帕金森病患者吞咽功能障碍的临床诊断与治疗进展

孙中举,李 丹,张嘉桐,张卫红

(1.吉林医药学院临床医学院,吉林 吉林 132013;2.吉林医药学院附属医院神经内一科,吉林 吉林 132013)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种常见的中老年人神经系统退行性疾病,我国65岁以上人群的患病率为17‰,随着患者年龄的增长,其患病率也在持续上升[1]。帕金森病主要的病理特点为中脑黑质致密部多巴胺能神经元发生变性丢失,并有特征性的路易小体形成[2]。随之出现一系列的运动症状,如肌肉强直、运动迟缓、静止性震颤、姿势协调障碍等,是该病的特征性临床表现。此外,认知障碍、精神障碍、吞咽功能障碍、自主神经功能障碍等非运动症状也逐渐受到人们的重视[3]。

吞咽功能障碍作为常见的非运动症状之一,其确切发病机制尚不明确。有关研究表明,吞咽中枢和外周神经肌肉的病理改变累及多巴胺能和非多巴胺能机制受损,在帕金森病患者吞咽功能障碍的发生发展中起重要作用。吞咽功能障碍可以发生在帕金森病患者病程的任何时期,且具有进行性发展的特点,给帕金森病患者的生活带来了严重影响,可导致营养不良、药物摄入不足、饮水呛咳等多种并发症。重度吞咽功能障碍引起的吸入性肺炎,是导致帕金森病患者死亡的最主要原因[4]。本文从临床诊断与治疗的角度对帕金森病患者吞咽功能障碍作一综述。

1 帕金森病吞咽障碍的临床诊断

1.1 吞咽障碍的临床表现

帕金森病患者吞咽功能障碍起病症状不明显,发病无规律,吞咽功能障碍的严重程度与帕金森病的严重程度间无直接关联。在帕金森病发病的早期阶段,已有患者并发吞咽功能障碍,但其处于亚临床状态,不易被发现。当患者发现自身存在吞咽功能障碍时,大多数已进展为中重度。并呈现出进行性加重的特点[5]。在帕金森病患者吞咽过程中的口腔期、咽期、食管期均有可能出现吞咽功能障碍,各个时期的吞咽功能障碍有各自的特点,但彼此之间又相互影响,且不同时期的吞咽功能障碍常混合出现[6]。

1.2 患者主观吞咽功能评估问卷

1.2.1 吞咽障碍问卷

吞咽障碍问卷是一种较为基础的评估问卷,用于帕金森病患者吞咽功能障碍的初筛,其内容包括5个与口腔期有关的问题,10个与咽期有关的问题,能够判断帕金森病患者吞咽功能障碍的严重程度,但不能用于评估食管期的吞咽功能障碍。若问卷评分大于12.5分,则达到阳性标准,提示患者已存在吞咽功能障碍,应进行更为全面的评估,以便下一步治疗[7]。

1.2.2 慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试问卷

慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试问卷涉及26个问题,比吞咽障碍问卷稍复杂,但对评估帕金森病患者吞咽功能障碍具有较好的指导意义。此问卷主要通过患者的饮食、饮水等情况来评估其营养状况和吞咽功能,并将吞咽功能障碍分为亚临床期吞咽功能障碍、临床期吞咽功能障碍、有误吸风险的吞咽功能障碍三类[8]。

1.2.3 非运动症状问卷

非运动症状问卷可以全面评估帕金森病患者所有的非运动症状[9]。此问卷中关于吞咽功能障碍的问题为“吞咽食物或饮水时是否感到困难或呛咳”,如果最近30 d内曾发生过则选择“是”,提示患者有可能存在吞咽功能障碍。其缺点在于单独使用非运动症状问卷时,可能会低估帕金森病患者吞咽功能障碍的发生率[8],因此只适用于吞咽功能障碍的症状排查,不可用于判断吞咽功能障碍的严重程度。

