心脏再同步化治疗除颤器在非跟踪模式下心室感知反应运行1 例

李珊 郑新权 应小飞

患者男，56 岁。因“反复胸闷气促10 余年，加重10 d”于2021年5月12 日至诸暨市人民医院就诊。患者10 余年前出现活动后胸闷气促，呈阵发性，休息后好转，临床诊断为扩张型心肌病，予呋塞米、螺内酯长期口服治疗。2016年植入心脏再同步化治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），术后恢复尚可。10年来上述症状反复发作，最近一次住院期间因CRT-D 电池耗竭，故行更换CRT-D 术，新植入美敦力Brava CRT-D DBTSC2QQ。10 d 前在无明显诱因下出现胸闷气促、端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，双下肢浮肿，尿量减少，临床诊断为心功能不全。入院时动态心电图检查：Lorenz-RR 散点图表现为扇形[1]，符合心房颤动的散点图特点，见图1。同一时段起搏心电图检查：几乎全程可见起搏脉冲，大部分呈双心室脉冲，偶见房室顺序起搏的三脉冲，符合CRT-D 脉冲特点，见图2A；QRS 波群前未见相关起搏脉冲，心室起搏脉冲叠在QRS 波群中，间期不等，脉冲性质需要通过计时周期进行推理，AA 间期600 ms，VV 间期600 ms，VA 间期440 ms，见图2B；VV 间期600 ms 的双心室脉冲前，部分有心房起搏脉冲，而部分无心房起搏脉冲，结合心房颤动的散点图特点，考虑CRT-D 在感知快速性房性心律失常后开启自动模式转换为心房心室起搏、心房心室感知的感知后抑制型按需起搏模式（DDIR）；根据已知的时间间期推测图2A 标记为2 的起搏脉冲系心室起搏脉冲，其叠在QRS 波群内，其前VV 间期580 ms，标记为2 的起搏脉冲首先可排除由VV 间期触发，同理起搏脉冲标记为6～13的时间间期不等且无规律，也不满足以上计时周期，根据DDIR 运行特点，排除为心房脉冲的可能性，考虑为心室起搏脉冲；放大观察标记为6～13 的起搏脉冲，发现每个叠在QRS 波群内的心室起搏脉冲总是跟随QRS 波群的提前（或延迟）而提前（或延迟），考虑起搏脉冲为感知QRS 波群后触发双心室同步起搏，叠在QRS 波群内几乎相同位置的起搏脉冲（2、6～13）均为同一种性质，均是由感知到超过基础心室起搏频率的自身心室电活动所触发的双心室起搏脉冲，类似于心室起搏、心室感知的触发型按需起搏模式（VVT），在美敦力Brava CRT-D DBTSC2QQ中，这种工作方式称为心室感知反应（ventricular sense response，VSR），以达到CRT-D 尽可能100%双心室起搏比例的目的。图2B 中标记为14 的QRS波群未被CRT-D 跟踪触发VSR，因为VSR 在非跟踪模式下受最大反应频率的限制，超过最大反应频率将不再继续跟踪。最终动态心电图诊断：窦性心律，阵发性心房颤动伴快速心室率，频发室性期前收缩（22 212 次），室性心动过速（947 次），CRT-D 起搏模式为心房心室起搏、心房心室感知的抑制及触发型按需起搏模式（DDD）、DDIR，模式转换功能、VSR 功能、心房颤动传导反应功能开启。

图1 患者入院时动态心电图

图2 患者同一时段起搏心电图[A：心脏再同步化治疗除颤器呈心房颤动伴快速心室率时非跟踪模式，最大反应频率130 次/min，心室后心房不应期280 ms；B：1、3～5、15 为起搏除极波（1 为室性融合波群），2 为心房颤动顺传的自身心室除极波触发VSR 跟踪起搏，6～14 为室性心动过速触发VSR 跟踪起搏（14 为室性心动过速频率超过最大反应频率，不再继续跟踪起搏）]

