展予以综述，为临床诊疗提供可行方案。

口腔溃疡是抗肿瘤治疗时常见的并发症，主要表现为口腔黏膜局部充血、红肿、溃烂，造成疼痛、进食困难，甚至出现发热、乏力等继发全身感染症状，给患者身心带来了较大的困扰。现代医学尚无特效药，临床疗效一般，而中医通过辨证论治，往往能取得较好疗效。本文将从肿瘤相关性口腔溃疡的病因病机、辨证论治、中医外治3个方面进行总结。

1 病因病机

中医学中无“口腔溃疡”一词的记载，根据其临床表现当归属于“口疮”“口糜”“口疳”“口疡”等范畴。因“脾开窍于口，心开窍于舌”，《证治准绳》曰：“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则为口舌生疮；脾脉布于舌下，若脾热生痰，热涎相搏，从相火上炎，亦生疮者尤多。”《素问·至真要大论》病机十九条记载“诸痛痒疮，皆属于心”。故普遍认为病位在心脾[1-3]。然《证治准绳》又云：“心属君火，是五脏六腑之火主，故诸经之热，皆应于心。”经络理论亦认为，诸经皆会于口，口腔与脏腑经络联系密切[4]，口为脾窍，舌为心之苗窍，肾脉连咽系舌本，肝脉下颊环唇连舌本，阳明脉挟唇上下齿龈中，任督二脉每上行至唇口。《医学入门·口舌唇》云：“心之本脉，系于舌根；脾之络，系于舌两旁；肝脉循阴器，络于舌本；肾于津液，出于舌端。分布五脏，心实主之，故曰：诸经皆会于口。”五脏六腑经络功能失调皆可反应于口，口腔溃疡的发生与五脏六腑关系密切。“火”是口腔溃疡的主要病机，《诸病源候论·口舌疮候》：“腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”《太平圣惠方》亦提到“脾胃有热，气发于唇，则唇生疮而肿也”。《杂病源流犀烛》曰：“人之口破，皆由于火。”然火有虚实之分，《寿世保元》云：“口疮连年不愈者，此虚火也。”肿瘤相关性口腔溃疡，因其基础疾病及治疗手段、药物的特殊性，病因病机与普通的口腔溃疡有所不同，因治疗方法不同，病因病机亦有所不同。

现代中医认为，放射线为火热毒邪[3，5-7]，火曰炎上，灼伤口腔，导致溃疡发生。临床多见口干咽燥、灼热疼痛，甚至口舌生疮，饮食难下，“热毒”贯穿病程始终，耗伤气阴，故“火毒伤阴”为放射治疗后口腔溃疡基本病机。放射热毒进入人体后与残留癌毒相结，灼伤口腔局部黏膜、耗损津液；日久损伤正气，素体本虚，进一步加重气阴亏虚[8]；晚期阴损及阳，则出现阴阳两虚。

化疗、靶向药物均属药毒[9-12]，虽根据其不良反应不同，现代医家将其分为寒凉药物[5，13]、温燥药物[12]，但是均具有一共同特性，即易累及脾胃功能，致使脾胃失于健运，中焦气机失调，气血不得生养，虚热上扰于舌，致使口舌生疮；或药毒耗伤阴液，内生火、热诸邪及病理产物，邪火上炎而发病。此外，肿瘤病人往往思想压力较大，肝气郁滞、气郁化火；同时，思虑过度导致肝的疏泄功能失调，亦致脾胃升降功能失常，脾不升清而致胃气不降，则胃火内生，循经上炎，发生口腔溃疡。综上所述，虽肿瘤相关口腔溃疡病因病机不全相同，但结合肿瘤患者本虚标实的基本病理特点，热毒积聚、虚火上炎为其共性。

2 辨证论治

2.1 清热解毒 肿瘤初期，患者正气尚充，多与放射性火热毒邪或药毒相互博结，多为热毒实证，故当辨证清脏腑实热。刘丽坤以清心凉膈散治疗舌癌放疗后口腔溃疡，清透气分热毒，同时清中有散，散火而不祛火，相较于凉血解毒药，本方不过分伤人阳气，使壮火转为少火，散火之中固护阳气[14]。何氏等对比研究发现，牛黄利咽丸治疗鼻咽癌患者的急性放射性口腔黏膜炎疗效显著，可有效改善患者口腔黏膜损伤程度，并可以调整脏腑功能，缓解各种症状[15]。王氏临床试验研究采用导赤散加减联合西药治疗牙龈癌术后口腔溃疡临床疗效显著[16]。陈氏等研究发现使用清胃散加减治疗头颈部肿瘤放疗后出现口腔溃疡疗效优于直接使用康复新液[17]。吴氏等研究发现，“加味二辛煎”(生甘草、生石膏、细辛)喷雾剂能够有效预防乳腺癌化疗患者口腔黏膜炎[18]。张氏等比较康复新液含漱、复合维生素口服+康复新液含漱、西黄丸含服+康复新液含漱组以及复合维生素口服+西黄丸含服+康复新液含漱，对恶性滋养细胞肿瘤患者化疗后口腔溃疡效果发现，3药联合可促进患者口腔溃疡的愈合，减缓患者痛苦[19]。《素问·六元正纪大论篇》曰：“火郁发之。”范氏等认为乳腺癌化疗性口腔溃疡的治疗，在遵循“热者寒之”“温者清之”原则下，将透法与清热泻火、滋阴降火、补土伏火有机结合起来，以“祛其壅塞，展布气机”，使郁闭火热之邪透达于外，以升降散可作为治疗乳腺癌化疗性口腔溃疡主方，“郁热”一透，诸症自解[20]。舒琦瑾教授认为靶向药物服用日久则药毒内结，郁而化热，热毒迫血妄行，以清热解毒、活血止痛为法，常配伍金银花、玄参各30 g煎汤漱口[21]。李氏等认为肿瘤患者久病耗伤气阴或靶向药物火毒之邪伤津耗气，脾胃气虚，水液运行不畅，痰湿内停，郁久化热，湿热胶着，郁热不得发散，上犯口舌而致，治以三仁汤合甘露消毒丹加减[22]。吴氏认为热毒是放射性口腔溃疡的发病原因，气滞、血瘀为其病理表现，治疗初期及中期，以清热解毒、理气活血为主要治疗原则[23]。

