阎艳丽教授郁证辨治经验*

河北中医药大学门诊部

宋晓宇 张宇初△ 阎艳丽(石家庄 050051)

提要 阎艳丽教授辨治郁证的经验包括认识病机虚实夹杂；四诊合参毋忽于细；诸法联用主次有序；遣方用药严谨灵活，强调识病机、精辨证、灵活用药，可收满意疗效，并举验案三则。

阎艳丽教授系河北省第二、四批，全国第六、七批中医继承工作指导老师，笔者有幸随其学习，颇有收获。现将其治疗郁证的经验总结如下。

1 认识病机 虚实夹杂

郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证[1]。可见于西医学的癔症、焦虑性神经症、情感性精神障碍的抑郁状态，以及更年期综合征、神经症等疾病[2]。阎师认为郁证除与七情所伤的强度和时间长短有关外，并与患者的内在状况密不可分。诚如《杂病源流犀烛·诸郁源流》曰：“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱。”即强调了内在因素的重要性。本病形成与心、肝、脾关系甚为密切。忧思郁怒，情志过极可使肝气郁结，心失所养，脾失健运。初病病机以气滞为主，由于气机不畅，既可致血运有碍而血瘀，又可使津液输布失常聚湿生痰而痰结，再者气郁又可化火，火热灼津亦可成痰。由此气滞、火热内扰、痰结、血瘀等病机变化随之发生，且往往彼此相互兼夹。久病，病机由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，进而导致阴阳失衡，脏腑功能失常致使病机渐趋复杂形成虚实夹杂之候。实以气滞痰火瘀血为主，虚以气阴两虚多见。心肝阴血不足，神失所养，魂魄不宁，心悸、不寐、惊恐诸症丛生。气虚则神无所主，神志虚怯而易悲欲哭。痰火内扰，精神惑乱，心烦不宁，恶梦纷纭。思虑过多，脾气受伤，气血化生乏源，进一步累及心、肝又可加重病情。阎师强调把握病机的复杂性，才能做到正确治疗。

2 四诊合参 毋忽于细

望闻问切是获取病人临床信息的方法和途径。对于郁证患者阎师强调必须占据详尽的临床资料，才能为辨证提供可靠的依据。因此力求客观、准确、全面、突出重点。要做到四诊并用、四诊并重、四诊合参，不可以一诊代四诊。一贯主张毋忽于细，必谨于精，要从微细处着眼，任何一个细节都不可疏漏，如此病机才能谨守。

望诊特别要注意观察病人的目光、表情和动态，其中又以目光为重点，以了解其精神、意识和情感。《灵枢·大惑论》曰：“目者，心之使也，心者，神之舍也。”舌象是郁证辨证的重要依据，阎师常对舌的神、色、形、态与苔色苔质的变化仔细观察并综合评判。先以舌的老嫩辨虚实。如淡红而嫩为气虚，淡红而嫩有齿痕多为气虚或湿盛，舌淡红苔薄白无明显异常者多属气滞。舌红要辨析程度，深红、绛红为血热，黯红为血瘀，嫩红苔剥落多气阴两虚，红而鲜艳舌形瘦薄有裂纹、少苔或无苔多属阴虚内热，舌红而苔老黄属实热。苔黄腻为痰火，白腻为痰浊，苔之厚薄可辨其轻重，如舌面附着黏液(常在两侧)，即使苔不厚者也应视为挟痰之候。闻诊沉默寡言，发声低微而细，声音断续或前重后轻或语声轻清，体弱气怯多虚证。烦躁多言，声音高亢者多实热。切脉以有力无力辨虚实，并应体会出现在寸关尺的哪一部。郁证病人多见弦脉、弦滑、弦细、弦细数、弦缓等。弦为气滞。一般虚细为阴血不足，细数为阴虚火旺，弦滑多见于痰瘀，弦缓多气虚。阎师问诊强调病人的喜恶之情不可忽略，因为病人的喜恶常能反映证的本质，譬如冷热喜恶、饮水喜恶、环境安静与喧闹的喜恶，如此等等均有助于辨证。

