PRF联合自体骨对下颌第三磨牙拔除后第二磨牙远中骨缺损修复的效果研究

周 义,叶 华

(忠县人民医院口腔科,重庆 404300)

随着人类食物精细化及颌骨逐渐退化的影响,部分患者因牙齿缺乏萌生空间,常导致下颌第三磨牙阻生牙的发生,常以阻生牙拔除术进行治疗,但因下颌阻生第三磨牙与第二磨牙相邻,术中进行的翻瓣、去骨、分牙等诸多步骤易牵连第二磨牙远中骨,造成牙槽骨缺损,增加继发根面龋的风险[1-2]。有研究表明,于拔除术中采取骨移植物填充对患者第二磨牙远中骨缺损具有改善作用[3]。自体骨具有良好的骨诱导、骨生成作用,可通过骨细胞移植促进骨内膜骨组织生成,以重建牙槽骨高度,改善磨牙缺损,但受牙槽窝大小及牙槽骨壁缺损程度的影响,部分患者在自体骨移植后常出现明显松动,致使牙周袋深度增加,引发自体骨脱落现象,影响修复效果[4-5]。故需予以相应自体骨稳定辅助。富血小板纤维蛋白(PRF)含有白细胞、血小板、细胞活素等多种因子,可通过生理性结合成骨细胞,促进牙周组织快速成骨,避免自体骨脱落,联合PRF用于第二磨牙远中骨缺损修复可能会更有效。基于此,本研究探讨了PRF联合自体骨对下颌第三磨牙拔除后第二磨牙远中骨缺损修复的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 采用随机数字表法将2020年1月至2021年10月本院收治的61例因拔除下颌阻生第三磨牙致第二磨牙远中骨缺损患者分为观察组(31例)和对照组(30例)。对照组患者中男19例,女11例;年龄34～56岁,平均(46.16±5.29)岁;位点:左侧14例,右侧16例;颊舌侧分类:颊侧3例,舌侧17例,中央10例;牙齿位置:中位19例,低位11例。观察组患者中男18例,女13例;年龄33～57岁,平均(46.29±5.21)岁;位点:左侧15例,右侧16例;颊舌侧分类:颊侧4例,舌侧18例,中央9例;牙齿位置:中位18例,低位13例。2组患者性别、年龄、位点、颊舌侧分类等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.1.2纳入标准 (1)符合阻生牙诊断标准[6],且邻近第二磨牙远中骨缺损深度(ODD)4 mm以上;(2)中、低位水平阻生;(3)首次接受下颌第三磨牙拔除术;(4)第二磨牙远中牙出血指数小于或等于2;(5)同意参与本研究并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)严重阻生齿冠周炎;(2)第二、三磨牙出现根尖周炎;(3)第二磨缺失;(4)依从性差。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1对照组 采用单纯下颌第三磨牙拔除术。术前30 min指导患者使用0.03%复方氯己定漱口液含漱5 min后取仰卧位,用2%利多卡因注射液5 mL行下牙槽神经阻滞麻醉,完毕后常规消毒铺巾,远端切口从第二磨牙远侧龈缘中部略向外向后切开至颊侧,槽内切口从第一磨牙中部向前至远中部,切开骨膜,翻转全厚皮瓣,充分暴露术区视野。用下颌支拉钩、长拉钩分别牵开后方、颊侧软组织,暴露牙槽嵴顶与颊舌侧骨,而后根据牙部情况使用超声骨刀去除颊侧骨板,用牙挺挺出第三磨牙牙根,并用牙钳拔除阻生牙,刮除周围肉芽组织。期间为消除骨阻力需进行一定程度的骨切除,易导致第二磨牙骨缺损,故对其第二磨牙远中骨进行修复处理。

