乙肝表面抗原和表面抗体同时阳性对乙肝性肝癌的预测价值

郑志境

肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,特别是在我国某些地区占恶性肿瘤的第一位。已经有大量的研究表明,肝癌的发生与HBV 感染有着密切的联系,HBsAg 是由 S 基因编码产生的外壳部分［1］,是诊断HBV 感染的重要标志。抗-HBs 是其特异的中和抗体,一般情况下抗-HBs 阳性意味着HBV 可能已被清除,对人体已产生了保护作用。因此从理论上讲,抗-HBs于HBsAg 消失后开始在血液中出现,血清中HBsAg和抗-HBs 一般不会同时存在,但是随着检测乙肝血清标志物的方法和试剂质量的提高,常出现两者同时存在的组合模式。有研究者进行了一项长期回顾性研究,发现HBsAg 和抗-HBs 抗体同时阳性乙肝患者肝癌的发生率大于仅HBsAg 阳性的乙肝患者,HBsAg 和抗-HBs 同时阳性会增加慢性HBV 感染肝癌的发生风险,因此本研究做一回顾性研究,统计分析HBsAg和抗-HBs 抗体同时阳性患者肝癌的发生率与仅仅HBsAg 阳性患者的肝癌发生率有无统计学意义以及其是否是乙肝性肝癌发生的独立风险因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年12 月永泰县医院检测乙肝两对半的门诊、住院患者血清标本,采用 ECLIA 检测患者的HBV 血清标志物,共发现HBsAg 阳性样本3569 份,其中 HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的患者 261 例(7.31%),仅HBsAg 阳性患者3308 例(92.69%)。经过4～5 年病情演变,HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者中有25 例(9.58%)发展为肝癌(病例组),其中男23 例,女2 例；年龄41～81 岁,平均年龄(60.50±6.84)岁。仅HBsAg 阳性患者有165 例(4.99%)发展为肝癌(对照组),其中男 141 例,女24 例；年龄34～83 岁,平均年龄(50.50±10.84)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本次研究对象均排除感染其他肝炎病毒［丙型病毒性肝炎(HCV)、甲型病毒性肝炎(HAV)等］,严重酗酒、吸毒、患有除肝癌以外的癌症患者。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 ADVIA Centaur XP 全自动 ECLIA分析仪及配套试剂、荧光定量聚合酶链式反应(PCR)试剂盒、ALT 及TBIL 检测试剂盒。其使用试剂均在有效期内使用。

1.2.2 血清HBV 标志物检测 ADVIA Centaur XP 全自动 ECLIA 分析及其配套试剂盒进行检测。严格按照仪器及试剂盒说明书进行操作,依据试剂盒说明书设定正常值参考标准：HBsAg＜1.0 Index,抗-HBs＜10 IU/L,HBeAg＜1.0 Index,抗-HBe＜0.8 Index,抗-HBc＜0.5 Index。

1.2.3 血清 HBV-DNA 定量检测 采用荧光定量PCR试剂盒检测 HBV-DNA 载量。检测结果 ＞100 IU/ml时,按实际检测结果报告,＜100 IU/ml 时均报告“＜100 IU/ml”,进行统计学处理时,对＜100 IU/ml 数据均用 100 IU/ml表示。

1.2.4 肝功能指标检测 采用贝壳曼AU680 全自动生化分析仪及配套试剂检测血清 ALT,操作严格按照仪器及试剂盒说明书进行。TBIL 参考范围为4.0～23.9 μmol/L。

1.3 观察指标 比较HBsAg 阳性与 HBsAg 和抗-HBs同时阳性患者的相关指标(ALT、TBIL、HBsAg、HBV-DNA、肝癌发生率)及肝癌与非肝癌患者的临床资料。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件处理数据。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；不服从正态分布的计量资料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HBsAg 阳性与HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者的相关指标比较 HBsAg 阳性与HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者TBIL、ALT 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者HBsAg、HBV-DNA低于HBsAg 阳性患者,肝癌发生率9.57%高于HBsAg阳性患者的4.98%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 HBsAg 阳性与HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者的相关指标比较［ ±s,M(P25,P75),n(%)］

表2 HBsAg 阳性与HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者的相关指标比较［ ±s,M(P25,P75),n(%)］

注：与HBsAg 阳性患者比较,aP＜0.05

2.2 肝癌和非肝癌患者的临床资料比较 肝癌患者男性、年龄＞40 岁、HBsAg 和抗-HBs 同时阳性占比分别为86%、96%、13%,高于非肝癌患者的63%、68%、5%,差异有统计学意义(P＜0.05)。肝癌与非肝癌患者的HBV-DNA 比较差异无统计学意(P＞0.05)。见表3。

表3 肝癌和非肝癌患者的临床资料比较［n(%),±s］

表3 肝癌和非肝癌患者的临床资料比较［n(%),±s］

注：与非肝癌患者比较,aP＜0.05

3 讨论

肝癌是全球第五大恶性肿瘤,是全球恶性肿瘤死亡的第三大原因。中国是世界上第一肝病大国、肝癌的高发地区,而HBV 感染是肝癌发生的首位原因。越来越多的学者研究发现,慢性HBV 感染后有部分患者血清中出现HBsAg和抗-HBs同时存在的现像。抗-HBs作为HBV 的保护抗体有防止HBV 感染的作用,其在患者血清中出现表示HBV 的清除,通常情况下是不会出现HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的情况,然而随着乙肝两对半检查技术的发展及其灵敏度的提高,HBsAg和抗-HBs 同时阳性的情况越发多见,有国外学者研究表明,HBsAg 和抗-HBs 同时阳性是乙肝性肝癌发生的独立风险因子［2］,其同时阳性与肝癌的发生存在一定的联系。乙肝患者中出现HBsAg 和抗-HBs 同时阳性这一血清学模式标志着肝癌发生的可能,但是在国内这方面的研究相对较少,本文就HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的肝癌发生率与仅HBsAg 阳性与肝癌的发生率进行研究。

