益气活血中药联合化疗对非小细胞肺癌患者免疫功能的影响

陈启庭， 李际强， 蔡俊媛， 岳双冰， 张广路， 甘洁文， 张淼

1.深圳市第二人民医院中西医结合科，广东 深圳 518000；2.广东省中医院大学城医院综合三科，广东 广州 510006

肺癌是常见且死亡率最高的恶性肿瘤之一，估计全球每年新发肺癌的人数在180万左右，死亡人数约为160 万[1-2]。根据病理类型不同，临床将肺癌分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）[3]。在我国，NSCLC 发病率高，约占肺癌的85%，5年生存率低，仅为约17%[4]。大多NSCLC患者诊断时已进展至病程晚期，失去手术根治条件，化疗是这部分患者的主要的治疗手段[5]。然而，化疗虽能诱导肿瘤细胞的凋亡，却难以避免对正常细胞造成损伤，对机体的免疫、消化、循环以及神经等系统的功能产生较多不良作用，给病人带来了极大的身心负担。

临床发现，中药辅助治疗可以增强化疗的疗效、并减轻减少化疗不良反应的发生[5]。中医认为气虚血瘀是NSCLC重要病机之一[6]，以益气活血治疗大法为原则的中药组方联合常规化疗干预NSCLC 的临床研究众多，但缺乏随机、大样本、多中心、安慰剂对照、双盲的临床试验。目前临床对于益气活血中药是改善增强还是抑制减弱NSCLC 患者的细胞免疫功能仍存有争议，缺乏可靠的循证医学证据。因此，本研究通过对近10年益气活血中药组方汤剂联合化疗治疗NSCLC 的随机临床对照试验进行系统评价，探讨益气活血中药对NSCLC 患者免疫功能的影响，以期促进益气活血中药以及中西医结合疗法治疗NSCLC 在临床上的应用推广，并为其提供循证科学依据。

1 材料与方法

1.1 文献来源

检索PubMed、Embase、Cochrane 图书馆、中国知网（CNKI）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、万方数据知识服务平台（Wanfang）。中文检索词选择“肺癌”、“肺恶性肿瘤”、“化疗”、“益气活血”、“气虚血瘀”、“中医”、“中药”；英文检索词选择Mesh关键词"Carcinoma，Non-Small-Cell Lungr"以及"Lung cancer"、 "Yiqi huoxue"、 "Supplementing qi and activating blood circulation"、 "Qixu xueyu"、 "Qi deficiency and blood stasis"、 "Chinese Medicine"、"Chinese and Western medicine"等进行模糊检索，检索2010年1月1日至2022年12月31日的中、英文文献。本研究的检索策略如下：中文主题词搜索条件为（“肺癌”OR“肺恶性肿瘤”OR“肺岩”OR“肺积”）AND（“益气活血”OR“气虚血瘀”OR“中医”OR“中西医”OR“中药”OR“中草药”）AND（“中医疗法”OR“中药疗法”）。英文主题词搜索条件为“Lung cancer” AND（“Maintenance”OR“Maintenance Chemotherapy”）AND（“Medicine，Chinese Traditional”OR“Drugs，Chinese Herba”）等。在评价过程中，如有争议项，由研究组共同讨论解决，2 位研究者在工作完成后进行数据的交换及核对。

1.2 纳入标准

①临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；②改良后的Jadad 量表评分≥2；③纳入临床表现为胸部胀痛，咳嗽，咯血，低热，体重减轻，呼吸困难等症状，经病理组织学检测证实为非小细胞肺癌的患者；④试验组使用益气活血中药汤剂（有明确药物配伍以及剂量说明）联合静脉化疗，中药的疗程不少于14 天；⑤对照组为临床认可的常规静脉化疗方案。

1.3 排除标准

①益气活血中药为口服汤剂外的其他用法，如外用、丸剂、散剂、针剂；②混杂因素过大造成无法比较，如研究期间使用2 种以上中药汤剂；③所有结局指标与本研究无关，研究数据严重缺失或有误，或无法提取有效数据，或数据前后矛盾，或统计学方法有误的研究；④数据雷同和重复发表的文章。

