人工膨肺治疗对脑卒中气管切开患者生存质量的影响

朱 瑜,史亚丽,郝佳丽,王亚平,郭文杰

(1.山西省临汾市中心医院康复医学科, 山西 临汾 041000;2.山西医科大学第一医院康复医学科,山西 太原 030000)

脑卒中是一种常见的中枢神经系统疾病,部分重症患者伴昏迷、舌后坠、误吸等并发症可导致窒息,需立即建立安全、可靠的人工气道以保持呼吸通畅,提高生存率[1]。气管切开在加强监护病房综合治疗室(intensive care unit,ICU)长期机械通气患者中比较多见,其可避免气管插管引起的喉部损伤,解除呼吸困难,改善舒适度,减少镇静剂用量[2],主要用于危重患者的人工通气、气道维护与排痰。相关资料显示,1.3%～7.1%的脑卒中患者由于气道保护不足及吞咽困难等而行气管切开术[3]。而气管切开后,实施气道管理、预防呼吸系统并发症等是促进脑卒中气管切开患者康复的主要内容。近年来,人工膨肺技术的应用越来越受到关注,其常用于机械通气患者,有利于彻底清除痰液,改善氧合,还可减少肺部感染、肺不张及低氧血症等的发生[4],但很少应用于脑卒中气管切开患者的康复治疗。为了分析人工膨肺治疗对脑卒中气管切开患者生存质量的影响,现将100例患者的临床资料进行研究,现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2021年2月—2022年12月于山西省临汾市中心医院康复医学科收治的100例脑卒中气管切开患者,采用随机数字表法将患者分为2组,对照组(50例)采用常规气管切开气道管理,试验组(50例)在对照组基础上实施人工膨肺。其中对照组男性31例,女性29例,平均年龄(55.05±8.27)岁,平均发病时间(23.17±7.60)d;病变部位:左侧31例,右侧19例;合并基础疾病:高血压29例,糖尿病21例;试验组男性28例,女性32例,平均年龄(55.87±6.91)岁,平均发病时间(23.82±6.83)d;病变部位:左侧29例,右侧21例;合并基础疾病:高血压27例,糖尿病23例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究已经经过本院伦理委员会审核,法定代理人已被告知研究性质,理解方案,能够保证依从性,并签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准:①均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中脑卒中的诊断标准,并经头颅电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)确诊;②首次发病,发病10～60 d;气管切开后病情稳定,行气管切开留置套管者;③年龄在30～80岁。排除标准:①严重意识障碍,无法配合治疗者;②生命体征及病情不稳定者;③合并有严重心、肝、肾功能不全者;④既往有肺大泡、肺部肿瘤、肺叶或肺段切除术等病史者;⑤严重贫血者。

1.3方法 对照组实施常规气管切开气道管理:每2 h协助患者进行1次翻身拍背,床头抬高30 °左右,按需进行吸痰。试验组在对照组基础上实施人工膨肺:实施膨肺之前先翻身叩背部,负压吸净痰液。将简易呼吸气囊连接氧气管,流量调至8～10 L/min,匀速挤压简易呼吸气囊,潮气量为患者平时潮气量的1.5倍(呼吸机辅助呼吸患者可有明确数值,非呼吸机辅助呼吸患者,按正常成人潮气量数值计算),呼气时间调整为3～5 s,呼吸频率调控为10次/min,每次送气后屏气10～15 s,呼气时以较快的速度放气。实施膨肺后按无菌操作方法进行吸痰,5次/周,10 min/次,1次/d,28 d/周期。

1.4观察指标

1.4.1肺功能 分别在干预前后采用肺功能检测仪检测两组患者的用力肺活量(first virtual communications,FVC)及第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second,FEV1),并计算相应的用力肺活量占预计值百分比(FVC%)和一秒用力呼气容积(FEV1%)。

