正念疗法对原发性高血压患者干预效果的系统评价

蒲霞敏,冷叶波,黄厚强,刘 凤,郭 薇,廖如榆,郭声敏,黄永丽

(1.西南医科大学护理学院,四川 泸州 646000;2.西南医科大学附属医院心血管内科,四川 泸州 646000;3.西南医科大学附属医院脊柱外科,四川 泸州 646000;4.西南医科大学附属医院护理部,四川 泸州 646000;5.福建中医药大学护理学院,福建 福州 350122;6.西南医科大学附属医院门诊部,四川 泸州 646000)

高血压是全世界心血管疾病过早死亡的主要原因,据文献报道,全球有13.9亿人患有高血压[1],而我国高血压患者已达2.45亿,其中95%以上为原发性高血压患者[2],且随着年龄增长,患病率呈升高趋势[3]。高血压并发症多、致残和致死率高[4],已成为国际上最重要的非传染性疾病预防和治疗重点之一[5]。目前,常用的治疗方式为口服降压药物,但药物治疗并不总是有效的。正念疗法作为高血压的辅助治疗具有成本低、操作简单等特点[6]。正念是对思想、感觉和周围环境的意识,并以开放、接纳、不予批判的态度进行察觉[7]。 现有研究表明,正念疗法能改善原发性高血压患者负性情绪和睡眠质量[8],但缺乏大样本研究;且不同研究对正念疗法的降压效果存在争议[9]。因此,本研究以Cochrane系统评价方法为基础,探讨了正念疗法对原发性高血压患者的干预效果,旨在为正念疗法的推广应用提供依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、维普资讯中文期刊服务平台、万方医学网、中国生物医学文献服务系统等数据库中关于正念疗法用于原发性高血压患者的随机对照试验作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)研究类型符合标准的随机对照试验;(2)研究对象年龄大于或等于18岁,符合原发性高血压诊断标准[10],自愿参与试验者;(3)干预措施为观察组在常规治疗基础上予以正念疗法,对照组仅予以常规治疗;(4)主要结局指标为收缩压变化值、舒张压变化值,次要结局指标为匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分等。

1.1.3排除标准 (1)动物实验、非中英文等文献;(2)不符合原发性高血压诊断标准或合并其他严重疾病的文献;(3)数据不全或重复发表的文献;(4)全文无法获得的文献;(5)通过文献质量评价评为C级的文献。

1.2方法

1.2.1文献检索 通过计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、维普资讯中文期刊服务平台、万方医学网、中国生物医学文献服务系统等数据库。检索时间从建库至2022年3月1日。中文检索词包括正念、正念疗法、正念减压、正念冥想、正念认知疗法、正念训练、高血压、血压等,英文检索词包括mindfulness/Mindfulness-based、Mindfulness-based interventions、Mindfulness-based therapies/Mindfulness-based cognitive therapy、Mindfulness-based stress reduction、Mindfulness meditation、hypertension、Blood Pressure、High/Blood Pressures、High/High Blood Pressure、High Blood Pressures等。运用主题词和自由词联合检索,对灰色文献进行手工检索,同时,追溯纳入文献的参考文献,以保证查全率。

1.2.2文献筛选与数据提取 运用EndnoteX9软件对检索获得的文献进行去重、整理,文献筛选由2名研究者独立进行,意见不统一时由第3名研究者协助解决。1名研究者采用Excel软件进行数据提取,并按设计表格提取数据,提取出纳入研究的第一作者姓名、发表年份、观察组与对照组样本量、干预措施与干预时间、结局指标等相关资料;1名研究者对提取数据进行核对检查。

1.2.3文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册5.1.0版[11]对纳入文献进行质量评价,由2名研究者独立完成,对存在分歧的条目由第3名研究者仲裁决定。评价内容:(1)随机序列的产生;(2)分配方式的隐藏;(3)是否实施盲法(包括研究对象、干预实施者及结果测评者);(4)结局数据是否完整;(5)有无选择性报告研究结果;(6)其他偏倚等。研究者对每个条目以低风险、不清楚或高风险进行评价。完全满足标准为A级,部分满足标准为B级,完全不满足标准为C级。

1.3统计学处理 应用RevMan5.4软件进行数据分析,由于结局指标均为计量资料,因此,采用均数差(MD)进行分析, 95%可信区间(95%CI)表示效应量。各纳入研究异质性检验采用CochraneQ检验,计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%,P≥0.10),选择固定效应模型进行meta分析;若存在统计学异质性(I2>50%,P<0.10),选择随机效应模型进行meta分析。检验水准:α=0.05。通过逐篇排除文献法进行敏感性分析以评估研究结果是否稳定、可靠。应用Egger检验结合漏斗图评估发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果 共获得文献414篇,通过多次筛选最终确定纳入文献12篇[12-23]。共989例患者,观察组504例,对照组485例。文献筛选流程见图1。

2.2纳入文献基本特征及质量 12篇文献中质量评价结果为A级者1篇, B级者11篇。见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价结果

2.32组患者收缩压变化值比较 共纳入8篇文献[12,17-23],各研究间异质性较大(I2=96%,P<0.001),通过逐个剔除每项研究进行敏感性分析,其合并效应量未发生明显改变,故选用随机效应模型进行meta分析。观察组患者收缩压下降幅度明显大于对照组,差异有统计学意义(MD=-6.63,95%CI:-9.03～-4.23,P<0.001)。