1.4 评价指标

外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平。

1.5 统计学方法

利用RevMan5.3进行分析，上述评价指标采用均数差（Mean Difference，MD）作为测量指标，当均数差异过大（超过10 倍）或效应指标测量不一致时，则使用标准化均数差（Standardized Mean Difference， SMD）； 结果均以95% 可信区间（Confidence Interval，CI）表示。根据纳入研究结果异质性确定分析模型（若I2＞50%，采用随机效应模型；否则，采用固定效应模型）。对用药疗程进行亚组分析，分析用药疗程的影响。用漏斗图的对称性定性判断研究是否存在明显的发表偏倚，并利用敏感性分析来评价合并结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献筛选结果

检索得到2056 篇文献，中文文献1568 篇，英文文献497 篇，通过初步阅读剔除1914 篇后，获得文献共142篇，再进一步阅读分析，剔除不符合要求的文献131 篇，最终纳入随机对照试验共11 篇，见图1。

图1 文献筛选流程及结果Figure 1 Flow diagram of study selection and identification

2.2 基线资料

纳入的11 项研究[7-17]共计940 例患者，对照组共468 例，试验组共472 例，其中男性506 例，女性354 例，有1 篇文献未提供男女比例数据；纳入患者年龄范围在44 岁～ 80 岁之间，有1 篇文献未提供年龄数据，见表1；2 篇文献[12，15]报道了病程范围在12月～62月之间，其余文献未提及。经统计学处理，纳入研究组间基线可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 纳入研究基本信息表Table 1 Characteristics of included studies

2.3 纳入研究的质量评价

对纳入RCT 方法学质量进行评价：①随机序列产生方法：7 项研究[11-17]描述了随机序列产生的具体方法；②分配隐藏方法：均未作描述；③实施偏倚：均未作描述；④测量偏倚：均未作描述；⑤数据结果完整性：1 项研究[12]描述了观察期间无退出和脱落病例；⑥选择性报告偏倚：2 项研究[15，17]未描述不良事件；⑦其他偏倚：1 项研究[12]未描述患者的男女比例。具体结果见图2、图3。

图2 偏倚风险条形图Figure 2 Risk of bias：reviewing authors’judgments about each risk of bias item for each included study

图3 偏倚风险总结图Figure 3 Summary of the risk of bias assessment for included trials

2.4 Meta分析结果

2.4.1 CD3+

有6 项研究报道了两组治疗前后的CD3+水平，异质性检验显示P＜0.1，I2= 97%＞50%，随机效应模型进行分析，合并的效应量为[MD = 5.42（0.85，10.00），Z= 2.32，P＜0.05]，差异有统计学意义（见图4）。结果提示，益气活血汤剂联合化疗能增加患者CD3+水平。按中药疗程进行亚组分析提示，疗程> 42 天组（2 个化疗疗程以上）异质性明显降低，提示用药疗程可能是偏倚的其中一个来源。

图4 CD3+森林图Figure 4 Forest plot of CD3+

2.4.2 CD4+

有11 项研究对比了两组治疗前后的CD4+水平，异质性检验结果提示P＜0.1，I2=67%＞50%，采用随机效应模型，合并的效应量为[MD = 7.07（5.88，8.72），Z= 11.60，P＜0.05]，差异有统计学意义，见图5。结果提示，益气活血汤剂联合化疗能提高患者的CD4+水平。

图5 CD4+森林图Figure 5 Forest plot of CD4+

对CD4+纳入的研究进行漏斗图分析发现，纳入研究的对称性分布稍差，说明研究存在一定的发表偏倚，见图6。

图6 CD4+漏斗图Figure 6 Funnel plot of the CD4+

2.4.3 CD8+

有10 项研究对比了两组治疗前后的CD8+水平，异质性检验结果提示P＜0.1，I2=93%＞50%，使用随机效应模型分析，合并的效应量[MD = -1.85（-4.29，0.60），Z=1.48，P＞0.05]，差异无统计学意义，见图7。结果提示，益气活血汤剂联合化疗在降低患者CD8+水平方面与单纯化疗差异无统计学意义。亚组分析结果提示用药疗程≤42 天时，加用益气活血中药组在降低患者CD8+水平方面优于单纯化疗组（P＜0.05）。