1.3 临床客观吞咽功能评估试验

1.3.1 洼田饮水试验

洼田饮水试验适用于意识清晰、认知正常的患者,是临床诊断中常用的客观评估试验之一。患者按医生的指令取端坐位引用温水30 mL,观察并记录饮用完毕所用的时间、吞咽的次数以及饮水过程中有无呛咳现象,并以此为依据分为5级[10]。但有研究发现,单独使用洼田饮水试验对吞咽功能障碍的检出率较低,目前临床上应用较多的是将洼田饮水试验与其他评估吞咽功能障碍的方法联合使用,取得的效果较好,检出率高[11]。

1.3.2 才藤氏分级法

才藤氏分级法在帕金森病患者吞咽功能障碍的诊断评估中运用广泛,由日本学者提出,主要根据患者吞咽功能障碍的严重程度、导致误吸的食物形态、是否存在口咽部的残留等方面分为7级,等级越高,患者存在吞咽功能障碍的程度越低[12]。与其他评估方法相比,才藤氏分级法有其自身的优势,此法在进行分级的同时,给出了对应等级的康复治疗措施,分级与治疗措施相结合,对临床实践有更多指导意义。

1.4 辅助检查

1.4.1 视频荧光显像吞咽功能检查

视频荧光显像吞咽功能检查又称吞咽造影检查,可以完整地观察帕金森病患者吞咽过程的各个时期。患者吞咽不同稠度的造影剂,用X线透视成像观察造影剂通过口腔、咽部、食管的实时过程,以及吞咽过程中口腔、咽部、食管的运动情况,进而有效评估帕金森病患者口腔期、咽期、食管期吞咽功能障碍的严重程度,结果较准确,敏感度较高[13]。

由于此检查需要患者吞咽造影剂,如患者已发生严重吞咽功能障碍则会显著增加误吸的风险,容易诱发吸入性肺炎,因而不适用于此类人群。此外,由于患者暴露在X线下,可能对身体产生一定损伤,所以在检查过程中应做好防护,且不可反复多次进行。

1.4.2 纤维内镜吞咽功能检查

纤维内镜吞咽功能检查是评估帕金森病患者吞咽功能障碍的首选方法,在检查帕金森病患者口腔期、咽期吞咽功能障碍方面的准确性较高。其实施步骤简单,具体操作方法为:采用纤维内镜经过鼻腔插入到咽喉部,观察此部位的黏膜表面是否存在器质性病理改变、有无食物残留。随后嘱患者分别吞咽不同稠度的食物和液体,详细观察分析患者吞咽时咽喉部的情况[14]。

由于此检查在床旁即可完成,并可反复多次进行、损伤小,因而患者的依从性较好,主要缺点为纤维内镜容易与咽喉部黏膜直接接触,致使黏膜产生局部损伤。

1.4.3 高分辨率测压

高分辨率测压主要适用于帕金森病患者的早期吞咽功能障碍,可以检测帕金森病患者咽期及食管期的吞咽功能障碍,反映咽期与吞咽有关肌肉的协调性,并评估帕金森病患者食管功能的紊乱程度[15]。与传统的压力测试相比,高分辨率测压的优势在于其可准确地分析帕金森病患者早期吞咽功能的细微变化,发现帕金森病患者的隐匿性吞咽功能障碍,并且可以多次快速评估帕金森病患者的食管功能,可重复性较高。

2 帕金森病吞咽障碍的临床治疗

2.1 药物治疗

目前,多巴胺类药物依然是临床上用于治疗帕金森病患者的主流药物[16]。有关研究指出,左旋多巴在缓解帕金森病患者轻中度吞咽功能障碍方面的效果较好,对口腔期、咽期、食管期三个阶段的吞咽功能障碍均有治疗作用,以口腔期的治疗效果最为显著,提高了患者的生存质量[17]。此外,另有研究表明,多巴胺受体激动剂盐酸普拉克索在改善帕金森病患者吞咽功能障碍方面也具有一定疗效[18]。