3 诸法联用 主次有序

阎师认为疏通气机是治疗郁证的基本原则，并以疏解肝郁为主，诚如《医方论》所言：“凡郁证必先气病，气得疏通，郁于何有？”实证针对病机是否化火、痰结、血瘀等，除疏理肝气外并随证予以清热降火、化痰散结、活血化瘀，虚证则应根据损及脏腑和气血阴阳亏损的不同酌用养心安神、补益心脾、益气养阴、收敛心神等。虚实错杂证阎师常众法兼而用之，并强调据虚实的孰轻孰重，主次有序，随证而定。充分体现了阎师遵《伤寒论》“随证治之”的明训。

阎师除药物治疗外，并强调精神疗法的重要作用。诊疗过程她深入了解病史，以诚恳耐心，关心体贴的态度，辅以心理疏导，和病人真正达到心灵上的沟通，自始至终充满了对病人的鼓励，使其尽快摆脱悲观、消极、低落、郁闷、烦躁、多虑、纠结等不良情绪，而代之以战胜病患的信心和毅力，由此不仅明显提高了疗效，并能减少和避免本病的复发，诚如《临证指南医案·郁证》所说：“郁证全在病者能移情易性。”

4 遣方用药 严谨灵活

阎师治疗郁证，在谨守病机确立治法基础上，处方用药突出表现为经方与时方有机结合后随证加减。她认为经方药味少，组方严谨，深寓法度，疗效卓著，具有权威性。时方则是经方之后的方，是对经方的补充，由此丰富了中医的方剂学。不论经方、时方均是前人智慧和经验的结晶，经方以及有代表性的时方已经历了历代医家实践检验而长盛不衰。《伤寒论》中已有方与方的合方，形成新方，使功效累加的先例。合方是仲景的创举。阎师师其法、悟其意，在治疗郁证中多以经方为主并结合时方，充分发挥二者之长，产生更多、更好的临床效应。她认为这样遣方总比自己组方更简捷，更可靠，更有效。实践证明确如其言。

阎师惯用经方四逆散疏畅气机；小柴胡汤调达枢机、清疏胆火；百合地黄汤、百合知母汤滋阴清热、安定心神；以柴胡加龙骨牡蛎汤宣畅气机、泄热和胃、坠痰镇惊、重镇安神；甘麦大枣汤补益心脾、安神宁心。时方则以生脉散益气养阴生津；温胆汤、涤痰汤清除痰热、安神定志。上述诸方，据证所需，合理组合，加减化裁，治疗郁证疗效非同一般。由此体会经方新用，古方今用，潜力和优势更应重视。

5 典型验案

案1 刘某，男，40岁，2023年2月20日初诊。患者幼年父母离异，精神创伤，生活孤独，郁闷寡欢。近20年境遇不佳，焦虑日趋加重，每日头懵脑胀，易怒健忘。当地医院诊为“躯体抑郁症”给予劳拉西泮、帕罗西汀等西药，坚持服用数月乏效而求治于阎师。刻下：夜寐多梦，胸闷，气短，乏力，精神疲惫，伤心落泪，虽有饥饿感但不欲饮食，遇事纠结，决断力差，口苦、口干，善太息，双目干涩，目眵较多，上午尤感头晕，大便不畅。舌嫩淡红偏黯边有齿痕、苔白微黄有剥落之处，脉沉滑。本案系肝郁化火，耗伤气阴，痰火内扰，神志不安。治宜疏肝解郁、益气养阴、清热化痰、安定心神。处方为柴胡12 g，白芍15 g，炒枳壳、陈皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，胆南星6 g，百合、知母、合欢皮各15 g，菖蒲、远志各10 g，夜交藤30 g，党参10 g，黄芩、丹参各15 g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g，生甘草6 g。服上方7剂后，神态明显好转，谈吐自如，情绪较前愉悦。胸闷气短大减，大便顺畅，睡眠转佳，劳拉西泮已自行停服。口苦、口干减轻，胃纳改善，目眵较多，双目尚干，大便黏腻似有痰样物，次数多，舌苔黄腻有剥落，舌中、舌尖处少苔，脉滑。上方减党参，继服14剂。三诊神态已佳，情绪低落已无，全身不适再度减轻，纳食口味已改善，口苦、口干再减，睡眠基本正常，偶然有梦，尚感不耐劳累，大便溏软，便质有胶水样物，上方略加出入继服2 w。现患者情绪稳定，全身较前爽适，食睡规律，对生活工作自信乐观，继以前方化裁巩固疗效。

