1990—2019年北京市食管癌死亡趋势年龄时期队列模型分析

王晶 杜婧 苏健婷 刘庆萍 王苹 韦再华

恶性肿瘤已成为危害居民健康的主要原因。食管癌是常见的恶性肿瘤之一,全球癌症统计报告2020结果显示,食管癌死亡占恶性肿瘤死亡排名第六,意味着每18例癌症死亡中就有1例为食管癌[1]。中国食管癌发病病例占全球食管癌病例的53.7%,是中国常见癌症在全球发病中占比最高的[2]。根据国家癌症中心肿瘤登记数据显示,2016年全国食管癌死亡率为14.02/10万,居恶性肿瘤死亡顺位第五位[3]。因此,研究其死亡率变化情况对食管癌的防治有重要意义。本研究运用年龄-时期-队列(Age-period-cohort,APC)模型对1990—2019年北京市食管癌死亡数据进行分析,探讨人群年龄、时期和队列因素对食管癌死亡的影响,为食管癌防治提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于“北京市居民死因登记监测系统”1990—2019年北京市户籍居民死亡登记资料报表。该监测为全人群监测,覆盖率为100%,通过与公安和民政部门定期数据校核进行死亡数据补报,进一步保证了数据的准确性和全面性。人口资料来源于北京市统计局提供的人口百岁表。标化死亡率采用第六次全国人口普查数据作为标准进行标化。因30岁以下食管癌死亡情况较少,同时APC模型不能处理开放式年龄(≥85岁),因此本研究年龄范围在30～84岁之间。

1.2 研究方法

APC模型要求年龄、时期和出生队列的时间间隔需保持一致,因此将年龄从30岁开始,以5岁为一个年龄组分为11组,以5年为时期组,时期分为1990—1994年、1995—1999年、2000—2004年、2005—2009年、2010—2014年、2015—2019年6个时期组,出生队列=时期-年龄,分别计算对应年龄时期的食管癌年龄别死亡率,研究食管癌的年龄、时期以及出生队列效应。

APC模型以Poisson对数线性模型为基础,其表达式为:

ln[E(Mij)]=ln(Dij/Pij)=μ+αi+βj+γk

其中E表示第i个年龄组j个时期的期望死亡数,且假设其符合Poisson分布;Mij表示在(i,j)组的死亡率,i=30-34,……,80-84,j=2015—2019,……,1995—1999,1990—1994;k=i+j-1;Dij表示在第ij组的死亡数,Pij表示第ij组的人口数;μ表示截距,α、β、γ分别代表年龄效应、时期效应和出生队列效应。本研究运用内生因子(Intrinsic estimator,IE)算法解决共线性问题,从而克服模型参数不可估的缺点。

1.3 统计分析

采用APC模型中的对数线性回归模型计算死亡风险估计系数,应用Stata16软件apc_ie程序实现。该值为正时表示死亡风险增加,负值表示死亡风险降低,数值越高死亡风险越高。模型拟合优度指标为赤池信息准则(Akaike information criterion,AIC)和贝叶斯信息准则(Bayesian information criterion,BIC)。APC模型结果仅显示出生队列总体的变化趋势,但很难看到其变化速度。因此本文以1910—1914年出生队列死亡风险系数为基点,用后一个队列死亡风险系数减去前一个队列死亡风险系数,计算变化速度,绘制更直观的风险系数变化图。线段在横轴上方表示死亡风险增加,在横轴下方表示死亡风险下降;上升线段表示死亡风险变化速度加快,反之则变化速度减慢,如果线段与横轴平行表示死亡风险均匀变化[4]。

2 结果

2.1 1990—2019年北京市食管癌总体死亡趋势

从死亡率结果看,食管癌死亡率总体呈现波动式下降,2000—2004年之前呈明显下降,此时期死亡率降至最低值7.12/10万,之后缓慢上升,在2010—2014年死亡率7.93/10万之后开始下降,2019年死亡率比1990年下降了14.41%。分性别看,男性变化趋势同总体变化趋势也是在2000—2004年有明显下降趋势,之后又缓慢上升,近20年死亡率变化不大,2019年死亡率比1990年上升了1.33%;女性食管癌死亡率则呈下降趋势,2019年死亡率比1990年下降了46.91%(图1)。

图1 1990—2019年北京市食管癌分性别死亡率变化趋势

从标化死亡率结果看,1990—2019年呈明显下降趋势,食管癌标化死亡率从1990年的12.53/10万下降到2019年4.04/10万,下降了67.75%。男性和女性食管癌标化死亡率总体也呈现下降趋势,2019年比1990年分别下降了62.60%和81.83%。1990年北京男性标化死亡率是女性的2.4倍,2019年该比例上升至4.9倍(图2)。

图2 1990—2019年北京市食管癌分性别标化死亡率变化趋势

2.2 食管癌死亡率的APC模型分析

2.2.1 模型拟合情况 1990—2019年北京市食管癌30～84岁居民死亡率的年龄、时期和出生队列效应模型的AIC值为8.45,BIC值为-111.75,两项指标均不大,表明模型拟合程度很好。

2.2.2 年龄效应结果 年龄效应呈现明显随年龄增加而升高趋势。模型系数大小表示死亡风险的高低,系数越大,死亡风险越高。80～84岁组死亡风险最高,死亡风险系数为1.957,与30～34岁组相比,80～84岁组相对风险为240.087(e(1.957-(-3.524)))(表1)。