2.2 益气滋阴 吴瑭认为“热之所过，其阴必伤”，患者素体气虚，或经放化疗、靶向、免疫治疗之毒邪日久伤津耗气，故在治疗上当清热解毒的同时注意补气滋阴生津。薛氏等通过对比参麦清热滋阴方(太子参、麦冬、北沙参、玉竹各20 g，胖大海、木蝴蝶各15 g)与地塞米松液+维生素B12液+利多卡因+生理盐水组成的漱口液，发现参麦清热滋阴方可延缓头颈部肿瘤患者较重的放射性口腔黏膜炎出现的时间，减轻放疗结束时放射性口腔黏膜炎，提高放疗结束时的生活质量，缩短放疗结束后放射性口腔黏膜炎恢复时间[7]。刘氏等通过自拟养阴清热解毒方(玄参、麦冬、桔梗各15 g，玉竹、板蓝根、生地黄、薄荷、牛蒡子、赤芍各10 g，甘草6 g)治疗急性放射性口腔炎，能有效减低阴虚毒热型急性口腔溃疡的发生率及发生程度，其机制可能与自拟养阴清热解毒方降低肌体炎性反应有关[8]。吴显文认为疾病后期，热毒煎灼已久，液亏津耗，气随液亏，脏腑失养，阴阳失衡，以一派“虚象”为主，此时当以扶正为主，治以气阴双补为法，方选增液汤、生脉饮合四君子汤加减[23]。

2.3 健脾益气、引火归元 “邪之所凑，其气必虚”，晚期肿瘤患者“癌毒”攻伐日久，本已素体正气亏虚，抗邪无力，“药毒”趁虚而入。唐建清教授认为“素体正气亏虚，邪毒内蕴，加之药毒伤脾，致脾气亏虚”为靶向治疗后口腔溃疡的发病病机，临证多主张从脾论治靶向药物所致口腔溃疡，以健脾消疮方(太子参15 g，白术、茯苓各10 g，黄芪20 g，麦冬、北沙参、百合、桔梗、陈皮、枳壳、玄参各10 g，半枝莲15 g，重楼10 g，甘草6 g)为主方，随症加减，临床治疗中取得较满意的疗效[12]。李氏等认为因肿瘤患者久病阴损及阳，脾肾阳虚，清阳下陷，阴火上浮而致口腔溃疡，当予附子理中丸合补中益气汤加减，以理中气、温肾阳、升清阳、泻阴火；或予六味地黄丸合交泰丸加减，滋补肝肾、育阴潜阳[22]。林盛友教授认为正气不足是恶性肿瘤患者发病的先决条件，而经过靶向治疗，致脾胃愈弱，三焦气机失调，运化无权，阴火内生，上炎口舌，病机为脾虚阴火，治疗上当以李东垣先生之“甘温除大热”思想为基本治则，辨证选择补中益气汤或升阳散火汤治疗靶向治疗后的口腔溃疡[24]。刘氏等以补中益气汤为基础方进行加减治疗阿帕替尼所致口腔溃疡，对比西医治疗效果显著[25]。叶氏等认为化疗在中医学上属于“攻法”之范畴，化疗治疗药物多与苦寒之剂相似，药物易伤及患者脾肾，致使其发生脾肾阳虚证。故通过比较庆大霉素+维生素B2片与潜阳封髓丹方加味(附子15 g，龟甲、砂仁各10 g，干姜20 g，黄柏10 g 及甘草6 g)治疗乳腺癌化疗后口腔溃疡的临床疗效，发现中药引火归元疗法治疗效果更明确，患者治疗后症状改善更明显[26]。刘丽坤认为中焦虚寒，阳气不足，致阳气聚积于中焦，久之阳气聚积过多，折返于上焦，则少火转化为壮火，造成口腔溃疡，故多用甘草附子汤温补脾肾[14]。陈氏等认为肿瘤患者多属本虚标实，受到放疗、化疗的影响后，相火浮越而产生口腔溃疡，故治宜引火归元[27]。