尹华发等［3］研究发现,我国HBV 感染者中HBsAg 与抗-HBs 同时阳性的检出率达到9.15%,国外的学者研究的检出率为5%～30%［2］。本调查表明,HBV 感染者中HBsAg 与抗-HBs 同时阳性的检出率为7.31%,比国内外的相关报道的要少,这其中的原因可能因为实验方法不同所导致的结果差异,在过去则使用酶联免疫吸附试验(ELISA)较为多见。徐俊等［4］研究发现ECLIA 比ELISA 法能够更灵敏的检测出乙肝两对半,特别是在HBsAg 或抗-HBs 浓度含量较低的时候。在ELISA 法检测时如果微孔中掉入异物、交叉污染、试剂及板条质量不合格或是人工加样的错误容易照成假阳性的结果,从而导致HBsAg 与抗-HBs 同时阳性的检出率偏高。而本研究采用 ECLIA 检测患者的HBV 血清标志物,其自动、快速、灵敏度好、特异性强等优点使得本研究结果的数据更为精确,避免不必要的误差。比较仅HBsAg 阳性和HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者的各指标差异,发现两者ALT、TBIL 比较,差异无统计学意义(P＞0.05),而HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者HBsAg、HBV-DNA 低于HBsAg 阳性患者,肝癌发生率高于HBsAg 阳性患者,差异均有统计学意义(P＜0.05)。国外学者研究报道的情况为性别、年龄、ALT、TBIL、HBV-DNA、HBsAg 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)［2］。这可能是由于样本数量过少、或是地域及人种的不同 造成的差异。而国内的学者如刘勇等［5］的研究表明,抗-HBs 未能有效清除HBV,导致 HBsAg 持续存在,HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者HBsAg 的含量低于普通的HBV 患者,表明患者体内的抗-HBs 能中和部分表面抗原。而HBsAg 和抗-HBs同时阳性患者HBsAg 不能完全被中和可能是因为HBV的 S 基因突变有关,其结果与本研究相一致。

本文研究结果中,HBsAg 和抗-HBs 同时阳性患者HBV-DNA 低于HBsAg 阳性患者,差异有统计学意义(P＜0.05)。说明了抗-HBs 的存在会导致HBV-DNA含量降低,但血清中病毒DNA 含量还处于较高的水平,HBV 仍然可以持续复制,所以乙肝抗体的存在不能说明HBV 被完全清除［6］。

至今为止关于HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的原因可能有以下几种：①HBV S 基因的突变；②抗原抗体结合形成免疫复合物；③乙肝抗体产生初期,HBV还未清除；④不同亚型间的重叠感染；⑤检测灵敏度的提高。在上述几种因素中S 基因的突变可能是造成HBsAg 和抗-HBs 同时阳性最重要的原因［7］。且有报道说明重症乙肝患者的记忆突变率很高［8］,更容易造成HBsAg 和抗-HBs 同时阳性。

经本文研究及相关研究发现HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的乙肝患者比一般表面抗原患者更容易发生肝癌,本研究展现了HBsAg 和抗-HBs 同时阳性与肝癌之间的统计学联系。尽管HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的乙肝患者肝癌病例数较少(25 例),但是其在血清学诊断中的临床意义和乙肝患者的预后都是被视为一个重要的依据。虽然有部分研究表示HBsAg 和抗-HBs 同时阳性无特异的临床意义,但其提示HBsAg和抗-HBs 同时阳性与一些急性肝脏疾病存在重要的关联,如肝纤维化、肝硬化甚至可能是肝癌［2］。雷鸣等［1］研究表明,肝癌患者中HBsAg 和抗-HBs 同时阳性所占比例高,是由多因素造成的。其研究阐释了HBsAg 和抗-HBs 同时阳性和肝癌之间的部分联系,HBV S 基因突变使得HBV 突变株逃避人体的免疫清除,同时出现抗-HBs 不能清除HBsAg 的现象造成HBsAg 和抗-HBs 同时阳性这一血清学模式,HBV 变异株会持续复制,引起肝细胞的损伤及肝细胞的过度更新［9］。同时病毒基因可整合宿主染色体,使得抑癌基因失活,肿瘤促癌基因活化［10］,最终增加肝癌的发生率。

有国外学者研究发现,年龄＞40 岁、男性患者、家族遗传及HBsAg 和抗-HBs 同时阳性是肝癌发生的独立风险因子［11］。本文研究表明,肝癌患者年龄＞40 岁、男性患者、HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的占比均高于非肝癌患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。陈钦艳等［12］研究指出,HBV-DNA 血清中的含量不作为肝癌的独立风险因素(P＞0.05)。很显然,当HBsAg和抗-HBs 同时阳性的慢性乙肝患者再结合其他的危险因素可增加患肝癌的风险。

综上所述,HBsAg 和抗-HBs 同时阳性可能是由HBV S 基因的突变引起的,HBsAg 和抗-HBs 同时阳性的慢性乙肝患者可增加患肝癌的风险。但本研究由于数据量偏少,研究结果可能会存在一定的误差,在将来希望有更多的HBsAg、抗-HBs 同时阳性和肝癌之间的相关研究来证实或更正本文的研究。