肝内胆管癌中医证候调查量表的研制和条目筛选

冯秋婷， 翟笑枫， 余宋，2， 潘波， 朱长刚

1.海军军医大学第一附属医院中医肿瘤科，上海 杨浦 200433；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院教学处，上海 虹口 200437；3.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是发病率仅次于肝细胞癌的第二常见原发性肝脏恶性肿瘤，发病隐匿，早期难以诊断，具有高度异质性和侵袭性，恶性程度高，5年生存率低于5%，仍缺乏有效的治疗手段，患者预后极差，生存质量低下[1-2]。针对改善肿瘤患者的健康相关生命质量量表（Health-Related Quality of Life，HRQOL）[3]已经被纳入评价癌症疗效的三大终点之一，而生命质量评价的要点是测评量表。目前国内外已经制定诸多旨在评价癌症患者生活质量的通用量表，癌症疗效的评价体系渐趋完善。中医辨证论治尤为强调患者的主观感受和症状、体征，辨证思维过程和HRQOL 测评颇为相似。而中医证候研究尚缺乏标准、规范的研究工具，基于中医基础理论，遵循国内外量表通用原则，是证候规范化研究的重点之一。因此，本研究旨在研制《ICC 中医证候调查量表》（ICC-TCM syndrome survey scale，ICC-TCMsss），为ICC 中医证型调查提供实用工具。

1 资料和方法

1.1 建立ICC-TCMsss理论模型

1.1.1 筹建核心工作小组

核心小组由中西医肿瘤学专家2 名、临床医师3 名、医学统计学专家1 名、主管护师1 名构成，负责课题的研究设计、论证、执行，量表的筛选、制定及统计分析。

1.1.2 确定量表维度和条目池

根据国际量表[4]研制通用的原则，ICC-TCMsss构成单位应该包括若干领域和维度，维度是由若干方面构成，条目是量表最基本的元素。本研究基于ICC 中医证候特点和病症特点，参考肝胆量表[5-6]、肝癌患者生命质量量表[7-8]、中医健康状况量表[9]，设置量表维度为全身、局部、寒热、消化道、精神症状，大小便，面部望诊7个维度。条目池来源为ICC文献调查和扎根访谈结果。

1.2 初筛ICC-TCMsss条目

1.2.1 文献调查法

1.2.1.1 文献来源和检索 检索词为“胆管癌”“ICC”“中医”“中西医”“证候”“症状”，按照题名/关键词/任意字段/摘要进行检索，检索海军军医大学图书馆馆藏资源、中国知网、维普中文期刊服务平台、万方医学期刊网、读秀等数据库自建库至2022年5月31日论述有关ICC 中医、中西医结合方面的书籍和文献资料。

1.2.1.2 纳排标准 纳入标准：①诊断为CCA（可包括ICC、肝外胆管癌）；②中医个案报道；③具有中医症状；④经验报道。排除标准：①诊断为肝细胞癌；②一稿多投，重复资料；③综述；④实验研究；⑤证候研究无症状描述。

1.2.2 扎根访谈法

1.2.2.1 访谈对象 扎根访谈是定性研究的重要方式之一，主要依据原始资料和个人经验，进行归纳分析形成理论[10]。本研究访谈对象包括20名ICC患者及其家属，10 名中医肿瘤科医护人员。访谈最短时间15分钟，最长时间30分钟。

1.2.2.2 访谈方式 采用半结构化深度访谈法：研究者自我介绍后，向受访者简明说明访谈的目的、内容和意义，阐明隐私保密原则。应在良好的环境下进行访谈，并充分调动访谈对象的积极性，体现人文关怀。访谈结束后及时分析资料。

1.2.2.3 访谈提纲 见表1。

表1 肝内胆管癌中医证候调查量表访谈提纲Table 1 ICC-TCMsss interview outline

1.3 德尔菲法筛制ICC-TCMsss

1.3.1 制作和发放问卷

基于文献调查和扎根访谈结果，构建ICCTCMsss 条目池，在上海长海医院中医肿瘤科进行10 人次小范围专家预调查，整合、修改初筛条目，形成调查问卷，包括专家的基本信息、积极系数、权威程度、专家意见协调程度等。