1.4.2生活质量 分别在干预前后采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)[6]评估2组患者的生活质量,包括生理、心理、独立性、社会关系、环境及精神等6个领域,每个领域按百分制计分。采用医院自制的调查问卷的方式,患者在评估医师指导下进行自评,无法自评者,可由陪护亲属代填。分值越高表示患者的生活质量越好。

1.4.3日常生活活动能力 分别在干预前后采用Barthel指数(Barthel index,BI)[7]评估2组患者的日常生活活动能力,包括进食、控制小便、控制大便、洗澡、用厕、修饰、更衣、活动(步行)、床椅转移、上下楼梯等10个项目。极严重功能障碍:0～20分;严重功能障碍:21～45分;中度功能缺陷:56～70分;轻度功能缺陷:71～95分;日常生活活动自理:96～100分。运动功能分别在干预前后采用Fug1-Meyer运动功能积分(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)[8]评估2组患者的运动功能,总分100分,Ⅰ级:<50分,运动障碍严重;Ⅱ级:50～84分,运动障碍明显;Ⅲ级:85～95分,中度运动障碍;Ⅳ级:96～99分,轻度运动障碍。

1.4.4吞咽功能 分别在干预前后采用滕岛一郎吞咽功能[9]评估两组患者的吞咽功能:Ⅰ级:重度障碍,无法经口进食;Ⅱ级:中度障碍,可部分经口进食;Ⅲ级:轻度障碍,可完全经口进食,但需临床观察与指导;Ⅳ级:正常。

1.4.5并发症 记录两组患者的并发症发生情况,如肺部感染、气胸、肺不张、肺水肿等。

1.4.6康复进程 记录两组患者的拔管时间、总住院时间及ICU住院时间。

1.5统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件分析数据。计量资料采用独立样本t检验和配对t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肺功能 干预后,2组的FVC%、FEV1%水平较干预前明显升高,且试验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组肺功能指标比较Table 1 Comparison of lung function indicators between two groups

2.2WHOQOL-100评分 干预后,2组的生理、心理、独立性、社会关系、环境及精神方面评分较干预前明显升高,且试验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前2组WHOQOL-100评分比较Table 2 Comparison of WHOQOL-100 scores between two groups 分)

2.3MBI及FMA评分 干预后,2组的MBI及FMA评分较干预前明显升高,且试验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组MBI及FMA评分比较Table 3 Comparison of MBI and FMA scores between two groups 分)

2.4吞咽功能评估 干预后,2组的吞咽功能分级较干预前明显改善,且试验组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组吞咽功能评估比较Table 4 Comparison of swallowing function assessment between two groups (n=50,例数,%)

2.5并发症 试验组的并发症总发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症总发生率比较Table 5 Comparison of total incidence of complications between two groups (n=50,例数)

2.6康复进程 试验组的总住院时间、ICU住院时间与拔管时间明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组康复进程比较Table 6 Comparison of rehabilitation process between two groups

3 讨 论

气管切开术是抢救、治疗危重患者的重要方法之一,可维持患者自主呼吸和充足氧气供应及通气,脑卒中患者常因伴意识障碍,需气管切开以恢复呼吸功能[10]。但气管切开时,患者气道与外界环境相通,病菌、细菌等易进入呼吸道,破坏呼吸道屏障;且气管切开患者呼吸道内多存在痰痂和血痂,易引起排痰困难;而气管切开后气道阻力下降,难以维持呼气末正压,从而引起咳嗽反射减弱、肺不张等[11-12]。近年来,人工膨肺技术的应用越来越受到关注,其最早由澳大利亚Hodgson等[13]提出,指将呼吸球囊与患者的人工气道相连接,通过缓慢挤压呼吸球囊往肺部送气,吸气末暂停后快速放松球囊,模拟人体的咳嗽,达到促进痰液排出、改善肺泡通气,预防气道阻塞及肺不张的作用,可促进痰液排出、改善肺泡通气、改善氧合障碍,预防气道阻塞及肺不张的作用。但目前关于人工膨肺技术的研究多局限于机械通气患者。

