抗阻力呼吸训练对肺癌并气道高危患者术后康复的影响研究

黄晓云 罗恒秀 陈颖 黄瑞娥

肺癌是全球男性和发达国家女性因癌症死亡率最高的疾病种类,手术仍然是目前最有效的治疗手段。由于疾病分期、基础肺功能等影响,只有不到30%的肺癌患者能够接受手术治疗。肺切除术后肺部并发症发生率达19%～59%［1］,而术前合并气道高危因素的患者肺部并发症的发生率更高。进行肺康复训练有助于改善术前合并高危因素患者的心肺功能［2］。术后气道并发症高危因素［3］：年龄＞70 岁、吸烟指数＞400 年支、哮喘、气道高反应性、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肥胖体质量指数(BMI)≥30 kg/m2或体表面积＞1.68 m2、低肺功能、呼气峰值流量＜300 L/min、致病性气道定植菌等。近年快速康复外科(ERAS)理念在临床普遍应用［4］,围手术期肺康复训练是一系列优化措施中的重要组成部分,利于机体末端细支气管开放,防止细支气管陷闭,从而吸入新鲜空气,排出废气,以维持呼吸道通畅和防止肺不张,以改善患者呼吸肌功能。本研究应用抗阻力呼吸训练+常规围手术期护理的综合肺康复训练方法进行干预,研究干预价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2021 年6 月1 日～2022 年5 月31 日在本院胸外科拟行胸腔镜手术合并气道高危因素的肺部阴影疑似肺癌患者110 例,随机分成实验组和对照组,各55 例。其中,实验组术后诊断为肺部良性病变5 例、小细胞肺癌1 例,中途退出1 例；对照组术后诊断为肺部良性病变4 例、小细胞肺癌1 例,中途退出1 例。均予排除,最终97 例患者被纳入研究,实验组48 例,对照组49 例。两组患者的一般资料(性别、年龄、高危因素、病理学)、手术相关资料(手术切除部分、手术时间、术中出血量、肺切除方式)、肺功能指标［用力肺活量(FVC)、第1 秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC］、动脉血氧分压(PaO2)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组患者的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1,表2,表3。本次实验通过医院伦理委员会审核2021-013(科研)。

表1 两组患者的一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者的一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

表2 两组患者的手术相关资料比较［n,±s,M(P25,P75)］

表2 两组患者的手术相关资料比较［n,±s,M(P25,P75)］

注：两组比较,P＞0.05

表3 两组患者的肺功能及血气分析资料比较(±s)

表3 两组患者的肺功能及血气分析资料比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①疑诊为非小细胞肺癌；②胸腔镜下行肺癌根治术；③术前至少存在一项高危因素：年龄≥70 岁,BMI≥30 kg/m2,吸烟史,合并COPD；④患者同意接受围手术期干预,并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①术后确诊为非小细胞肺癌以外者；②全肺切除术患者；③剖胸探查术者；④沟通障碍者；⑤不同意或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行常规围手术期护理。

1.3.1.1 术前护理 戒烟,指导均衡饮食,监测生命体征；讲解手术的目的、过程、麻醉方式和注意事项,告知术后留置胸管的目的和并发症预防方法,完成焦虑评分,做好心理护理,提高患者依从性。

1.3.1.2 术前康复锻炼内容 药物康复+物理康复。药物康复:术前诊断为COPD 的患者给予常规布地奈德1 mg+复方异丙托溴铵2.5 mg,3 次/d,雾化吸入。物理康复：①登梯训练：上下楼梯锻炼,能耐受的患者适当加快速度,不能耐受的可减慢速度或休息后再继续,维持靶心率(心率储备×80%+安静心率),20～30 min/次,含休息时间,2 次/d；②腹式缩唇呼吸训练：患者平卧位或坐位,双手置上腹部,鼻子吸气,吸气末屏气3～5 s 后嘴巴缩成吹口哨状,缓慢呼气,3～5 组/d,15～20 次/组；③有效咳痰：指导患者坐位前倾,双手置于上腹部,深吸气后屏气3～5 s,腹部加压将痰液咳出。