2.42组患者舒张压变化值比较 共纳入8篇文献[13,17-23],各研究间异质性较大(I2=96%,P<0.001),选用随机效应模型进行meta分析。观察组患者舒张压下降幅度明显大于对照组,差异有统计学意义(MD=-1.72,95%CI:-2.67～-0.77,P<0.001)。通过逐个剔除每项研究进行敏感性分析,合并结果未发生明显改变,提示结果较为稳健。

2.52组患者SAS评分比较 共纳入2篇文献[14,16],研究结果间无异质性(I2=0%,P=0.53),采用固定效应模型进行meta分析。观察组患者SAS评分下降幅度比对照组大,差异有统计学意义(MD=-10.40,95%CI:-11.56～-8.51,P<0.001)。

2.62组患者SDS评分比较 共纳入2篇文献[14,16],研究结果间无异质性(I2=0%,P=0.39),采用固定效应模型进行meta分析。观察组患者SDS评分下降幅度比对照组大,差异有统计学意义(MD=-9.35,95%CI:-11.11～-7.59,P<0.001)。

2.72组患者PSQI评分比较 共纳入2篇文献[12,15],研究结果间无异质性(I2=0%,P=0.73),采用固定效应模型进行meta分析。观察组患者PSQI评分下降幅度比对照组大,差异有统计学意义(MD=-3.05,95%CI:-3.93～-2.17,P<0.001)。

2.8发表偏倚 正念疗法与收缩压、舒张压的研究均无明显发表偏倚(t=-2.38、-2.18,P=0.055、0.073)。

3 讨 论

3.1纳入研究的方法学质量较高 (1)本研究纳入的12项研究均为随机对照试验,减少了混杂因素的影响。(2)9篇文献[12-13,15-17,20-23]报道了随机分组方法,其中4篇文献[12-13,15-16]采用了随机数字表法,3篇文献[17,22-23]采用了网络随机法,1篇文献[20]采用了抽签法,1篇文献[21]采用了信封法。(3)4篇文献[18,20-22]报道了分配隐藏方法,4篇文献[18,21-23]报道了对结局测量者采用了盲法,其中1篇文献[21]报道了对患者和研究者均采用了盲法。(4)纳入研究均报道了基线可比性,对有失访与退出情况者进行了解释并分析了原因。因此,本研究纳入的文献方法学质量较高,证据相对可靠。

3.2正念疗法能降低患者收缩压和舒张压,且降低收缩压的效果优于舒张压 本研究结果显示,正念疗法能降低原发性高血压患者收缩压和舒张压,与PALTA 等[24]研究结果一致。分析其原因可能与正念疗法可降低炎症标志物和交感神经活动水平有关[25]。一方面,正念可减少血液中的炎性细胞因子(如皮质醇、C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等),改善血管内皮功能,引起血管舒张[7,26];另一方面,正念可降低血液中肾上腺素和去甲肾上腺素水平,从而减少交感神经的活动,导致血压降低[19,27-28]。此外,以往研究证明,正念干预用于高血压患者时基线血压越高者血压下降越明显,可能解释了正念疗法降低收缩压的效果优于舒张压的原因[8,29]。在本研究纳入文献中仅BLOM等[21]的研究结果显示正念疗法对原发性高血压的降压效果不明显,分析其原因可能与该研究采用等待名单控制引起预期效果的差异,从而导致对疗效的低估。尽管相关研究改进实验方法后得到与本研究相似的结果,但PONTE MRQUEZ等[30]发现,正念干预组患者随访20周时血压与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),因此,未来研究需进一步探讨正念疗法降压效果的远期效应。

3.3正念疗法能缓解高血压患者焦虑、抑郁情绪,提高睡眠质量 本研究结果显示,正念疗法能缓解原发性高血压患者焦虑、抑郁情绪。于文静等[31]进行的meta分析结果显示,正念疗法可有效改善冠心病患者焦虑、抑郁情绪。从神经、心理机制方面分析其原因,正念疗法能增强大脑前额叶皮层和前扣回带的激活水平,降低杏仁核和默认模式网络的激活水平,从而提高患者执行功能、注意控制能力和元知觉,降低消极刺激注意偏向;最终实现情绪调节,缓解负性情绪[32]。此外,本研究结果显示,正念疗法可改善原发性高血压患者睡眠质量,与张基伟等[33]和顾晓燕等[34]研究结果一致,正念疗法使患者身体和心理均得到放松,从而有效缓解了负面情绪,提高了睡眠质量。有研究表明,焦虑情绪和睡眠质量在正念疗法与血压之间起着中介调节作用[35],然而,正念疗法能否通过改善抑郁情绪达到控制血压的效果尚有待于进一步研究。

综上所述,现有的研究支持正念疗法对原发性高血压患者具有降压作用,且降低收缩压的效果优于舒张压;同时,正念疗法也可改善原发性高血压患者焦虑、抑郁情绪,提高其睡眠质量。但本研究也存在一定的局限性:(1)仅纳入了公开发表的中英文文献,可能存在一定程度的选择偏倚;(2)由于研究对象在服用药物、生活方式、宗教信仰、种族等方面存在一定差异,导致部分研究结果异质性较大,但纳入研究未充分描述,因而没有进行亚组分析;(3)纳入研究数量有限。未来可开展更多大样本、高质量的研究对结果进行进一步验证。