中西医治疗儿童弱视的研究进展

潘李斌, 颉瑞萍

弱视是视觉发育期由于形觉剥夺或双眼异常的相互作用所致,无任何眼球及其视路方面的器质性病变,根据病因分为斜视性、屈光不正性、屈光参差性和形觉剥夺性弱视[1]。近年来中国儿童患病率为2%～4%,其中早产儿、发育障碍或有弱视家族史中,发病率较高[2]。主要症状为最佳矫正视力差,无法达到和发育期相符的视力值,而且一旦错过治疗时机,极大可能导致终生视力不佳,使患者的日常起居造成不便,而且还极易产生抑郁、焦虑等心理疾病[3]。目前对于儿童弱视的治疗,常用的西医治疗手段为屈光矫正、遮盖疗法、压抑疗法、视功能训练等,中医治疗手段有针灸、推拿、中药等方法。本文将儿童弱视相关的西医、中医、中西医结合的治疗方法进行阐述,并学习探讨有无新的治疗思路。

1 西医疗法

1.1 屈光矫正 屈光矫正在弱视眼矫治中起重要作用,我国目前常使用的为框架眼镜、硬性角膜接触镜等。对于弱视患者尽早配镜可促进视觉正常发育,防止双眼间的竞争或抑制,儿童白内障应在术后1～2周验光配镜为宜。有报道为了明确屈光不正弱视患者的屈光矫正疗效,将患者只进行单纯屈光矫正治疗,结果显示多数屈光不正性弱视患者取得良好的治疗效果,认为准确的验光和屈光矫正方法是提高这类弱视患者视力的关键[4];付海龙等[5]观察屈光参差性弱视和屈光不正性弱视患儿视力和双眼视觉屈光矫正的效果,结果显示两组患儿的最佳矫正视力较矫正前均有明显提高。但对于严重的屈光参差性弱视或无晶状体眼患者,框架眼镜有引起周边变形、最大度数受到限制等缺点,单纯屈光矫正效果不佳,有报道认为可以考虑使用硬性角膜接触镜[6],硬性角膜接触镜治疗原理与屈光矫正相似,主要是矫正高屈光度眼,使物象清晰,刺激弱视眼视觉重塑,优势为放大率较框架眼镜变化小、像差较框架眼镜少、视野与正视眼相同,但价格昂贵、佩戴要求严格,对于患儿的角膜曲率、医生的验配水平及患儿的个人卫生包括配合情况均有很高要求。

1.2 遮盖疗法 早在1743年Buffon就倡议用遮盖疗法治疗儿童弱视,现已200余年历史。单眼遮盖法可应用于屈光参差性弱视及斜视性弱视,强迫刺激患眼,以达到激活患眼的视觉反应,疗程为连续遮盖3～5 d,休息1 d;双眼交替遮盖应用于双眼弱视的情况,可采用3 d交替遮盖,半遮盖与短小遮盖都应用于视力高于0.7的患者。Kaiti等[7]观察弱视患者进行遮盖治疗的效果,结果显示3个月后对弱视眼患者的视力有显著改善;最新观点认为每天遮盖6 h会以最少时间对视力有最大改善[8-9]。对于遮盖疗法的选择,还是要根据弱视的程度,健眼的视力和双眼视功能决定。单眼白内障和视力不对称的双眼白内障患儿,对无晶状体眼进行光学矫正后,应从术后第2周开始遮盖健眼1 h直到8月龄[10]。遮盖时间取决于弱视的程度与年龄,但避免全天候遮盖,防止遮盖性弱视的发生。遮盖疗法的优点为经济、简便,但治疗中患儿的依从性较差,影响治疗效果。

1.3 压抑疗法 1%阿托品滴眼液可阻断对睫状肌和瞳孔的副交感神经支配,导致暂时性调节性麻痹(睫状肌麻痹)和瞳孔扩张。这导致非弱视眼模糊和无法在近距离聚焦,从而刺激弱视眼的优先近注和随后的视觉改善[7]。压抑疗法的优点为无需遮盖,适用于对于美观性有要求的患儿,缺点为疗程较长,花费大,仅造成优势眼的模糊物象,消除抑制的作用较弱,因此在重度弱视患者中的疗效不佳。

