局限性脓疱型银屑病误诊为糖尿病足伴感染1例

安 恒,程庆丰,郑晓雅,赵文睿,任 伟,杜志鹏,任明委,林春强,夏 玉△

(1.资阳市第二中医医院内分泌科,四川 资阳 642350;2.重庆医科大学附属第一医院内分泌科,重庆 400016;3.重庆市沙坪坝区中医院糖尿病代谢科,重庆 400030)

局限型脓疱型银屑病是一种较少见的银屑病类型,糖尿病合并局限性脓疱型银屑病主要累及手和足,发病前可能有患指(趾)创伤或感染,最初临床表现通常局限于1个或2个指(趾)的远端区域,后期各脓疱可发生融合形成更大的脓液聚集灶,脓疱最终破裂,留下有光泽的红斑和角化过度,随着病情可能进展累及其他指(趾),并且向近端延伸,累及手、前臂或足,甲床和甲母质长期受累可导致甲营养不良和无甲症,也可出现指(趾)远端萎缩和骨溶解,偶尔可进展为泛发性脓疱型银屑病。糖尿病足伴感染是糖尿病患者踝关节以远的足部血管、神经出现病变,导致足部供血不足、感觉异常,并出现溃烂、感染症状等。现将重庆医科大学附属第一医院内分泌科收治的1例糖尿病合并局限性脓疱型银屑病误诊为糖尿病足伴感染患者的临床特点、诊疗及误诊过程分析如下,以提高对该病的认识。

1 临床资料

患者,女,68岁。因发现血糖升高7年、右足第1足趾脓肿2个月于2020年4月收入院。患者入院7年前体检发现血糖升高,予以饮食控制治疗,病程中逐渐出现口干、多饮不适,长期口服盐酸二甲双胍缓释片(正大天晴药业集团,批号:200227202)500 mg,每天1次,格列齐特缓释片(江西制药有限责任公司,批号:1901302)30 mg,每天1次治疗,未监测血糖。病程中患者感双下肢远端麻木,呈袜套样改变,无间歇性跛行,无肢体畏寒、发凉、静息痛等不适。3个月前患者右足第1足趾边缘与甲下组织分离,自行予以修剪,后感局部疼痛,于当地诊所行趾甲摘除,摘除时少量出血。2个月前患者右足第1足趾可见脓肿形成,先后在重庆市垫江县人民医院及重庆市西南医院就诊,多次行甲下脓肿穿刺,分泌物培养均为阴性,先后给予左氧氟沙星、头孢唑林抗感染,降血糖等对症治疗,脓肿无明显消退,局部疼痛无缓解,为进一步诊治故到重庆医科大学附属第一医院住院治疗。入院时查体:体温 36.3 ℃,脉搏 84次/分,呼吸频率 19次/分,血压 145/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清,对答切题。颈软,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率 84次/分,节律齐,无杂音,腹软,无压痛、反跳痛等,肝、脾未触及。双下肢皮肤变薄,干燥、脱屑,右足第1足趾趾甲已摘除,局部红肿,部分新生甲下组织有脓肿形成。见图1。压痛明显,无破溃,双下肢无水肿,双下肢远端皮肤感觉减退。入院后查血常规:白细胞4.30×109/L,红细胞4.76×1012/L,血红蛋白137 g/L,血小板计数185×109/L,C 反应蛋白1.83 mg/L,降钙素原小于0.020 ng/mL,红细胞沉降率5 mm/h。空腹血糖4.3 mmol/L,糖化血红蛋白6.1%。分泌物涂片、培养及血培养均为阴性。右足增强磁共振检查提示右足第1趾远节趾骨骨髓水肿,周围软组织肿胀。左、右下肢踝肱指数均为1.14,趾肱指数(左)0.81,血管硬度:右2065,左2038。右足背经皮氧分压为56 mm Hg,左足背经皮氧分压为62 mm Hg,属正常。周围神经病变评估未见明显异常。结合患者病史、体格检查及辅助检查考虑诊断为右足糖尿病足伴感染(Wagner 2级)。入院给予口服盐酸二甲双胍片(重庆科瑞制药集团有限公司,批号:621015)500 mg,每天3次,口服磷酸西格列汀片(杭州默沙东制药有限公司,批号:0015181)100 mg,每天1次降血糖,先后给予左氧氟沙星氯化钠注射液(湖南科伦制药有限公司,批号:H21110403)500 mg,每天1次,注射用阿莫西林克拉维酸钾(华北制药股份有限公司,批号:F0125807)1.2 g,每12小时1次静脉滴注抗感染治疗,住院期间行2次右足第1足趾趾甲摘除及甲下脓肿切开引流术。见图2。患者长期抗感染疗效不佳,反复局部脓肿形成,追问患者拔甲前趾甲有增厚、浑浊、毛糙,边缘残缺不齐,考虑趾甲真菌病,停用抗生素,给予口服伊曲康唑胶囊(成都倍特药业股份有限公司,批号:211101)100 mg,每天3次抗真菌治疗,疗效欠佳,局部仍有脓肿形成。见图3。于皮肤科完善皮肤镜检:右大踇趾皮损呈黄色背景,皮损内可见数个脓疱,灶性痂皮。见图4。考虑局限性脓疱型银屑病,局部外涂卡泊三醇软膏(澳美制药厂,批号:6210414)及卤米松乳膏(澳美制药厂,批号:G211835),口服复方青黛胶囊(陕西医药控股集团天宇制药有限责任公司,批号:1912176745)4粒,每天3次。目前诊断:(1)局限性脓疱型银屑病(连续性肢端皮炎型);(2)2型糖尿病。出院2周后皮肤科门诊随访,右足第1足趾脓疱消退不明显,加用口服阿维A胶囊(重庆华邦制药有限公司,批号:210220017)25 mg,每天1次。2个月后随访患者右足第1足趾未再出现脓疱,新生趾甲甲床平整。见图5。本文获重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批(伦理审批编号:2020-239)。