讨论研究表明，心脏再同步化治疗对药物难治性充血性心力衰竭合并室内传导阻滞患者的临床效果确切，能明显改善终末期充血性心力衰竭患者的心功能，降低病死率[2]。本文报道了1 例CRT-D在非跟踪模式下VSR 运行的患者的心电图诊断经过，总结诊断要点有以下3 个方面：（1）CRT-D 特点是尽可能多地接受双心室起搏，从而纠正左、右心室电活动和机械活动的失同步情况，最终改善心功能。为了提高CRT-D 的心室起搏比例，可以将起搏模式设置为心房心室起搏、心房心室感知的感知后触发型按需起搏模式，利用VSR、心房跟踪恢复、心房颤动传导反应等新功能[3]。本例可见房室顺序起搏和双心室脉冲信号。心室两个起搏脉冲后紧随刺激除极波，可见室性融合波或伪融合波，起搏周期在起搏逸搏周期与上限频率间期之间波动，当出现自身节律夺获心室时，则出现起搏器节律重整[4]，符合CRT-D 的特点。（2）DDIR 的识别。心房心室起搏、心房心室感知的感知后抑制型按需起搏模式（DDI）实际是一种特殊的双腔起搏模式，可粗略看成是独立运行的心房起搏、心房感知的抑制型按需起搏模式（AAI）和心室起搏、心室感知的抑制型按需起搏模式（VVI）的一种组合，两套系统具有充分的独立性[5]。但DDI 保留了心房起搏逸搏间期（即VA 间期），这使感知或起搏的心室波能触发心房起搏脉冲的发放[5]。与DDD 不同，DDI 的AV 间期是以VA 间期结束时发放心房起搏脉冲为起点，以心室低限起搏间期（即VV 间期）结束时发放心室起搏脉冲为终点，前后两个起搏脉冲之间构成了AV 间期。两者之间不存在触发与被触发的关系[6]。换言之，DDI 没有心房跟踪功能，DDI 的AV 间期等于低限频率起搏间期与VA 间期的差值。本例患者动态心电图显示在VA 间期与VV 间期内，当CRT-D 感知到心室后心房不应期之外的心房颤动波（f 波）时，VA 间期提前结束，心房起搏脉冲被抑制，而后在VV 间期结束时触发心室起搏脉冲的发放，同时启动一个新的VA 间期和VV 间期，周而复始。但由于f 波的频率、幅度、形态不均，偶尔一些f 波振幅低于心房感知灵敏度的设定值而未被感知，属于正常现象，于是出现了偶见心房脉冲在VA 间期结束时如期发放，形成房室顺序起搏的表现（类似于DDD）。这需要与心房感知不足进行鉴别。目前DDD 感知到快速性房性心律失常进行模式自动转化时，更多选择的是转化为DDI（所有美敦力起搏器在模式转换后均强制开启频率应答功能，整个非心房跟踪模式期间，持续以传感器频率工作）[7]。DDD 转换成DDIR，可使血流动力学效果更佳，因为阵发性心房颤动终止时，DDI 经一跳就能恢复房室顺序收缩，而在VVI 时需要一定的时间进行识别和诊断，随后才能反向转换为DDD工作模式。可见，DDI 优于VVI[5]。（3）VSR 在非跟踪模式下的运行特点。VSR 功能是指当患者自身室上性激动顺传右心室，CRT-D 右心室电极感知R 波8 ms 后，即触发左心室起搏，从而达到心脏再同步的目的，即心室感知触发心室起搏模式[8]。本例患者的动态心电图显示为心房颤动时DDIR（非跟踪模式），最大反应频率内的右心室感知事件触发了VSR 功能运作。如果超过最大反应频率的心室感知事件未能触发心室起搏，应注意与间歇性心室感知功能不足进行鉴别。

综上所述，各个起搏模式的计时方式和计时周期特点是分析CRT-D 基本功能及特殊功能的基础，临床医生应在熟练应用的前提下充分掌握各种新功能的运行方式，以最大程度地避免误诊。