1.4 视功能训练 弱视严重损害患者视功能,造成立体视觉、对比敏感度受损,出现拥挤现象、空间分辨率的减弱等,屈光矫正以及遮盖疗法对视功能的恢复无效,因此视功能训练尤为重要,视功能训练可以通过各种方法刺激双眼,提高对比敏感度,训练双眼单视,建立并巩固立体视觉,进一步提高视力并防止弱视复发,临床上常用知觉训练、同视机训练等。多位学者研究显示视知觉训练可以改善弱视儿童双眼视功能,可使弱视儿童的知觉水平眼位明显改善[11-12];但缺点为训练内容较枯燥,患者持续度差,为解决内容单一枯燥的问题,开发出定制3D电影、单眼视频游戏及双眼二分视频游戏;Singh等[13]探讨单眼视频游戏联合遮盖疗法治疗屈光参差性弱视儿童的疗效时发现二者联用可以改善弱视儿童视力,增强对比敏感度、空间分辨率。Huang等[14]观察屈光参差性弱视患儿使用定制设计的软件观看3D电影来治疗屈光参差性弱视的疗效,发现仅10.5 h的调节就产生了改善,达到了成功治疗的标准。这些新颖的治疗方法疗效较佳,但劣势为价格昂贵,需购买相应版权,而且单眼视频游戏不利于双眼视功能的恢复,双眼二分视频游戏有成瘾的风险,需要注意治疗时间,定制3D电影不适用于年龄较小的患者。

2 药物治疗

2.1 樟柳碱 氢溴酸樟柳碱是从茄科植物唐古特东莨菪植物中分离出来的一种抗胆碱能药,具有改善微循环、抗氧化应激[15]等作用,可以调节眼内血管舒缩功能,解除血管痉挛,改善眼组织供血。国外有研究表明视皮质中的乙酰胆碱信号系统被证明有可调节皮质内部抑制强度,打破神经元兴奋/抑制的平衡关系,从而使视皮质可塑性处于关键期,有助于提高视觉皮质的功能可塑性,抗胆碱能药物治疗弱视可能与之有关[16-17]。也有研究显示患儿弱视眼视网膜或脉络膜血流密度有所减少,这说明视网膜微血流状态可能与弱视发病机制存在一定关系[18]。现临床应用以氢溴酸樟柳碱片及复方樟柳碱注射液为多见,何旭亭等[19]对比复方樟柳碱联合物理疗法与单纯物理疗法治疗大龄儿童弱视的疗效,结果显示复方樟柳碱联合物理疗法治疗3个月后视力提升明显好于单纯物理疗法。陆孟婷等[20]观察复方樟柳碱联合物理疗法治疗弱视的疗效,得出复方樟柳碱联合物理疗法对于弱视的总有效率(68.0%)明显高于单纯物理疗法(36.7%)。机制可能为增加视网膜血流供应,改善组织灌注,但缺点为复方樟柳碱注射剂为针剂,患者的依从性差,不利于长时间反复治疗。而氢溴酸樟柳碱片剂为口服,使用方便,解决了患者的依从性问题。

2.2 左旋多巴 左旋多巴是多巴胺的前体,可以穿过血脑屏障进入脑细胞后转化为多巴胺发挥作用,但是多巴胺如何激活视觉发育的深层机制尚未明确,可能是多巴胺可以使视觉发育中的神经递质更活跃。有研究表明,左旋多巴还可改善部分色觉功能[21];贺志华等[22]得出左旋多巴和视觉刺激训练联合治疗青少年屈光不正性弱视的效果显著,能够较好地纠正其视觉敏感度,改善视神经传导功能。

2.3 胞磷胆碱 胞磷胆碱为细胞膜结构磷脂生物合成的重要介质,具有修复神经细胞的作用。胞磷胆碱治疗弱视的机制可能与多巴胺类似,亦是使视觉发育中的神经递质更兴奋,从而提高大脑对视觉刺激的反应。有研究显示,遮盖治疗联合胞磷胆碱比单纯遮盖治疗对于重度弱视患者疗效尤为显著[23],还有研究结果表明,胞磷胆碱治疗弱视眼的同时可以使优势眼的视力提高,这可能是中枢减少了对弱视眼抑制,从而通过双眼的相互作用获得的疗效。