1.2.1.2观察组 在单纯下颌第三磨牙拔除术基础上给予自体骨植入联合PRF治疗。第三磨牙拔除后使用尖刀于第二磨牙远中牙龈处做一约0.5～1.0 cm的角形切口切开软组织,以暴露手术视野,利用超声骨刀去除第三磨牙表面覆盖的骨壁,并适当向远中及颊侧延伸,以增加取骨量,充分暴露第二磨牙槽后去除牙冠牙根阻力,取出阻生齿,刮除残余囊壁组织,用0.9%氯化钠溶液冲洗。采集患者静脉血10 mL,1 500 r/min离心20 min后用巴氏管吸收靠近界面的上层血浆和红细胞,将其转移至另一管中,再次2 000 r/min离心10 min,取得纤维蛋白凝块即为PRF凝胶。之后根据第二磨牙缺损情况利用超声骨刀收集患者碎骨块及骨屑将其混合于已预先制备的PRF凝胶中,然后将混合物填充于拔牙后第二磨牙根周骨腔,待植入的骨量高度达釉牙骨质界水平,再用PRF生物膜覆盖在骨缺损区表面并缝合。

1.2.2观察指标

1.2.2.1磨牙修复情况 使用口腔锥形束CT(CBCT)检查2组患者修复前、随访结束后第二磨牙远颊角ODD;使用标准牙周探针(上海聚慕医疗,型号KPC11.5b-3.5)探测磨牙远颊至牙周袋间距(PD),并以同样方法探测磨牙远颊至釉牙骨质界距离(AL)。

1.2.2.2恢复情况 (1)采用视觉模拟疼痛量表(VAS)[7]评估2组患者修复前,修复24 h、7 d后疼痛情况,总分为10分,分越高表示疼痛越明显;(2)使用标准卡尺测量上、下切牙切缘间距评估张口度;(3)采用游标卡尺测量下颌第一磨牙牙冠舌侧的正中点至对应颊部皮肤距离评估肿胀度。

1.2.2.3骨组织指标 修复前,修复1、3个月,随访结束后拍摄数字曲面断层片,以计算机灰度法检测移植区平均灰度值(MGVs)。

1.2.2.4并发症发生情况 统计2组患者出血、感染、干槽症等发生情况。

1.2.3随访 2组患者修复后均持续观察7 d,并于医院外持续随访探查6个月。

2 结 果

2.12组患者修复前、随访结束后磨牙修复情况比较 2组患者修复前ODD、PD、AL比较,差异均无统计学意义(P>0.05);2组患者随访结束后前ODD、PD、AL均明显低于修复前,且观察组患者随访结束后ODD、PD、AL均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者修复前、随访结束后磨牙修复情况比较

2.22组患者不同时间点恢复情况比较 2组患者修复前VAS评分、张口度、肿胀度比较,差异均无统计学意义(P>0.05);2组患者修复24 h、7 d后VAS评分均明显低于修复前,前张口度均明显大于修复前,肿胀度均明显轻于修复前,且观察组患者修复24 h、7 d后 VAS评分明显低于对照组,张口度明显大于对照组,肿胀度明显轻于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点恢复情况比较

2.32组患者不同时间点骨组织指标比较 2组患者修复前MGVs比较,差异无统计学意义(P>0.05);2组患者修复1、3个月,随访结束后MGVs均明显高于修复前,且观察组患者修复1、3个月,随访结束后MGVs均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时间点骨组织指标比较

2.42组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

随着人类的进化,被称为下颌智齿的下颌第三磨牙通常不会萌生,甚至会完全埋伏于下颌骨中,同时,因该磨牙紧邻下颌第二磨牙,所以,常会导致第二磨牙出现远侧龋齿、牙根吸收等并发症,甚至引发牙源性囊肿和肿瘤[8]。下颌第三磨牙拔除是口腔科阻生牙常见手术,但由于第三磨牙距离第二磨牙较近,大部分患者相邻的下颌第二磨牙远中区在拔牙前便存在骨质缺损,拔除后骨缺损从“隐形”变为“显性”,可进一步导致牙本质敏感和第二磨牙牙周炎等并发症的发生,再加上术中需对牙合进行切开、翻瓣、去骨,术后常导致下颌第二磨牙远侧骨缺损加重,诱发不可逆性病程[9]。牙缺损修复不良不仅会对患者生活质量造成影响,还会增加术后并发症的发生,延缓患者疾病恢复。因此,需加强相关修复治疗工作。