尽管药物治疗是缓解帕金森病患者吞咽功能障碍的主要方法,但不同患者间存在个体差异,因此在进行药物治疗的同时,也要采取其他辅助治疗措施,并做到个体化针对性治疗。

2.2 脑深部电刺激

脑深部电刺激是通过神经调控途径治疗帕金森病的主要方法。此法能使帕金森病患者的肌肉强直、运动迟缓、静止性震颤、姿势协调障碍等运动症状得到显著改善,但对吞咽功能障碍等非运动症状的改善情况仍在临床研究中[19]。有关研究对帕金森病患者的丘脑底核进行脑深部电刺激,主要采用60 Hz和130 Hz两种不同频率的刺激。结果显示,相比于130 Hz的刺激,60 Hz的刺激使帕金森病患者的误吸风险降低得更多,缓解吞咽功能障碍的效果更好[20]。另有研究采用不同电压对帕金森病患者的丘脑底核进行脑深部电刺激,结果表明,用高电压刺激帕金森病患者时,其吞咽功能障碍得到明显改善,而用低电压进行刺激时,其吞咽功能障碍却有所加重[21]。由此推断,采用低频、高压的脑深部电刺激疗法,可有效缓解帕金森病患者吞咽功能障碍,同时也为治疗帕金森病患者吞咽功能障碍提供了新思路。

2.3 吞咽功能康复训练

2.3.1 呼气肌强度训练

吞咽动作的完成主要靠呼吸运动、吞咽运动的紧密结合。正常人进行的呼吸吞咽模式为“呼气—吞咽—呼气”,而帕金森病患者的呼吸吞咽模式多改变为“吸气—吞咽—吸气”。这种异常的呼吸吞咽模式在一定程度上加重了帕金森病患者的吞咽功能障碍[22],且帕金森病患者的咽部肌肉存在明显萎缩,也进一步加剧了其吞咽功能障碍[23]。

Claus等[24]对50名伴有吞咽功能障碍的帕金森病患者进行了为期4周的呼气肌强度训练,研究发现,呼气肌强度训练对咽部肌肉萎缩有明显改善作用,使舌骨上肌进一步激活,腭咽闭合功能有效增强,提高了口腔压力,使患者对不同黏稠度食物的吞咽能力明显提高。Wilson等[25]研究表明患者接受呼气肌强度训练后,其言语呼吸、最大呼气压有所改善,提高了呼吸运动、吞咽运动间的协调性,异常的呼吸吞咽模式有所缓解,咽部残留物明显减少,使吞咽过程顺利完成。

2.3.2 针灸结合吞咽训练

针灸通过对特定穴位进行针刺,使舌咽深部肌群受到作用,让病变部位有关神经和肌肉的敏感性有所改善,激活皮质吞咽器官功能区来恢复吞咽功能。王琳晶等[26]在单纯吞咽训练基础上,选取风池、翳明、吞咽、廉泉、外金津等特定穴位进行项针治疗,治疗前后分别采用标准吞咽功能评定量表、视频荧光显像吞咽功能检查、吞咽障碍特异性生活质量量表来评估患者的吞咽功能及生活质量。结果发现项针结合吞咽训练治疗帕金森病患者吞咽功能,比单纯吞咽训练效果更显著,并提高了患者的生活质量。伊仙琼等[27]使用揿针结合吞咽康复训练治疗60例伴有吞咽功能障碍的帕金森病患者,采用洼田饮水试验来评估患者的吞咽功能,结果发现揿针结合吞咽康复训练也能有效治疗帕金森病患者的吞咽功能障碍。

3 总结与展望

帕金森病患者在其病程的任何时期都可能会发生吞咽功能障碍,其发病机制尚未明确,早期临床表现不明显导致诊断率偏低,被发现时多已发展至中重度,给患者的日常生活带来了严重影响,且目前帕金森病患者吞咽功能障碍的诊疗体系不成熟,尚处于临床研究中。目前来看,吞咽功能康复训练在改善帕金森病患者吞咽功能障碍方面起到了重要作用,但最终结果只是改善吞咽功能、延缓病情的进展,而难以治愈帕金森病患者吞咽功能障碍。未来应进一步加强帕金森病患者吞咽功能障碍机制的深入研究,健全帕金森病患者吞咽功能障碍的诊断、治疗体系,才能达到提高罹患吞咽功能障碍的帕金森病患者生存质量的目标。