1.3.1.3 术后护理 密切监测生命体征,做好胸腔引流管的护理,按医嘱止痛和化痰治疗。

1.3.1.4 术后康复锻炼内容 ①早期肢体功能锻炼：术后第1 天进行患侧手臂抬高和摸对侧耳朵训练,下肢预防血栓操训练,3 次/d,评估病情许可尝试床旁站立；术后第2 天按照“起床三部曲”下床后床旁行走,走廊缓慢散步；术后第3 天进行梳头、穿衣、爬墙锻炼；走廊缓慢散步,逐渐增加行走时间及提高行走速度；②爬墙锻炼：患者面壁站立,双上肢爬墙,使患侧肢体逐渐跟上健侧肢体水平,维持2 min,3 次/d；③有效咳痰：患者按术前指导的方法进行有效咳痰锻炼,伤口疼痛者健侧手掌置于伤口处,咳嗽时稍用力,减少伤口震动,按需进行；④腹式缩唇呼吸训练,方法同术前；⑤药物治疗：雾化吸入：常规布地奈德1 mg+复方异丙托溴铵2.5 mg,3 次/d,雾化吸入,术后第1 天开始到出院；⑥抗生素使用：依据抗生素使用原则进行预防性用药。

1.3.2 实验组 在常规围手术期护理基础上加用抗阻力呼吸训练器完成训练。由2 名有10 年胸外科护理经验的护士实施干预,在干预前,护士已完成相关知识培训。术前训练在病房完成,训练时间为入院(转科)当天,入科第2～3 天进行3～5 人小组集体干预,术前1 天进行“一对一”干预,其他时间实施督促干预,2 次/d,术后转入术后康复病房专人管理2 d,训练时间为麻醉清醒即开始常规肺康复训练至出院。术后第2 天开始加用抗阻力呼吸训练,进行抗阻力呼吸训练+常规围手术期护理时告知实验目的及流程,签署知情同意书。抗阻力呼吸训练方法：使用4S 呼吸康复呼吸训练器(广州呼吸研究所联合研制),见图1。操作如下：调节阻力至目标值,缓慢经鼻深吸气后用嘴含咬嘴做大力呼气,先调节阻力至绿色［约5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)］,熟练后调节阻力至红色(约35 cm H2O),若吹不出笛声,可将旋钮调至蓝色。50 次/组,每5 次后需主动咳嗽,休息后再次锻炼,2～3 组/d。

图1 呼吸训练器

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者的术后一般资料(术后锻炼依从性评分、术后胸管留置时间、术后漏气时间、术后引流量),住院天数及并发症发生情况,6MWD、心率、血氧变化情况。

1.4.1 并发症

1.4.1.1 肺炎 肺炎的诊断必须至少满足以下中的3 条标准［2］：①胸部平片提示肺部渗出、实变影；②发热,体温＞38 ℃；③白细胞＞10000 个/mm3或＜3000 个/mm3；④痰液中查见病原菌或支气管镜查见脓性分泌物。

1.4.1.2 肺不张 肺叶或全肺有痰液淤积,或者需行纤维支气管镜吸痰。

1.4.1.3 心律失常 符合心律失常的诊断标准［5］,在手术后1 周内持续发生＞3 min 者。

1.4.2 锻炼依从性 肺癌术后锻炼依从性量表评分由邱萍萍等［6］根据《乳腺癌术后患者院外功能锻炼依从性量表》修订,经信效度分析,包括术后咳嗽共15 个条目,每个条目采用5 级计分法,“完全做得到至根本做不到”分别赋4～0 分,总分0～60 分,总分越高,功能锻炼依从性水平越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；不服从正态分布的计量资料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后一般资料比较 实验组术后锻炼依从性评分50(50,52)分优于对照组的49(47,50)分,差异具有统计学意义 (P＜0.05) ；两组患者的术后胸管留置时间、术后漏气时间、术后引流量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者的术后一般资料比较［M(P25,P75),±s］

表4 两组患者的术后一般资料比较［M(P25,P75),±s］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者的住院天数及并发症发生情况比较实验组术后住院天数(5.77±1.51)d 短于对照组的(6.53±1.63)d,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组患者的总住院天数、术前住院天数、术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组患者的住院天数及并发症发生情况比较［M(P25,P75),±s,n(%)］

表5 两组患者的住院天数及并发症发生情况比较［M(P25,P75),±s,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者的6MWD、心率、血氧变化情况比较实验组手术后的6MWD(333.44±60.90)m 长于对照组的(238.36±57.80)m,手术后6MWT 步行后的血氧下降率0(0,1)%小于对照组的1(0,2)%,差异具有统计学意义 (P＜0.05) ；两组患者手术前的6MWD、手术后6MWT 步行前的心率增加次数及血氧下降率、手术后6MWT 步行后的心率增加次数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组患者的6MWD、心率、血氧变化情况比较［M(P25,P75),±s］