目前,自体骨移植被认为是修复第二磨牙远中骨缺损的“金标准”,其供体来源除髂骨外,主要取自患者口腔内部下颌升支外斜线处,该处作为膜成骨,厚度较厚,不易吸收,用于牙周骨缺损处可减缓成骨速度,减少术后并发症。同时,部分患者在第三磨牙拔除时本身便需拔除下颌支骨,期间自体骨可同时填充至第二磨牙远中骨缺损区,避免二次手术。但有研究表明,因患者牙槽窝较大,单独使用研磨自体骨移植坚固性较差,会增加自体骨松动度,造成骨体移位[10]。因此,需在此基础上选择更为合理且具有黏附性的药物,为患者提供更全面的治疗服务。

PRF是一种富含白细胞和血小板的纤维蛋白凝胶,主要通过自体外周血一次性离心获得,可缓慢、永久性地释放血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、表皮生长因子、转化生长因子β等大量生长因子,这些因素相互作用,具有较强黏附作用,可在促进成纤维细胞增殖、增加颊侧骨缺损区稳定性的同时加速骨形成,促进骨愈合[11]。目前,此修复方法在国内外已广泛应用并取得良好效果,已获得大多数患者和医护人员的认可。

有研究表明,自体骨联合PRF可促进下颌第三磨牙拔除术后创面愈合和牙槽窝新骨形成[12]。本研究结果显示,与对照组比较,观察组患者修复后ODD、PD、AL更低,且修复1、3个月,随访结束后MGVs均更高,差异均有统计学意义(P<0.05),与上述研究结果相符,说明自体骨移植的同时给予PRF修复能改善患者骨组织,促进磨牙缺损修复。利用自体骨所具有的骨传导、骨再生优势,诱导自体骨生长,之后将具有一定黏附性的PRF完全覆盖于颊骨缺损区后所形成的组织保护屏障,不仅可减少AL,降低PD,防止自体骨松动,改善磨牙缺损[13];还可利用血小板源性生长因子对骨髓基质细胞形成刺激,使其发生有丝分裂,形成植入区毛细血管,刺激单核巨噬细胞趋化,以促进胶原纤维合成,抑制破骨细胞生成,增加MGVs含量,改善移植区域骨密度,加快组织愈合[14]。

骨组织对温度较为敏感,在47 ℃情况下会造成骨细胞凋亡,且当温度升至60 ℃时常伴有不可逆性骨坏死,增加术后感染发生率,进而加重患者术后疼痛,诱发肿胀等一系列反应,导致张口受限[15]。本研究观察组患者修复24 h、7 d后VAS评分均明显低于对照组,张口度均明显大于对照组,肿胀度均明显轻于对照组,并发症发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),说明自体骨移植的同时给予PRF修复可减轻患者面部肿胀,降低疼痛反应,提高张口度,降低并发症发生率。考虑是自体骨取骨时采用冷切割模式超声骨刀,有效避免因牙槽骨边缘组织受热导致成纤维组织受损而引起的出血增加,进而防止植骨区血肿产生,减少感染风险[16]。同时,在自体骨基础上采用PRF所呈现的三维网络结构可诱导大量白细胞、红细胞聚集于纤维间隙以形成良好的空间支架效应,从而减少纤维蛋白对血小板的影响,避免其因纤维蛋白降解导致炎症因子产生而引发的局部组织感染,以减少面部肿胀的发生,进一步减轻患者疼痛反应,提高张口度。有研究表明,磨牙缺损修复采取自体骨移植协同PRF可预防组织感染,促进软组织再生,减轻术后疼痛、肿胀等,具有较高的安全性[17]。本研究结果与其相符,支持本研究结论。

综上所述,PRF联合自体骨不仅可通过提高第二磨牙缺损患者骨密度,改善骨组织,修复磨牙远中骨缺损,显著降低并发症发生率,还可减轻患者面部肿胀程度及疼痛反应,改善张口受限,有效促进疾病恢复。