图7 CD8+森林图Figure 7 Forest plot of CD8+

对CD8+纳入的10 项研究进行漏斗图分析发现，纳入研究的对称性分布比较差，说明研究存在较大的发表偏倚，见图8。

图8 CD8+漏斗图Figure 8 Funnel plot of CD8+

2.4.4 CD4+/CD8+

有8 项研究对比了两组治疗前后的CD4+/CD8+水平，异质性检验的结果提示P＜0.1，I2=83%＞50%，以随机效应模型进行分析，合并的效应量[MD = 0.35（0.29，0.41），Z= 12.03，P＜0.05]，差异有统计学意义，见图9。结果提示，益气活血汤剂联合化疗使患者能够维持更高的CD4+/CD8+水平。

图9 CD4+/CD8+森林图Figure 9 Forest plot of CD4+/CD8+

2.4.5 NK

有6 项研究对比了两组治疗前后的NK 水平，异质性检验的结果显示P＜0.1，I2= 97% > 50%，使用随机效应模型进行分析，合并的效应量[SMD = -0.18（-1.57，1.21），Z= 0.26，P＞0.05]，差异无统计学意义，见图10。结果提示，益气活血汤剂联合化疗对患者NK 水平的影响与单纯化疗差异无统计学意义。

图10 NK森林图Figure 10 Forest plot of NK

2.5 敏感性分析

对上述结果进行敏感性分析，剔除刘冬博2020[16]后，CD8+统计学意义出现改变；剔除王栋2019[12]后，NK 统计学意义出现改变；说明合并后的CD8+和NK的敏感性较高，稳定性较差。其余合并结果在剔除任一项研究之后统计学意义未发生改变，说明敏感性较低，结果比较稳定。

3 讨论

本研究选取试验组为益气活血中药汤剂联合化疗的中西医结合治疗，对照组单纯化疗治疗的RCT，以免疫功能外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 水平为结局指标进行系统评价。结果表明，对比单纯使用化疗，益气活血法联合化疗对患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的提高均有明显改善，但对CD8+、NK 水平的影响差异无统计学意义。此外，研究发现用药疗程可能是影响CD8+水平的一个重要因素，说明早期进行中药干预可能对减轻患者免疫抑制状态具有积极的意义。

非小细胞肺癌（NSCLC）在中医可归属于“肺瘘”和“肺积”等范畴。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，由于肺气亏虚，宣降失司，津液失调，痰凝气滞，脉络不通，久而形成血瘀，有形之瘀血阻滞经脉又可进一步加重正气的亏损，最终邪毒酿为积块，形成癌瘤。气虚是肺癌发生的一个启动因素，气虚和血瘀在肺癌的形成中相互影响、相互促进。目前手术、化疗、靶向治疗、放疗等治疗手段的干预，在灭杀肿瘤细胞同时，也进一步损伤人体的正气，加重“气虚血瘀”状态[18]。血液的高凝状态是肺癌患者气虚血瘀其中一个病理生理表现。现代医学认为，肺癌患者往往合并血液高凝状态，且高凝状态与肿瘤的生长、转移、浸润等关系密切，直接影响着患者预后[19]。有研究指出，气虚血瘀型晚期NSCLC 患者中临床上可占60%以上[20]，而益气活血法为治疗气虚血瘀型NSCLC 的基本大法。临床研究表明在肺癌化疗过程中辨证使用益气活血中药，一方面可增加化疗直接杀灭肿瘤细胞的作用，另外一方面还能减轻化疗引不良反应，延缓对化疗药物的耐药，改善患者的生活质量[21]。基础研究进一步发现益气活血类中药能够通过多种途径抑制肿瘤的发生、发展和转移，同时能够减轻血液高凝状态、抑制癌栓的形成，还可以提高化疗药物和分子靶向药物的功效及降低其他治疗引起的不良反应[22]。益气活血中药复方成分较复杂，多种活性成分并存，通过多靶点、多途径抑制肿瘤的发生、发展及转移，减轻手术、放化疗、分子靶向治疗等其他治疗方式引起的副作用[23-24]。近年来关于中药复方治疗NSCLC 的临床研究逐渐增多[25-26]。

