多发性神经束膜瘤致幽门梗阻1例报告

王 绮,朱健康,李临川,崔 晶,张光永

(1.山东第一医科大学 山东省医学科学院,山东 济南,250117;2.山东第一医科大学第一附属医院普通外科中心;3.山东第一医科大学第一附属医院病理科)

神经束膜瘤是一种良性的软组织肿瘤,属于神经鞘肿瘤的一种,临床较罕见,发生于胃肠道中更是少之又少,极易误诊、漏诊。神经束膜瘤早期在影像学上无特异性表现,与间质瘤、平滑肌瘤等难以鉴别,主要依靠病理学诊断。山东第一医科大学第一附属医院胃肠外科收治1例多发性神经束膜瘤致幽门梗阻患者,现将其诊治经过报道如下。患者男,33岁,主诉“进食后呕吐半年,加重10 d”,于2021年5月入院。患者半年前无明显诱因出现进食后呕吐,1～2次/d,非喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,无鲜血及咖啡色样物质,近10 d呕吐症状加重。于当地医院行胃镜检查,结果提示:胃内大量宿食,幽门梗阻;予以禁食、抑酸护胃治疗后未见好转,遂转入我院进一步治疗。入院后予以禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等对症治疗。体格检查:生命体征平稳,体型消瘦,营养不良,腹部塌陷。未见胃肠型及蠕动波,腹部、躯干及四肢可见数枚皮下结节,大小不等,边界清楚,听诊肠鸣音3～5次/min,腹软,无压痛及反跳痛,未触及明显肿物,振水音(+)。实验室检查包括全血计数、糖类抗原19-9、甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标志物及大小便检查均未见异常。增强CT检查未见明显异常。上消化道造影及胃镜检查均未发现胃内占位性病变,造影提示:十二指肠球部及上部充盈差,显示不良(图1)。胃镜可见:幽门管、十二指肠球部明显变形,管腔明显狭窄,内镜无法通过,见图2。幽门管处取活检2块。病理结果为:(幽门管)黏膜组织中度慢性炎症,部分腺体肠上皮化生。患者无消化道溃疡病史、手术史、外伤史、大量饮酒史。既往“神经纤维瘤病”病史十余年。母亲曾有相似病史,手术治疗后症状缓解,但数年后因“胃病”去世(具体原因不详)。为明确病因及治疗疾病,患者及家属手术治疗意愿强烈,遂行腹腔镜探查术。术中见腹、盆腔少量腹水,大网膜及肠系膜未见明显结节。幽门及十二指肠球水肿明显,与周围组织粘连,分离粘连后可见幽门重度狭窄,质硬,周围散在大小不等类圆形肿物,大者直径约1 cm×1 cm,进一步探查胃壁未见明显异常,为解除患者梗阻症状,遂决定行腹腔镜远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+布朗吻合术。术中取腹壁皮下结节1枚一同送检。术后病理示:幽门管狭窄处查见一面积1.5 cm×1.5 cm黏膜隆起,高于黏膜面0.7 cm,切面呈灰白色,质韧,与周围分界尚清;胃壁浆膜面查见结节5枚,长径0.4～0.8 cm,表面光滑,灰白色,半透明,质韧;腹壁肿物1枚,长径1.2 cm,表面光滑,灰白色,半透明,质韧。光镜所见:肿瘤表面可见神经束,波浪状(红染明显),提示肿瘤起源于神经(图3);(肿瘤内部)肿瘤主要由稀疏的梭形纤维细胞构成,部分细胞呈波浪状,间质粘液样变性,形态符合神经束膜肿瘤(图4)。免疫组化:S-100(+)、SOX-10(+)(图5),诊断为:胃壁及腹壁符合多发性神经束膜瘤。患者恢复顺利,术后第9天出院。术后已随访20个月余,患者恢复良好。

图1 上消化道造影示十二指肠球部及上部充盈差,显示不良 图2 胃镜检查示幽门管、十二指肠球部明显变形,管腔明显狭窄,内镜无法通过

讨 论 神经鞘肿瘤是罕见的起源于周围神经鞘的软组织肿瘤,主要由神经周围细胞组成。早期Lazarus等发现,周围神经鞘瘤应至少分为三类:神经鞘瘤、神经纤维瘤与神经束膜瘤[1]。其中,神经束膜瘤最早由Lazarus与Trombetta于1978年在一名中年男子的小腿肿瘤中发现[1]。该肿瘤最常发生在中年人的四肢、躯干及颈部的软组织中,以女性为主,多发生在皮下。

