中西医结合治疗老年糖尿病肾病概述

宋昕,栗明

1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院

糖尿病肾病(DN)是一种继发于糖尿病的肾功能损害,是糖尿病最常见的并发症,由于长期高血糖所致的糖代谢异常、脂代谢紊乱进而引起DN的产生,DN是糖尿病患者死亡的最主要原因,其基本病理改变主要为肾小球基底膜增厚,肾脏血管玻璃样变性等,最终引起肾小球硬化,严重者将导致肾衰竭[1]。中西医可以通过多种治疗手段促进DN的治疗水平提高,现将近年来相关研究进展概述如下。

1 西医治疗

现代医学认为,DN是一种发病机制错综复杂的特异性疾病,患有糖尿病的人群逐年增加,进而演变成DN。糖尿病可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏血浆流量增加和滤过分数增加,导致异常高肾小球过滤[2]。西医治疗DN主要为调节血糖、血脂、降压等。

1.1 诊疗方法 莫鹃萍等[3]研究发现西医治疗DN通过采用双胍类药物α-葡萄糖苷酶抑制剂来控制血糖,以此调节葡萄糖的生成量,增强患者对胰岛素的敏感性,从而达到降糖的目标。常用有二甲双胍、达格列净等药物。胡煜琳等[4]通过探讨血脂异常的临床分类,发现高胆固醇血症的患者比健康人更容易患有DN,并且对DN的诊断预测价值更大。赵丽珍等[5]研究发现DN属于长期血糖控制不佳所导致的肾脏微血管病变,其中以肾小球肥大为主要特征,DN为持续性白蛋白尿、估算肾小球滤过率进行性下降为主要的特点,最终发展为肾衰竭,因此临床上常以微量蛋白尿作为诊断早期肾损伤标志。研究者发现肾活检在DN的诊断及临床管理中发挥重要作用,通过组织病理学诊断研究发现,DN可能会与其他原发性肾脏疾病同一时间存在[6]。二甲双胍是一种抗糖尿病药物,常用于2型糖尿病的一线治疗[7]。研究表明由于二甲双胍是经肾脏排泄,肾功能损害患者的血药浓度会升高,因此使用二甲双胍时应避免在肾小球滤过率<30 mL/min时使用,也不建议在30～44 mL/min之间的时使用[8]。

1.2 饮食原则 孟秀云等[9]研究表明患有DN的老年人生理功能会产生退行性的改变,胰升糖素、生长激素对低血糖刺激反应减弱,进食后体内的葡萄糖不易被患者利用,所以对DN患者的饮食应更加重视。郭宗承等[10]推荐在DN早期蛋白摄入量为0.8 g·kg-1·d-1;在DN晚期,推荐蛋白为0.6 g·kg-1·d-1,要联合α酮酸一起使用。田蓉等[11]研究表明,地中海饮食是DN患者最常用的饮食,患者饱和脂肪摄入量每天不得超过总热量的7%,钠摄入量不超过2.3 g/d,对于含钾量高的食物、水果蔬菜等严令禁止食用,对于新鲜的蔬菜水果可有效增强患者的抵抗力。

1.3 透析治疗 血液透析作为尿毒症和急性肾衰竭的有效方式,能通过血液透析、滤过吸附等方式清除体内过剩的含氮化合物,调节电解质平衡。实践[12]证明,血液透析不能很好地去除体内的大分子毒素。梁冰等[13]研究发现高通量血液透析能有效消除体内代谢产物,改善患者的营养状态,清除过多水分,改善患者的微炎症状态。

2 中医治疗

2.1 中医对DN的认识 古代医家一般将DN归为消渴、水肿等范畴。陈慧楠等[14]从络病角度分析DN,研究发现DN核心病机是络虚有瘀阻,以因虚致瘀为特点,由于痰浊毒瘀阻滞则津气不利,最终导致肾体受损,正气更加虚弱。研究[15]表明,古代医家通过辨证论治的思维看待DN,发现不同的中医证候与内在疾病的根本特征是相对不变的,因此采用辨证论治的思维模式治疗DN才能够达到治病求本的意义。李肇翚等[16]研究发现,从中医上来讲,DN的病机关键是气阴两虚、肝脾肾不足且有血瘀阻滞,根据以上病机,采用补益肝肾、活血通脉、益气生津、健脾等为主要的治疗方法,若为肝肾不足,气阴两虚证,常以生脉散合杞菊地黄汤加减,对有肾虚血瘀、阳气衰惫的证型,则采取参芪地黄汤合桃红四物汤加减,DN属于本虚标实,一般采取祛邪扶正的方法治疗病症。