2.4 平调寒热 溃疡起病初期多见心脾积热、脾胃湿热、胃肠积滞等热象较重的证型，但清热解毒功效的药物为寒凉之品，服用日久损伤脾阳，从而逐渐形成热毒与脾阳不足共存的局面，最终出现了“寒热错杂”的复杂病机[28]。刘氏等研究发现复方泻心汤治疗索拉非尼引起的口腔溃疡较西医治疗组更有优势。复方泻心汤能尽快促进伤口愈合，使患者能够尽快恢复正常进食，提高生活质量[29]。柳氏等通过对比加味甘草泻心汤含漱与维生素口服治疗氟尿嘧啶类药物相关口腔黏膜炎的效果，发现加味甘草泻心汤含服治疗氟尿嘧啶类药物相关口腔黏膜炎效果满意，能有效缩短口腔黏膜愈合时间，降低炎症细胞因子浓度，改善口腔微生物菌群[30]。柴可群认为化疗损伤脾胃，加之久病情志不遂，肝失疏泄，亦致脾胃升降功能失常，脾之功能不在补而在运，半夏泻心汤可通过“和法”当可达到阴阳平和目的[13]。贺氏等对甘草泻心汤加味治疗放化疗后口腔溃疡的相关研究进行分析，结果提示，甘草泻心汤治疗放化疗后口腔溃疡的总有效率、愈合时间、疼痛缓解率疗效确切，有统计学意义，是治疗放、化疗后口腔溃疡的一个有效方剂[31]。

3 中医外治

3.1 针灸 针灸是传统中医治疗疾病的手段之一，通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作法，以达到“内病外治”的临床疗效。陈氏等用火针浅刺皮部对比康复新液治疗化疗性口腔溃疡的疗效，结果表明火针浅刺皮部疗效确切，对于疼痛及进食困难均有明显改善[32]。张氏等采用0.3 mm×40 mm华佗牌针灸针，直接点刺创面，每个创面散刺7下，以创面出血为度，对比西药(康复新液、西瓜霜)喷敷组，总疗效显著[33]。

艾灸是中医针灸疗法的一种，借灸火的温和热力及药物作用，通过经络的传导，以达温通经脉、调和气血、协调阴阳、扶正祛邪的效果。柴氏等通过对比健脾解毒汤联合艾灸与维生素B2片治疗化疗后口腔溃疡的疗效，发现健脾解毒汤联合艾灸组可有效控制口腔溃疡症状、减缓疼痛，无不良反应发生[34]。

3.2 中药外用 穴位贴敷、穴位注射是传统针灸疗法和药物疗法的有机结合，将药物贴敷或注射在人体的相关穴位上，药物通过穴位渗透皮肤进入经络，起到调整阴阳的作用。陆氏等研究发现，使用吴茱萸贴敷于涌泉穴能提高口腔溃疡治疗有效率，穴位贴敷或/和穴位注射均缩短疼痛时间、溃疡愈合时间[35]。

中药含漱可使中药液持续、直接作用于口腔黏膜局部，从而发挥止痛、促进愈合等功效，使药力直接作用于口腔，精准攻邪而不伤胃气，标本兼顾治疗。秦氏等研究发现中药含漱治疗肿瘤相关性口腔溃疡疗效确切，且疗效与含漱时间呈正相关[36]。朱氏等通过研究对比维生素漱口液治疗化疗后口腔溃疡疗效，发现双花饮中药漱口水能够改善口腔黏膜状况，治疗总有效率明显提高[37]。徐氏等通过对比常规护理方案，发现自制中药敛疮解毒方含漱可延迟放疗患者Ⅰ级、Ⅱ级口腔黏膜炎的发生时间，降低Ⅱ级及以上口腔黏膜炎发生率，减轻口腔黏膜炎的严重程度[38]。

4 小结与展望

肿瘤相关口腔溃疡较传统“口疮”病因病机相对复杂，应整体审察、四诊合参、病证结合，按照“但见一证便是，不必悉具”和“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的观点，临床诊疗过程中当灵活采用相关方法进行治疗。相对于西医抗菌素、止痛药等一派寒凉之品，中医辨证论治兼顾患者自身体质，加之中药被证实的抗炎、抗氧化、促进黏膜修复、改善口腔环境、止痛等效果[39]，中医治疗肿瘤相关性口腔溃疡疗效显著，且在减轻疼痛、改善患者生活质量、提高肌体免疫力方面明显优于西医治疗。通过分析发现中药可降低化疗后口腔溃疡的发生率、提高治疗有效率或治愈率[40-41]。然而，当前中医中药相关的研究均为小样本临床数据，且中药治疗肿瘤相关口腔溃疡的作用机制、副作用有待进一步研究。两千多年前，《黄帝内经》中提出“上医治未病”，基于中医治疗的确切疗效，同时具备实施方便、价格低廉、副反应小等特点，可在口腔溃疡发生率较高的抗肿瘤治疗过程中均预防使用中医疗法。