树脂纳米陶瓷髓腔固位冠修复老年人短冠磨牙的临床评价

孔宁华，金文静，吴迪，董坚，刘林

临床牙冠高度或牙合龈距小于4 mm 的短冠磨牙牙体缺损的修复一直是临床医生关注的课题，由于修复空间有限，修复体容易破损或因固位力不足常易脱落，从而导致修复失败[1-2]。老年人由于增龄性变化，根管治疗难度加大[3]；同时常合并全身系统性疾病，对手术耐受性差，耐受操作时间偏短。老年人短冠磨牙牙体缺损的修复尤为困难，是长期困扰临床医师的问题。新型牙体修复材料和技术的发展给临床医师提供了更多的选择。髓腔固位冠采用髓腔固位，操作简单，作为一种“微创”修复方式逐渐得到国内外学者的关注[4-5]。本研究采用树脂纳米陶瓷髓腔固位冠修复根管治疗后老年患者短磨牙，并与二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠相比较，以评价该方法的可行性和临床效果。

1 材料与方法

1.1 病例选择 选择2018 年6 月—2019 年6 月在北京安贞医院口腔科就诊的84 例老年患者的90 颗磨牙为研究对象。其中男性43 例，女性41 例；年龄65-80 岁，平均72.35±3.68 岁，上颌磨牙44 颗、下颌磨牙46 颗。根据患者的治疗意愿将其分组：A 组为树脂纳米陶瓷（Lava Ultimate，3M，美国）髓腔固位冠组，共45 颗；B 组为二硅酸锂增强玻璃陶瓷（IPS e.max CAD，Ivoclar Vivadent，列支敦士登）髓腔固位冠组，共45颗。两组间患者的性别、年龄、牙位具有可比性，无统计学差异。本研究经医院伦理委员会批准（2018022X），并签署知情同意书。

纳入标准：①患者年龄65-80 岁；②牙齿经过完善的根管治疗，观察两周无异常症状；③牙齿髓腔深度≥3 mm；④剩余轴壁≥2 个，剩余轴壁厚度≥2 mm，缺损边缘位于龈上或齐龈；⑤对颌牙为天然牙；⑥调磨对颌牙存在的不良牙合曲线或尖锐牙尖后，对颌牙咬合面距离患牙龈缘小于4 mm；⑦牙周健康状况良好或经过系统的牙周治疗，无进行性炎症，牙齿无松动；⑧邻牙健康。排除标准：①髓腔深度小于3 mm；②牙体缺损位于龈下；③夜磨牙、紧咬牙患者；④作为固定义齿或活动义齿的基牙。

1.2 方法

1.2.1 牙体预备 髓室外修复空间的制备：对颌牙如果存在不良牙合曲线或尖锐牙尖，首先对其调磨；基牙彻底去除腐质，消除薄壁弱尖和无基釉，牙合面预备采用平面对接式接触，保证平面与对颌牙牙合面至少1.5-2 mm 间隙。根管口封闭：首先去除根管充填材料至根管口下1.5-2 mm，然后采用流体树脂Filtek Z350XT（3M，美国）封闭根管口并填平髓腔底。髓室壁成形：调磨髓室壁，使用复合树脂Filtek Z350（3M，美国）充填以消除轴壁倒凹。基牙预备完成后髓腔深度3-4 mm，内壁光滑，内线角圆钝，轴壁厚度大于1.5 mm，轴壁微向牙合面外展5-7°，边缘线位于龈上或齐龈。

1.2.2 比色 使用Vitapan 3D-Master(ViTA，德国）比色板在自然光下比色。

1.2.3 取模及修复体制作 使用硅橡胶Honigum（DMG，德国)制取精细印模，记录咬合关系，送义齿加工中心，按照术前分组由一名有经验的技师制作Lava Ultimate 髓腔固位冠或IPS e.max CAD 髓腔固位冠。基牙用Luxatemp（DMG，德国)制作暂时修复体，VOCO 临时冠粘接剂（VOCO，德国）粘接。

1.2.4 试戴及粘接 修复体制作完成后，试戴并检查固位、边缘及邻接关系，检查并调整咬合，若无法满足要求则需重新制作并将病例剔除。患者满意后采用树脂粘接剂粘接，所有临床操作由一名高年资修复专科主治医师完成。修复完成后告知患者注意事项和定期复查。