2.2 中药方剂治疗 糖尿病肾病中医一般称为气阴两虚病症,故采用益气化瘀的治疗方法,改善患者血液高凝状态[17]。研究[18-19]表明当归补血方在治疗糖尿病肾病的过程中具有减少尿蛋白的作用,当归补血方由黄芪与当归组成,两者结合,刚柔并济,标本兼顾,共同发挥益气通络的功效。邓媛媛等[20]研究发现,四神丸治疗DN发挥补益脾肾、温阳固肾的功效,与DN的核心病机相契合;研究结果显示,四神丸能够改善患者肾性血尿症状,治疗慢性肾脏病的临床效果较显著。于丽春[21]研究发现DN病机错综复杂,以本虚标实,虚实夹杂为主要特点,以补肾活血为治,疗效显著。魏明刚等[22]研究发现黄芪当归合剂治疗DN与当归补血方效果相似,均可有效减少肾脏病尿蛋白的作用。辛彩虹等[23]研究发现益气解毒活络方能够有效改善糖代谢,延缓DN的发展进程,充分体现出益气解毒活络方“祛瘀不伤正”“补而不滞”的特点,对防治糖尿病肾病起到重要的作用。李娜等[24]强调治疗DN应以健脾益肾为首要切入点,以活血化瘀贯穿疾病的始终,对于不同病因的患者采取不同的治疗方法,早期DN患者阴虚者应采用二至丸加减,气虚者采用参苓白术散和四物汤加减,中期DN患者主要以脾肾阳虚为多见,常使用金匮肾气丸、真武汤等方剂,晚期患者表现为脾肾虚衰、虚实夹杂,肢体水肿加剧,一般在补肾的基础上使用茵陈失笑散。马中青等[25]研究发现黄葵胶囊在治疗肾脏疾病过程中可有效改善血管内皮功能以及肾脏功能。总之,中药方剂在治疗DN方面具有重要作用。

2.3 单味药治疗 DN中医的说法属于消渴病症,治疗消渴病有一些常见的中药,例如冬虫夏草、黄芪、当归、葛根、雷公藤、红花、绞股蓝、丹参等。现代药理学研究表明,冬虫夏草治疗DN主要发挥其抗氧化、抗纤维化的作用。研究[26]发现虫草素可以对肾纤维化产生拦截作用,并且能够在一定程度上抑制细胞凋亡,以此达到治疗的效果。黄芪和当归是使用频率最高的中药,黄芪作为我国名贵中药材,具有强心、扩张血管降低血压、抑制病毒复制等药理作用,通过采用黄芪水煎液对大鼠进行灌胃发现,其能够降低大鼠的血尿素氮、血肌酐[27]。另有研究[28]表明丹参能扩张血管,改善凝血状态,调节免疫系统,促进肾功能的恢复。孔畅等[29]研究发现,当归的主要成分有阿魏酸及多糖等,其药理机制是作用于呼吸、血液、免疫、神经等各个系统,阿魏酸对DN患者的肾功能具有一定改善作用,当归能够增加肾小球系膜细胞内源性BMP-7的表达,并且可以减缓糖尿病大鼠肾脏的氧化应激,表明当归具有改善由DN引起的肾功能损伤的能力。

3 中西医结合治疗

对于DN的治疗,中医和西医均具有各自的优势,近些年研究发现将中医与西医治疗方法结合起来,产生的效果更佳。例如参芪地黄汤联合西药治疗气阴两虚型DN,参芪地黄汤中茯苓可有效抑制炎症,太子参提取物可抑制免疫应答的相关细胞因子,此方以益气养阴活血化瘀为原则,联合西药可有效提升临床治疗效果,有效抑制炎症反应,并且能降低24 h尿蛋白定量[30]。研究者发现DN患者存在着水湿、湿毒等证,在治疗过程中以活血通络为基础,并且可以益气养阴、活血化瘀,患者的血肌酐有明显改善,辨证分型联合西药治疗DN的临床效果显著[31-32]。《素问·奇病论》云:甘者令人中满,故其气上溢,已充分认识到DN与日常饮食相关,最终导致肾脏病变,这与西医的临床表现相对一致,故采用中西医结合的方式治疗DN效果更加明显[33]。单用西药对于DN患者改善氧化应激水平效果不佳。有研究者发现真武汤联合贝那普利能有效提高DN患者氧化应激水平,真武汤主要组成有茯苓、生姜、赤芍、附片、白术等中药,其中白术可以健脾利水、燥湿且酸性收敛,与附片同用,避免附片伤阴,附片具有补肾助阳的功效,在真武汤中做君药,生姜性温具有温肺散寒、补火助阳、止呕等功效,这些中药联用起到了温阳利水,温补肾阳的功效,将真武汤与贝那普利联用,也能够有效降低24 h尿蛋白定量水平[34]。王海明等[35]指出采用氨氯地平联合羟苯磺酸钙治疗,在对照组的基础上,再添加益肾汤联合活肾散外敷,活肾散的组成为麻黄、红花、川椒、桂枝、防风、艾叶、细辛。将活肾散外敷于肾俞穴效果更佳,益肾汤的组方为黄芪、人参、枸杞子、党参、当归、茯苓、益母草、黄精、山萸肉、熟地黄,具有补肾益精、活血止痛、益气健脾之功效,因此使用联合用药可有效改善DN患者肾功能,改善血液流变学的指标。石若玉等[36]研究发现尿毒清颗粒能够有效降低血清肿瘤坏死因子-α、超敏C反应蛋白、白细胞介素-6炎症因子表达,抑制炎症反应,配合西医常规的方法,治疗DN效果更加显著。付彤飞等[37]研究发现使用中成药与西药配合治疗DN,雷公藤多苷片联合血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂降低24 h尿蛋白和微量尿蛋白的疗效较好,由此可见,中西医结合治疗DN效果显著。