1.3.2 专家遴选

充分考虑专家的权威性、代表性、职称结构等，遴选条件：从事中医或中西医结合肿瘤临床或科研人员；具备副高及以上职称；工龄≥10年。开展两轮咨询，第1 轮17 名专家年龄为38 ～ 62（48.12±6.38）岁，工龄在10～40（22.29±9.03）年；第2 轮18 名专家年龄在38 ～ 62（48.06 ± 6.20）岁，工龄在15～42（22.45±8.78）年。详见表2。

表2 专家基本情况表[n（%）]Table 2 Expert profile table[n（%）]

1.3.3 专家积极系数

专家积极系数=收回的问卷份数/发出的问卷份数×100%[11]。详见表3。

表3 专家积极系数Table 3 Expert positivity

1.3.4 专家权威程度

由权威程度系数（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[12]，赋值及得分详见表4和表5，第1、2轮Cs总分依次为14.4、15.2，Ca 总分依次为13.7、14.7，则Cr 分别为14.05、14.95，因此第1、2 轮的Cr 分别是0.826、0.831，Cr均≥0.7[13]。

表4 专家对条目熟悉程度（Cs）赋分及结果Table 4 Expert familiarity（Cs）score and results

表5 专家判断依据系数（Ca）赋分及结果Table 5 The assignment and results of expert judgment with coefficient（Ca）

1.3.5 专家意见协调程度和集中程度 肯德尔和谐系数[11]（Kendall’s concordance coefficient，W）是评估专家意见协调程度的重要方式之一，W 越接近于1，专家对所有条目协调程度越好，反之，协调程度越低。意见集中程度赋值参考Likertscale[14]，专家对条目重要性评价设置为“非常重要”“比较重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”5个级别，依次赋值5、4、3、2、1分。

1.4 条目标准化和量表信效度评价

依据GB/T 16751.2—2021《中医临床诊疗术语第2 部分：证候》[15]、《中医主症鉴别诊疗学》[16]和《中医诊断学》[17]，对条目进行专业名词标准化。专家集厅研讨法是量表信效度评价的常见方式之一[18-19]，本研究邀请消化道恶性肿瘤中西医结合专家6 名和中医证候学专家3 名对ICC-TCMsss进行2 次研讨，集中研讨：①量表内容是否合理；②量表结构是否完整；③量表条目名词是否标准规范；④量表能否作为ICC证候调查工具。

1.5 统计学方法

使用Excel表建立数据库，运用SPSS 26.0软件计算各条目的均数、标准差、变异系数、满分比，使用界值法[20]筛选条目，分别计算各条目变异系数、满分比、算术均数的均数和标准差，则变异系数界值=均数+标准差，得分低于界值的入选，满分比、均数界值=均数-标准差，得分高于界值的入选[11]。采用χ2检验校正W，P＜0.05 表示差异有统计学意义。为保证结果的可靠性，本研究删除算术均数、变异系数、满分比均不满足各自界值要求的条目。

2 结果

2.1 研究流程图

建立ICC-TCMsss 理论模型，共调查ICC 相关书籍专著52 部、报道类文献80 篇，人工核查后，纳入18部专著[21-38]、8篇文献[39-46]，结合根访谈结果，初筛ICC-TCMsss 条目，开展2 轮共35 人次德尔菲调查，统计分析筛选条目，进行标准化和量表信效度考评，形成ICC-TCMsss，包括7 个维度共28个条目，见图1。

图1 研究流程图Figure 1 Research flowchart

2.2 条目初筛

基于文献调查、扎根访谈结果，提取频次占比≥1%的症状体征共28个，多见腹部胀满等，详见表6。将恶心呕吐拆分为恶心、呕吐，胁痛胁胀拆分为胁痛、胁胀，初步建立ICC-TCMsss 共7 个维度30个条目池，对其计算机随机编号，见表7。

表7 肝内胆管癌中医证候调查量表条目初筛Table 7 Preliminary screening table of the items with ICC-TCMsss

2.3 界值法筛选结果

两轮德尔菲咨询的各条目的算数均数、标准差、变异系数、满分比详见表8，各条目算术均数、满分比、变异系数的界值以及肯德尔系数详见表9。第1 轮条目8、13、16、20、30 的算术均数、满分比得分低于各自界值，变异系数高于各自界值，予以删除。第2轮条目9予以删除。

表8 肝内胆管癌中医证候调查量表条目界值筛选表Table 8 Cut-off selection table of the items with ICC-TCMsss