案2 周某，女，59岁，2023年3月13日初诊。患者20年前曾患产后抑郁症，近2年严重焦虑，因服抗焦虑西药副作用显著而自行停服，病情更加严重，要求中医治疗，现恐惧、焦虑、躯体多处不适，精神紧张时血压升高。1 d前曾出现180/100 mmHg，乏力，口干不欲饮，晨起口苦，无心烦，大便正常，舌黯边尖红、舌下络脉瘀阻，舌苔少、两侧有黏涎，脉双寸沉、关尺沉滑欠力。本案系气阴两虚，神志虚怯，痰瘀内阻，肝气不畅所致。治宜益气养阴、清疏肝胆、祛痰化瘀、安神定志。处方为太子参10 g，小麦30 g，大枣12 g，五味子10 g，百合、知母各15 g，柴胡10 g，黄芩、白芍各15 g，炒枳壳、陈皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，胆南星6 g，合欢皮、丹参各15 g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各25 g，夏枯草15 g，炙甘草6 g。服上方7剂后病情明显改善，恐惧大减，焦虑未出现，情绪稳定，无紧张，口苦消失，无乏力，睡眠二便正常，尚觉口干。舌略偏红、有裂纹，苔薄黄、两侧黏涎已去，脉沉滑欠力、双寸沉较著，血压135/85 mmHg。上方减夏枯草加麦冬15 g，继服2 w。三诊患者心情舒畅，头脑清爽，乏力已无，入睡时间偶然略长，纳可，余无不适，舌质偏黯，脉滑略沉较前有力，双寸脉已无异常。上方略加化裁，继服2 w善其后，巩固疗效。处方：太子参15 g，小麦30 g，大枣12 g，五味子10 g，百合、知母各15 g，白芍、黄芩各10 g，胆南星5 g，炒枳壳、柴胡各10 g，麦冬、丹参各15 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各25 g。

案3 宋某，女，23岁，2021年5月5日初诊。患者缘由学习压力较大，又因疫病流行，欲出国深造未果，情绪郁闷，终日烦躁，不能与家人和谐相处，吵闹不断。经西医抗抑郁焦虑药物治疗后全身不适，并间断出现3次抽搐。家人焦急而求治中医。刻下患者睡眠极差，恶梦纷纭，时有梦语、口干、口苦，不思饮食，饭后腹胀，大便干燥，3日1行。望诊所见形体消瘦，面色晦黯，皮肤油腻并散在皮疹，色红有脓头，舌红苔黄，脉沉弦滑。本案病机为肝气郁结，化火伤阴，神魂不宁。治宜疏肝解郁、滋阴清热、安定心神。处方为柴胡、白芍各15 g，炒枳壳10 g，黄芩15 g，栀子10 g，百合、知母各15 g，茯神12 g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、珍珠母(先煎)各30 g，菖蒲、远志各10 g，炒枣仁、丹参各15 g，五味子6 g，合欢皮10 g，夜交藤30 g，生甘草6 g。7剂后病情减轻，情绪渐有好转，饮食有增，睡眠较前转佳，大便尚可。守上方略做加减继服，至5月29日病情再度向好，全身抽搐未再出现，情绪较前愉悦，和家人关系融洽能做一般交流，唯面部皮疹较多，色红略疼。舌边尖较红、苔薄黄白相兼，脉右沉细左弦滑。前方加清热解毒之品调理。之后间断服药，随证治之。1个月后体力基本恢复，精神振作，食睡俱佳，能正常学习。数日后追访，已完成学业，并正式参加工作，一切顺利。

按：上述3案虽皆属郁证虚实夹杂之候，但同中有异。案1以气滞痰火与气阴两虚参半而存，案2则以气阴两虚为主，案3又以实证突出，气滞痰火较重。三者遣方用药类似之中又有不同侧重，由于方证相投，药证相合而俱收佳效。

阎师治疗郁证识病机，精辨证，灵活运用方药，理法方药一线相贯，收效颇为满意。当今随着生活节奏的加快，工作学习压力的增加，人际关系的复杂，精神疾病不断增多，发挥中医的治疗优势具有现实而深远的意义。