此后的研究又根据其起源部位将肿瘤分为比较罕见的神经内与相对常见的神经外软组织两种亚型[2]。根据以往的文献记载,此类肿瘤通常为良性,切除后复发的概率很低。1998年Feany等首次报道了9例神经纤维瘤与神经鞘瘤混合特征的神经鞘肿瘤[3],随后不少专家学者报道了神经鞘瘤、神经纤维瘤与神经束膜瘤在各种组合中表达的混合特征,即混合神经鞘瘤/神经束膜瘤、混合神经纤维瘤/神经鞘瘤、混合神经纤维瘤/神经束膜瘤、混合神经鞘瘤/神经纤维瘤/神经束膜瘤[4]。在世界卫生组织第4版软组织肿瘤分类中正式纳入这些混合型神经鞘肿瘤[5]。目前混合神经鞘瘤/神经束膜瘤较常见,多发于成年人的四肢与躯干的皮下组织;肿瘤界限清楚,其特征为施旺细胞与神经束膜细胞交替区的层状或束状结构[6]。混合型神经纤维瘤/神经鞘瘤在神经纤维瘤病-1型患者中更为常见,表现为神经纤维瘤与神经鞘瘤的双相外观,其中过度增生的神经鞘细胞巢散布在典型或丛状神经纤维瘤中[7]。混合型神经鞘肿瘤的成分可通过免疫组化显示:上皮细胞膜抗原与衰老相关上皮膜蛋白1用于神经束膜细胞,S-100用于施旺细胞与神经纤维瘤细胞,SOX-10用于神经鞘细胞,CD34与神经丝蛋白用于突出神经纤维瘤组分。

周围神经鞘肿瘤多发生于躯干及四肢处,消化道中较为罕见[8-9]。患者多无特殊的临床症状,偶然通过胃肠镜发现。此外,也有报道因瘤体过大、肿瘤破溃导致上消化道出血入院者[10]。本例患者因幽门梗阻入院,腹腔镜下切除后经病理组织学检查及免疫组化染色证实为(胃及腹壁)多发性神经束膜瘤。该肿瘤常与胃肠道间质瘤、平滑肌瘤相混淆。其形态学及免疫组织化学结果可相互鉴别。胃肠道间质瘤是一种潜在恶性肿瘤,常见于胃与小肠。组织病理学上表现为梭形、上皮样或双发肿瘤。因其主要为络氨酸激酶受体c-kit异常表达所致,经免疫组织化学检测90%～95%间质瘤患者中均存在kit基因突变及CD117蛋白阳性表达,因此kit(CD117)是胃肠道间质瘤的敏感性与特异性标记物[11]。胃平滑肌瘤来源于胃壁间叶组织,好发于贲门,少数发生于胃底,多为良性表现[12]。肿瘤一般位于胃黏膜下层,边界清楚,肿瘤细胞呈束状交错排列,瘤细胞呈长梭形[13]。免疫组化多表现为:结蛋白(+)、平滑肌肌动蛋白(+)。大多数罹患以上三类肿瘤的患者初期均无明显症状。但随着肿瘤的进一步发展,可导致严重的胃肠道或腹腔内出血,或伴急性、慢性腹部疼痛。手术切除是治疗的关键,同时切除后的病理有助于进一步明确诊断,并为下一步的治疗提供指导依据。对于胃肠道间质瘤,需根据病理决定肿瘤的危险度分级与后续治疗。而神经鞘肿瘤与平滑肌瘤多为良性,内镜或手术切除后无需特殊治疗,定期复查即可。

本例患者因幽门梗阻入院,体格检查明显振水音(+),增强CT实验室检查未见明显异常,上消化道造影及胃镜检查均提示幽门管狭窄,未发现占位。腹腔镜探查见幽门处粘连水肿明显,周围多发类圆形肿物,手术切除后经病理证实为多发性神经束膜瘤。术后患者已随访超过20个月,胃镜检查及腹、盆腔CT等检查未见肿瘤复发,恢复顺利。但考虑患者母亲也有相似病史,不排除该疾病有潜在恶性或复发的可能,应坚持定期复查及严密观测。