表1 1990—2019年北京市食管癌死亡率APC模型

2.2.3 时期效应结果 时期效应较为平缓,整体为下降趋势,2015—2019年下降最为明显。与1990—1994年相比,2015—2019年期间相对风险为0.852(e(-0.096-0.064))。

2.2.4 队列效应结果 队列效应显示了不同出生年龄的食管癌死亡风险的变化。1910—1984年出生人群食管癌死亡风险总体下降,其中1910—1954年和1970—1984年下降明显,1955—1969年变化较平稳,1985—1989年虽比前一阶段上升,但总体仍为负值。同1910—1914年出生人群相比,1980—1984年(风险最低值)出生人群食管癌死亡相对风险为0.032(e(-2.139-1.308))。

2.2.5 出生队列变化速度分析 从出生队列效应的死亡风险变化速度来看,多数处于横轴下方,表明死亡风险在下降,队列效应呈下降趋势。其中1955—1964年和1985—1989年死亡风险变化处于横轴上方,表明此阶段死亡风险在上升。1965年之后的死亡风险变化呈明显的“W”形状,其中上升线段表明死亡风险变化速度加快,下降线段表明死亡风险变化速度减慢(图3)。

图3 食管癌死亡率的出生队列效应变化速度

3 讨论

食管癌属于发病率高、预后差的癌种,国家癌症中心最新数据显示其死亡率有所下降[3],2016年全国及东部地区食管癌死亡率分别为8.28/10万和7.5/10万。从性别来看,全球癌症统计报告2020数据显示,中国男性死亡率(18.3/10万)是女性(7.4/10万)的2.5倍。从北京市数据来看,1990—2019年食管癌标化死亡率下降了67.78%,2019年食管癌标化死亡率为2.97/10万,但死亡绝对数仍在增长,2019年比1990年上涨了15.59%。从性别来看,北京市男性标化死亡率下降62.60%,女性标化死亡率下降81.83%,但1990年北京男性标化死亡率是女性的2.4倍,2019年该比例上升至4.9倍。因此,北京市食管癌整体死亡率在下降,但男性死亡率远高于女性。

从年龄效应结果来看,随着年龄的增长,食管癌死亡风险在逐步增加。从50岁开始年龄效应死亡风险系数开始为正值,意味着50岁以后,年龄成为了食管癌死亡的促进因素,80～84岁达到高峰。河北磁县1983—2015年期间上消化道癌(食管癌和胃癌)合并研究中提示45岁以后死亡率明显上升[5],本研究比它延后5年,但年龄别死亡率趋势随年龄的增长而增高是一致的,同时内蒙古的食管癌年龄别结果提示,80～84岁年龄别死亡率最高[6],同本研究结果一致。在最新的中国食管癌筛查与早诊早治指南中[7],我国将45岁提示为食管癌高风险人群,美国的年龄界定是50岁[8]。可见中老年人是食管癌死亡的高危人群。我国2012年开始的城市癌症早诊早治项目,对40～74岁人群进行内镜筛查上消化道癌,筛出癌前病变6.27%和上消化道癌0.20%,极大地提高了消化道肿瘤的早诊率,提前了预防关口[9-10]。提示对于食管癌应加强对中老年人群的早诊早治筛查,提前干预高危人群。

时期效应是反映随时间变化的风险,是社会、经济、文化和人口等方面的变化对所有年龄组产生的影响。从北京市结果来看,时期效应远小于年龄效应和出生队列效应。食管癌死亡率的时期效应处于下降趋势,直至2004年之后开始上升,在2014年后又开始下降。时期效应变化情况与同期北京市食管癌死亡率变化情况一致。这可能与当时北京市快速的城市化和一系列社会经济改革有关[11]。由于食管癌与生活条件及生活习惯有很大关系[12],因此从社会的发展历程来看,随着经济的发展、医疗技术的提高以及人民生活水平的改善,食管癌的死亡趋势逐渐下降。

出生队列效应表示不同年代出生的人群中表现的死亡风险。由于同一年代出生的人在成长过程中经历了相似的暴露因素,而这些暴露因素会对将来疾病的发生造成影响。1910—1984年出生队列死亡风险总体处于下降趋势,其中自1940—1944年开始人群队列死亡风险降至负值,死亡系数越小,表明死亡率在下降。从侧面说明,建国后人民群众的社会经济情况以及生活水平均有所改善。1985—1989年出生队列效应值比1980—1984年有明显上升,该时期出生的人群到2019年年龄为30～34岁,结合已有研究其原因可能与吸烟、饮食不良和体育锻炼减少等危险因素在年轻人中的比例有所增加有关[13]。

综上所述,应用APC模型对北京市1990—2019年食管癌死亡率进行分析,其死亡率呈下降趋势,年龄和出生队列对死亡率的影响明显。随着老龄化的加剧,年龄效应对食管癌死亡风险的影响还将持续,加大对中老年人的早诊早治,对于提高生存质量以及减轻人民群众疾病负担有着重要意义。随着时代发展,对居民健康生活方式的宣教、不良饮食生活习惯的改变[14]、食管癌发病机制的研究、各种新型综合治疗模式的规范化以及免疫治疗等的推进[15],将会为减轻食管癌死亡发挥重大的作用。