树脂纳米陶瓷髓腔固位冠组（A 组）：修复体组织面首先采用粒径50 µm 氧化铝颗粒喷砂，然后经超声震荡清洗5 min，吹干备用；牙体组织首先用37%磷酸酸蚀，牙釉质酸蚀30 s、牙本质酸蚀15 s，冲洗，吹干，然后涂布Singlebond Universal（3M，美国）20 s，轻吹5 s，光照10 s，采用RelyX Ultimate（3M，美国）完成粘接，检查调整咬合并抛光，最后在修复体边缘涂布一层阻氧剂。

二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠组（B 组）：修复体组织面首先采用4%氢氟酸酸蚀60 s，冲洗，然后经超声震荡清洗 5 min，吹干，最后涂布Monobond N 硅烷偶联剂(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)60 s 后吹干备用；基牙处理及修复体粘接就位同A 组。

1.3 复查和评价标准 由一位未参与修复体设计和制作的医师对修复体进行评价，所有患者分别在修复体戴用后12 个月和24 个月复查。参照改良后的美国公共卫生署（United States Public Health Service，USPHS）修复体评价标准[6-7]制定本研究的临床评价标准，进行检查记录，见表1。符合标准A 的视为成功，计算修复体戴用后12 个月和24 个月两组各项指标的成功率。

表1 髓腔固位冠的临床评价标准

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0 统计分析软件进行数据分析，分别对修复体戴用后12 个月和24 个月两组各项指标的成功率进行检验，检验方法采用Fisher 精确概率法，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

84 例患者均成功回访。树脂纳米陶瓷髓腔固位冠（A 组）和二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠（B组）各项临床评价指标复查结果见表2，临床指标成功率均达到90%以上。经Fisher 精确概率法检验分析，修复完成12 个月和24 个月后，两组在修复体完整性、颜色匹配、表面磨耗情况、修复体松动或脱落、基牙松动或折裂、边缘密合性、有无继发龋和牙周健康状况方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组髓腔固位冠修复后的临床评价结果[颗（%）]

3 讨论

我国老年人口越来越多，老年人保存患牙的需求越来越高。为了保存患牙，多数需要经过完善的根管治疗。根管治疗后的患牙通常需要进行桩核冠或全冠修复以提高远期成功率。桩核冠修复过程中桩道的制备需要去除部分牙体组织，可能会导致牙体组织的抗折能力降低，增加牙根侧穿甚至根裂的风险。短冠磨牙(临床牙冠或牙合龈距＜4 mm)由于临床牙冠过短，全冠修复体固位差，修复体常易脱落。牙冠延长术或正畸牵引术均可增加龈上牙体组织量，但修复疗程长并涉及较为复杂的手术；老年患者常患有全身系统性疾病，手术耐受力差，手术风险增加，患者的接受度较低，因此在临床上推广有一定的难度。

自从Bindl 等[8]提出髓腔固位冠(endocrown)的概念以来，随着材料学和微创修复的发展，其作为一种“微创”修复方式得到越来越多的关注。髓腔固位冠依靠髓腔内的固位形和树脂粘接固位，是由一圈对接式的边缘和位于髓腔内的固位体所形成的一体式部分冠修复体。髓腔固位冠特别适用于根管细小、钙化或弯曲而不适合桩核冠修复的患牙，以及无法为全冠提供足够固位力的短冠患牙。髓腔固位冠与桩核冠和全冠相比，可保留更多的牙体组织；并且，简化了修复程序，技术敏感性低，临床操作更为便捷，这一点对于老年患者尤为重要[7,9-10]。

陶瓷材料的性能与其组成成分有关。二硅酸锂晶体的加入可以有效阻止玻璃陶瓷微裂纹的扩展，IPS e.max CAD 的弯曲强度可达262-360 MPa，是二硅酸锂增强型玻璃陶瓷材料，临床上常用其制作髓腔固位冠并取得了满意的中短期临床效果[5,11-12]。但陶瓷材料的断裂韧性低于合金、树脂及其他高分子材料，如何提高其断裂韧性、改善材料的脆性一直是国内外陶瓷研究的热点。Lava Ultimate 是树脂纳米陶瓷，添加80%的纳米型胶体硅与二氧化锆颗粒于二甲基丙烯酸酯树脂的网状结构中，降低了材料的脆性并提高了其韧性，且无需烧结，弯曲强度可达200 MPa[13]。本研究中两种材料的髓腔固位冠在观察期均出现了崩瓷现象，但崩瓷(修复体完整性)数量比较并无显著性差异。有学者研究显示两种全瓷材料粘接后修复体的强度均能承载日常最大咬合力[14]，满足正常咀嚼需要。如果因为循环疲劳、创伤等原因导致修复体承载了超出正常最大咬合负荷时，修复体常容易发生折裂，因此合适病例的选择很重要，同时要告知患者在使用过程中的各种注意事项。对于缺损面积不大的情况，树脂纳米陶瓷髓腔固位冠可通过树脂充填完成修补；但二硅酸锂增强玻璃陶瓷修复体只能局部调磨抛光或拆除重新制作，此时树脂纳米陶瓷髓腔固位冠表现出更好的临床修补能力。