图2 右足第1足趾趾甲摘除及甲下脓肿切开引流术后

图3 再次出现脓疱

图4 皮肤镜检见皮损内可见数个脓疱,灶性痂皮,考虑脓疱病

图5 随访右足第1足趾未再出现脓疱,新生趾甲甲床平整

2 讨 论

脓疱型银屑病分为泛发性脓疱型银屑病和局限性脓疱型银屑病,局限性脓疱型银屑病主要累及手和足,有连续性肢端皮炎和掌跖脓疱病两种类型,连续性肢端皮炎是从远端指(趾)发病,掌跖脓疱病主要累及手掌和足底。本例患者表现为反复发作的无菌性脓疱,累及右足第1足趾,多次分泌物培养均为阴性,皮肤镜检提示右大踇趾皮损呈黄色背景,皮损内可见数个脓疱,灶性痂皮,故考虑诊断为局限性脓疱型银屑病(连续性肢端皮炎型)。连续性肢端皮炎是一种罕见形式的局限性脓疱型银屑病,目前病因及发病机制尚不明确,发病前可能有患指(趾)创伤或感染,最初临床表现通常局限于1个或2个指(趾)的远端区域,手指比足趾更常受累[1-5],后期各脓疱可发生融合形成更大的脓液聚集灶,脓疱最终破裂,留下有光泽的红斑和角化过度。随着病情进展,可能进展累及其他指(趾),并且向近端延伸,累及手、前臂或足,甲床和甲母质长期受累可导致甲营养不良和无甲症[6],也可出现指(趾)远端萎缩和骨溶解,偶尔可进展为泛发性脓疱型银屑病[7]。连续性肢端皮炎通过识别与之相符的临床和组织学表现予以诊断,应进行革兰染色和培养排除继发于细菌感染的脓疱,还应进行的诊断性检查包括氢氧化钾涂片以排除皮肤假丝酵母菌病和皮肤癣菌病。连续性肢端皮炎病变皮肤的组织学表现与脓疱型银屑病相似,表皮上层可见海绵状脓疱,真皮出现淋巴组织细胞浸润和局灶性水肿,慢性病变区域可能有明显的表皮变薄和真皮乳头严重萎缩。

局限性脓疱型银屑病的一线治疗一般为局部疗法,全身性治疗仅用于局部疗效不佳者。连续性肢端皮炎这种罕见皮肤病的治疗资料主要来自病例报道,已表明一些局部疗法对连续性肢端皮炎患者有效,如外用皮质类固醇、他克莫司、卡泊三醇、氧氮芥、氟尿嘧啶、光化学疗法、紫外线光照疗法及近距离治疗[3,8-10];全身用药可选用维A酸类、氨甲蝶呤、环孢素、全身性糖皮质激素[11]、氨甲蝶呤联合丙硫氧嘧啶、英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普、乌司奴单抗、托珠单抗、司库奇尤单抗及阿那白滞素[3,11-18]。目前,常用超强效外用皮质类固醇作为连续性肢端皮炎的初始治疗,如卤倍他索或氯倍他索,嘱患者每天在患处涂抹 1～2 次,连用 2～4 周,最好能在夜间用药后进行封包,疗效较好时可根据耐受情况逐渐减少使用频率,最低可为每周1～2次。另一种方法是外用维生素 D 类似物(如外用骨化三醇或卡泊三醇)联合超强效外用皮质类固醇,嘱患者在患处涂抹外用皮质类固醇后立即使用外用维生素D类似物,每天1～2 次,连用2～4 周。病情充分缓解后可根据耐受情况逐渐减少外用糖皮质激素,并继续使用维生素D类似物治疗。外用药物未能带来充分疗效时可加用全身性治疗,通常使用阿维A[3]作为一线全身性治疗,也可选择氨甲蝶呤和环孢素,如使用这些传统全身性治疗未见改善可改用肿瘤坏死因子-α生物抑制剂、抗白细胞介素-12/23疗法或抗白细胞介素-17疗法,如阿达木单抗、英夫利西单抗、乌司奴单抗或司库奇尤单抗。本例患者局部给予外涂卡泊三醇软膏及卤米松乳膏,口服复方青黛胶囊及阿维A胶囊,2个月后右足第1足趾脓疱消退,未再复发,疗效满意。

本例患者有糖尿病基础病史、反复出现右足第1足趾脓疱、发病前在当地诊所行拔甲手术极易误诊为糖尿病足伴感染,多以抗感染及手术治疗为主,在抗感染治疗不佳时因患者发病前趾甲有增厚、浑浊、毛糙、边缘残缺不齐,考虑真菌感染,再次给予抗真菌治疗,疗效仍差。患者前期误诊原因主要是临床医师对连续性肢端皮炎认识不足,只考虑平时多发病及常见病,未考虑少见病,未及时进行皮肤镜、皮损组织病检等相关检查确诊;患者入院时炎性指标不高,多次分泌物培养阴性,临床医师未引起足够重视,在没有病原学依据的情况下仍以抗感染治疗为主。

综上所述,本例糖尿病合并局限性脓疱型银屑病患者被误诊为糖尿病足伴感染,二者临床表现类似,发病前多有创伤或感染,临床工作中极易误诊。因局限性脓疱型银屑病患者随疾病进展可能累及其他指(趾)及手、前臂、足,甚至进展为泛发型脓疱型银屑病,及早诊断、治疗可延缓病情进展,在临床工作中需引起重视,减少类似病例误诊、漏诊的发生。