T 淋巴细胞能识别和清除肿瘤细胞，是细胞免疫重要的效应细胞，临床上常通过淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 水平了解肺癌患者的免疫功能，协助评估患者的预后[27]。但化疗对于患者的免疫功能到底是抑制还是增强，目前争议较多。一方面，化疗可通过杀伤肿瘤细胞来减轻肿瘤通过释放免疫抑制因子机体免疫功能的抑制作用；另一方面，化疗药物对增殖较为活跃的淋巴细胞也有一定的损伤，直接引起免疫功能下降，而化疗后的免疫功能状态变化趋势是由处于主导地位的那一方面来决定[28]。已有研究发现，益气活血中药配合化疗不仅能直接抑制肿瘤细胞的复制和转移，同时还能改善机体的免疫功能[29]。张丽丽等研究发现，益气活血中药消岩汤能够提高气虚毒瘀型NSCLC 化疗患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平，从而改善患者的免疫功能[30]。陈方姗等研究认为益气活血解郁法能够增强中晚期肺癌患者的细胞免疫功能，对临床的主要症状、焦虑抑郁情况及生存质量均有明显改善[31]。张素芳等研究发现培元固本方能抑制Lewis肺癌荷瘤小鼠的肿瘤生长、改善免疫并延长H1299肺癌小鼠的生存期[32]。

值得注意的是有部分研究指出某些活血类的中药和有效成分在临床上具有促进肿瘤转移的风险，其可能的机制与活血药能增加肿瘤血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达，导致肿瘤新生血管形成从而促进肿瘤的转移有关。此外，临床中过度使用活血破瘀的药物易引起“正气受损”的状态，损害了机体免疫系统对肿瘤的监视和杀灭作用，提高了肿瘤转移的风险，研究发现通过联合益气药配伍后可以部分抵消甚至逆转活血破瘀药这些不良作用[22-33]。于明薇等[22]的研究指出，单独使用活血中药丹参可能有促进肺癌生长及转移的不良作用，而与益气药黄芪配伍后，肺癌的转移率低于单纯使用丹参；单独使用活血中药苏木、水蛭均具有一定的抑瘤作用，但加用黄芪后的抑瘤率更高。刘声等[34]的研究发现益气活血药（黄芪+苏木）在抑制肿瘤肺转移方面优于单纯活血药（苏木）和环磷酰胺，其机制可能与调控小鼠脾CD4+T 淋巴细胞中Treg/Thl7之间的平衡抑制肿瘤炎性内环境紊乱所致的免疫逃逸，进而抑制肿瘤转移相关。鉴此，活血药单独应用于临床肿瘤患者还需慎重辩证，而与益气药配伍应用不仅可以抵消其不良作用，还能增加抑瘤效果，从而达到更好的临床疗效，为益气活血中药在NSCLC 的临床应用提供理论支持。而益气活血中药改善NSCLC 及免疫功能的具体效应机制还需要进一步深入探索研究。

本研究通过系统评价证实，益气活血组方联合化疗治疗NSCLC 能有效的改善患者的免疫功能。与以往研究相比[35]，本研究更针对性的评价了益气活血中药对NSCLC 患者免疫功能临床指标即淋巴细胞亚群的具体作用；对于存在较大争议的活血类中药到底是抑制还是增强患者免疫功能进行简要讨论，促进了益气活血中药在临床NSCLC 患者中的配伍应用，并提供了可靠的循证医学证据支持，但是本研究仍存在一定的局限性。所纳入研究的RCT 总体质量较低，大部分文献没有对随机法、盲法、分配隐藏法以及脱落情况进行详细说明；部分研究样本量少，缺乏高质量多中心大样本的RCT。此外，研究临床异质性较大，其主要原因可能为：部分研究对治疗前的中医证型未进行描述，所用方剂的中药配伍、用法、用量也不尽相同；用药的疗程和随访时间长短不一。今后的研究可在统一的中医辨证的基础上，针对肿瘤不同的分期、用药的疗程、具体的方剂和化疗方案制定研究方案，从而开展更多深入的、高质量、多中心、大样本RCTs，为中药治疗NSCLC 提供更可靠的循证医学依据。