Lava Ultimate的弹性模量与牙本质基本接近[15]，在承受动态咀嚼压力时树脂纳米陶瓷复合物网状结构有一定的缓冲作用，可有效吸收咀嚼压力，减少基牙受到的应力，降低基牙折裂的可能。本研究中，树脂纳米陶瓷髓腔固位冠组未发现基牙折裂或隐裂，二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠组出现一例基牙边缘牙釉质轻微折裂。树脂纳米陶瓷的磨耗理论上更接近生理性磨耗，但本研究可能是因为观察时间较短的原因，两组的表面磨耗并未体现出差别，后期需延长观察时间。

Lava Ultimate 髓腔固位冠的颜色匹配主要依靠术前比色，而IPS e.max CAD 髓腔固位冠上釉烧结的同时不仅可以适当改变颜色，还可以进行个性化仿真染色。Lava Ultimate 是树脂基陶瓷材料，其颜色稳定性还和树脂基质吸水性和树脂老化有关[16-17]。本研究24 个月的随访过程中，树脂纳米陶瓷髓腔固位冠组颜色匹配评价B 等级病例数从12 个月时的2 例增加到4 例，二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠组出现1 例，未增加。两组比较尚未观察到有统计学意义的差异，可能和随访时间短有关。树脂纳米陶瓷髓腔固位冠颜色匹配成功率仍高于90%，说明树脂纳米陶瓷髓腔固位冠和二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠颜色匹配均比较理想。

Lava Ultimate 修复体最小边缘厚度可达到0.2 mm[18]，因此其可制作边缘比较锐利的修复体。Park 等[19]研究指出Lava Ultimate 修复体平均边缘间隙为（48.72±4.07）μm，远低于临床可接受范围（＜120 μm），具有优异的边缘密合性，可减少微渗漏和继发龋的发生。二硅酸锂增强玻璃陶瓷结晶处理前修复体边缘间隙为（59.91±30.38）μm，结晶处理后修复体边缘间隙为（78.82±26.63）μm，高温烧结处理降低了二硅酸锂增强玻璃陶瓷修复体的边缘密合性[20]。本研究二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠切削后均采用了上釉烧结处理。本研究在随访过程中发现，在边缘密合性和继发龋方面，树脂纳米陶瓷髓腔固位冠组出现了1 例B 级病例，二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠组出现了2 例B 级病例，但并未发现两组材料在边缘密合性和继发龋方面差异有统计学意义。

在随访过程中，两材料组都发现了几例B 级水平的牙周问题病例，两组差异无统计学意义。临床医生检查发现，牙周问题均发生在原邻面缺损的部位，存在较多的软垢，特别是上下颌第二磨牙的远中邻面，推测主要与患者的口腔卫生维护不到位有关。这提示我们对于老年人虽然修复前进行了牙周治疗及口腔卫生宣教，但后期定期的口腔卫生宣教和牙周维护同样很重要。

氢氟酸属于强酸，具有极强腐蚀性。修复体粘接过程中二硅酸锂增强玻璃陶瓷髓腔固位冠需要进行氢氟酸预处理，因此操作过程中对医护和患者的防护要求高，同时对废酸处理的要求也更加严格。树脂纳米陶瓷髓腔固位冠由于含有树脂聚合体，无需氢氟酸酸蚀，粘接步骤少，简化了临床操作过程。

本研究提示，树脂纳米陶瓷髓腔固位冠可成功用于修复老年人短冠磨牙，临床效果良好。但本研究仍存在一些不足，如病例数不多、观察时间最长仅为24 个月，因此其远期疗效尚有待进一步评估。