3 中医治疗

3.1 针刺治疗 针刺疗法在儿童弱视的治疗方面疗效显著,早期动物实验中证实了脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)对视觉系统的可塑性效应具有重要意义,发现针刺能有效地拮抗视觉发育敏感期内的剥夺效应,其作用机制是通过针刺的刺激作用,促进神经营养因子及其受体的合成和分泌来实现的[24];BDNF可以直接作用于视皮质神经元,调节突破后的γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)、谷氨酸和乙酰胆碱等神经递质的释放,还可以促使GABAergic神经元快速发育,使视皮质发育关键期提前开始[17]。弱视发病的原因还可能与初级视觉皮质17区中神经元的编码异常有关,而针刺可以调节这种神经编码的异常状态,逆转和拮抗视觉剥夺效应引起的视觉中枢神经元的异常放电,并调节视觉系统的可塑性[25]。上述研究说明针刺可以调节视觉剥夺弱视视皮质神经元可塑性,激活BNDF活性保护和营养皮质神经元等。在临床中,周艳等[26]观察针刺对弱视儿童视觉功能的影响,得出针刺治疗能够提高弱视儿童的矫正视力,图像视觉诱发电位(patten visual evoked potential,P-VEP)P100波潜伏期缩短而振幅升高。Lam等[27]观察针刺治疗屈光参差性弱视的临床疗效,结果显示患者最佳矫正视力均有提升,儿童依从性良好,无严重不良反应。有学者运用Meta分析系统评价近10年针刺联合常规治疗儿童青少年弱视的有效性,结果表明针刺联合常规治疗干预儿童青少年弱视的总有效率、最佳矫正视力、弱视程度、立体视觉等方面都优于常规治疗[28]。说明针刺治疗疗程短,疗效显著,能被儿童接受。

3.2 艾灸治疗 研究认为在眼部周围进行艾灸可以促进眼部的血液循环,增加毛细血管血流量,可以有效改善视网膜的微血流状态[29]。杭丹丹等[30]观察艾灸联合综合弱视疗法治疗小儿弱视的临床疗效,结果得出艾灸联合综合弱视疗法可以改善患儿视力,使P-VEP P100波峰潜伏时减小,振幅增加。

3.3 推拿治疗 现代医学认为推拿眼周穴位可提高视力,改善眼底的血液循环,刺激相应穴位还可影响BDNF及其相关神经递质的释放,调节视觉系统的可塑性[31]。庞亚铮等[31]观察四明穴推拿联合耳穴贴压治疗儿童屈光参差性弱视的临床疗效,发现推拿联合耳穴治疗儿童弱视的有效率为88.2%。

3.4 中药治疗 中医学认为,弱视病因病机是先天禀赋不足,目中真精亏少,神光发越无力,肝肾亏虚,肝血、肾精难以滋养瞳神,继而视物不明;后天脾胃虚弱,气血生化乏源,导致视物不明。在此病机指导下,陈美荣等[32]观察视明宝颗粒对儿童弱视的临床疗效,结果显示弱视患儿治疗前后的图形视觉诱发电位的N2、P2波潜伏期明显缩短,波幅明显增高。治疗弱视的机制可能为中药可以提高敏感期内视皮质的神经元突触兴奋性,逆转弱视的形成[33]。

4 中西医结合治疗

西医常规治疗简单有效,但有病程长、内容较枯燥、患儿的依从性较差等劣势,而中医治疗疗效肯定,总结近年文献发现二者联用在患儿的依从性、疗效的确切性以及降低复发率方面有着一定的优势。吴秋欣[34]研究经皮穴位电刺激联合视觉训练治疗儿童弱视的临床疗效,结果得出可明显改善最佳矫正视力,提高远、近立体视功能,增加脉络膜毛细血管丛灌注面积;有研究观察中药离子导入(生地黄、赤芍各15 g,升麻、枸杞子、当归、决明子各10 g)联合遮盖、视功能训练对儿童弱视的临床疗效,得出二者联用治疗弱视的有效率优于单纯西医常规治疗[35]。张奥等[36]系统评价中药联合常规综合疗法治疗小儿弱视的临床疗效,得出中药联合常规治疗方法治疗小儿弱视的总有效率优于单纯常规治疗方法。

5 小结

本文将其有所特点的治疗方法进行整理,发现中西医结合治疗弱视具有明显的优势和特色,可以将其结合选用适合患者病情的治疗方法,但同时也有些许问题,如针刺手法如何保证同一性等方面还待建立统一标准。根据发病机制中,笔者发现针刺与氢溴酸樟柳碱治疗弱视的机制有相似之处,都可改善微循环,调节视网膜血流状态,二者联合可实现视皮质发育可塑性关键期与重新激活可塑性相互配合从而达到增强疗效的作用,之后是否能在基础治疗上加用针刺联合氢溴酸樟柳碱来观察对弱视治疗的疗效,亦是一种治疗思路。