表6 两组患者的6MWD、心率、血氧变化情况比较［M(P25,P75),±s］

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

3.1 有效降低肺癌并气道高危患者术后肺部并发症,缩短术后住院时间 肺癌患者肺切除术后是肺部感染的高发期,尽管预防性应用抗生素,但术后肺炎仍可发生；围手术期针对肺癌合并高危因素患者的肺康复治疗,可以有效的降低术后肺部相关并发症［7-9］。本研究对象术前合并高危因素的实验组48 例,其中年龄≥70 岁28 例,吸烟史15 例；对照组49 例,其中年龄≥70 岁26 例,吸烟史18 例。高龄与吸烟是本研究对象高危因素中的主要因素,高龄患者肺功能和呼吸肌力量退化明显,术后咳嗽效率和呼吸代偿能力差,吸烟是术后肺部感染的重要危险因素,不仅显著增加术后心肺并发症发生率,还会增加围手术期死亡风险［10-12］。在本研究中实验组采用抗阻力呼吸训练+常规围手术期护理的综合肺康复训练方法,抗助力呼吸训练采用4S 呼吸康复呼吸训练器,其原理：呼气相同步震荡、排痰,呼气相正压；扩张气道,特别是小气道,使小气道远端痰液排出；呼气末正压有利于肺泡潴留气体彻底排出,提高肺功能的深吸气量,改善呼吸困难症状,提高咳嗽能力；呼气阻力高达35 cm H2O,可以锻炼呼吸肌；常规围手术期护理：药物抑制呼吸道炎症反应、缓解气道高反应、稀释痰液,登梯实验能够提高下肢耐力和最大耗氧量,指导腹式呼吸、有效咳嗽、肢体功能锻炼等［13-15］。研究结果显示,实验组肺部并发症的发生率为4.2%(2/48),对照组肺部并发症的发生率为6.1%(3/49),两组比较差异无统计学意义(P=0.11＞0.05),可能与样本量少有关。另外抗阻力呼吸训练器操作简单,每次通过调节压力及吹响的声音进行量化作为参考指标,比常规进行的传统呼吸训练在趣味性、可操作性、规范性方面均显著提高,提升患者信心,而良好的呼吸训练效果又同步提高患者康复训练的依从性,形成一个良性循环。本研究中实验组术后锻炼依从性评分50(50,52)分优于对照组的49(47,50)分,差异具有统计学意义 (P＜0.05),说明术前良好的呼吸锻炼方式可提高患者术后康复训练的依从性,快速掌握康复训练技巧,增强术后进行锻炼的信心。

3.2 延缓肺癌并气道高危患者术后活动能力的下降程度更好改善肺功能 术前合并气道高危因素患者,术前应至少进行为期1 周的综合肺康复训练；患者进行物理康复(呼吸训练、有氧运动等)可以增加患者运动耐力,减轻呼吸困难症状和疲劳感［16-18］。本研究中,多项高危因素患者只选择其中一项,结果显示：术前实验组患者血气分析中PaCO2高于对照组,而手术后6MWD 长于对照组,手术后6MWT 步行后的血氧下降率低于对照组,提示加用抗阻力呼吸训练器的综合肺康复训练可有效增强肺弥散功能和氧交换能力,改善活动能力,增强手术耐力。

3.3 探索居家+医院围手术期肺康复训练模式 我国围手术期肺康复训练缺乏成熟社区支持系统,医院成为肺康复训练的主要场所,而医院床位周转快术前准备时间紧；ERAS 理念在临床的推广与深入,术前肺康复训炼对气道高危肺癌患者的临床价值日益显现［19］。抗阻力呼吸功能训练操作简单易于掌握,产品外包装附有二维码方便扫码观看操作视频；登梯实验能够提高下肢耐力和最大耗氧量［20］,且简易经济可操作性强,适合于任何场所,为探索居家+医院实施围手术期肺康复训练模式,院前落实术前肺康复训练计划提供技术支持,值得在临床推广。

综上所述,本研究由于样本量少,存在患者个体差异的影响,但本研究结果为合并气道高危肺癌患者的肺康复训炼方式提供了科学、有效的临床依据。