表9 界值表Table 9 Cut-off table

2.4 条目标准化和信效度考评

基于上述，根据相关中医证候规范和标准[15-17]，对条目进行专业名词标准化，腹部胀满标准化为“腹胀”，大便溏薄标准化为“腹泻”，大便干结标准化为“便秘”，巩膜黄染标准化为“目睛黄染”。专家研讨结果：①量表结构比较完整；②量表内容之寒热症状维度可增条目“畏寒肢冷”；精神症状维度可增条目“易惊恐”和“嗳气太息”；面部望诊可增“面色少华”；③量表可用于ICC 中医证候调查，有待在临床实践中优化。形成ICC-TCMsss，详见表10。

表10 肝内胆管癌中医证候调查量表Table 10 ICC-TCMsss

3 讨论

近年来，随着中医药标准化工作不断深入推进，中医证候量表研制成为研究重点和热点。本研究在中医药理论指导下，严格按照国际量表制定原则，充分考虑量表理论模型、维度和条目等量表关键因素，基于文献调查、扎根访谈和德尔菲法调查结果，使用界值法为主筛选条目，并进行条目标准化和信效度考评，经专家研讨通过，首次构建了ICC-TCMsss。

量表理论模型[47]的基础是成立核心工作小组，参考同类文献标准并依据疾病特征，确定量表的维度和条目，维度是量表特征性固有形式，也是量表设计理念的表现形式。国外量表关注心理、社会和家庭维度，而中医证候量表侧重患者症状表现，例如《痛经生命质量量表》[48]由寒热、出汗等8 个维度20 个条目构成。本研究小组聚焦患者病症特点，作为维度依据，以文献调查、扎根访谈结果作为条目池来源，具有较强的可信度、规范性和实操性。

量表研制方法学所涉众多，包括文献调查法、德尔菲法、临床流调法等。文献资料是量表条目池原始资料的重要来源，扎根访谈法是定性研究常见方法之一，Delphi法被广泛用于中医证候标准化、规范化研究，是制定中医证候专家共识、诊疗指南的常用方法[49]，多项研究[50-51]基于文献调查或联合Delphi 法、临床流调制定了中医证候量表。并且，界值法是筛选评价指标的常见和重要方式之一，李灿东[52]运用界值法筛选气虚证自评量表条目，葛涛[11]运用界值法筛选药品检查员执业能力评价指标。本研究立足文献调查、扎根访谈结果初筛ICC 中医证候条目池，开展2 轮共35 人次Delphi法调查，基于界值法筛选条目并进行标准化和信效度评价，构建了ICC-TCMsss。此外，本研究遴选专家来源广、代表性强、专业性高，两轮问卷专家积极系数、回收率均为100%，专家重视度高。第1、2 轮的Cr 分别是0.826、0.831＞0.7，研究结果可靠性强。第1、2 轮W 分别为0.52 和0.557，协调程度高。基于对专家咨询结果的统计量化分析，在充分发挥专家优势的同时，也避免了专家主观片面性不足，有力解决了调查量表客观指标量化问题，量表更具专业性、客观性、实用性和科学性，利于临床使用。

ICC 中医临床诊疗及证候报道基本归为胆管癌范畴，常见证型为肝郁脾虚证、热毒炽盛证、湿热蕴阻证和脾阳虚衰证等，肝郁、脾虚、湿热、热毒是其常见证候表现[53]。本研究研制筛选ICCTCMsss 28 个条目，比较全面的体现了该病主要证候特点，例如：嗳气太息、容易疲劳、体胖困重、食欲不振、腹部胀满等条目比较符合肝郁脾虚证候表现；黄疸、消瘦、局部刺痛、胁下痞块等条目比较符合热毒炽盛证候表现；口干、口苦、恶心、呕吐、小便黄染等比较符合湿热蕴阻证候表现；倦怠乏力、食欲不振、腹泻、嗜睡、怕冷、面色少华等条目比较符合脾阳虚衰证候表现。

本研究基于多维度初步构建ICC-TCMsss，可供ICC中医证型调查使用，尚有不足之处：该表定量评价不够，有待在临床实践中考评优化；该表尚未明确ICC中医证型，未进行证候量化研究。后期将开展多中心、大样本ICC 中医证候临床流调，深化量表信效度检验，在此基础上，开展ICC中医单个证型量表研制工作，构建ICC 中医证候诊断量表。