研究中试验组的FVC%、FEV1%水平明显高于对照组,在李蕊等[14]的研究中显示,人工膨肺技术使肺组织通气量显著性增加,明显扩张小呼吸气道,改善呼吸肌力量,与肺组织弹性,保证胸廓扩张度,增强咳嗽效率。邓水娟等[15]的研究的结果表明人工膨肺技术应用于颈髓损伤非机械通气的气管切开患者中,改善了患者呼吸功能,降低肺不张的发生。试验结果表明人工膨肺可有效提高脑卒中气管切开患者的肺功能,分析原因可能是人工膨肺可促进小气道扩张,扩张塌陷和萎缩的肺泡,改善肺顺应性,增加肺组织通气量,并可锻炼患者自主呼吸;还可增加潮气量及参与气体交换的肺泡,改善通气/血流比值,从而改善氧和,增加肺泡稳定性,有利于自主呼吸的加强和锻炼;还可促进痰液排出,有效降低痰液黏稠度,防止气道内分泌物阻塞,改善机体通气质量。用于脑卒中气管切开患者中有效了解决了患者不能自主排痰的问题,且临床实践也发现常规吸痰方法不易吸出深部痰液,且由于负压作用易吸出肺内含氧气体,从而降低肺内氧浓度,甚至导致患者肺泡塌陷,与本研究结果相一致。研究中试验组的WHOQOL-100、MBI及FMA评分明显高于对照组,表明人工膨肺可有效提高脑卒中气管切开患者的生活质量与运动能力。而房红梅等[16]的研究结果显示,持续应用8周以上的人工膨肺可明显改善脑卒中患者的膈肌运动幅度,提高呼吸效率,增加呼吸深度,提升有效通气量,降低呼吸肌的能耗量和耗氧量,从而增加工作肌的氧量,产生对运动产生有利的影响,这与本研究的结果是相似的。分析原因可能是人工膨肺可改变呼吸活动量,降低刺激肌肉内的感受器向大脑发送信号,减少乳酸,增加血流及氧运,明显缓解肌肉疲劳;还可提供大于正常1.5倍潮气量,增加运动肌的血流量,改善运动肌能量供应,增强运动耐力[14]。由于气管切开破坏了患者正常的吞咽解剂结构和吞咽机制,因此43%～83%的气管切开患者合并有吞咽障碍[17-18]。而吞咽功能障碍可使患者的分泌物阻塞气道,并降低咳嗽、咳痰能力,从而延长拔管时间或拔管失败[3]。相关研究[19]还显示,对气管切开患者进行回顾性分析发现,吞咽功能与拔管及住院时间之间高度相关,吞咽功能改善有利于患者早期拔管和离院。结合研究中试验组的吞咽功能分级改善程度及康复进程明显优于对照组,表明人工膨肺可有效改善脑卒中气管切开患者的吞咽功能,并促进患者康复。

研究中试验组的并发症总发生率明显低于对照组,表明人工膨肺可有效降低脑卒中气管切开患者并发症的发生率,分析原因可能是人工膨肺可扩张塌陷肺泡,让气体在不同肺泡之间均匀分布,增加肺顺应性,通气血流比得到改善,亦有助于提高呼吸功能,提升氧合指数[20],配合叩背与有效吸痰,使痰液排出更彻底,有效预防低氧血症发生;还可增加肺组织内外压力差,改善肺换气或通气功能,使肺容积增加,排出气管内黏性分泌物,降低对气道黏膜的伤害,减少肺不张和肺部感染的发生。但本研究尚存在不足:样本量偏小,且为单中心研究,需扩大样本量,进一步证实结论准确性;临床研究患者的病情通常较复杂,有可能影响组间数据差异的可比性。

综上所述,人工膨肺可有效提高脑卒中气管切开患者的肺功能,并明显改善运动功能、吞咽功能,提高生存质量,减少并发症的发生,促进患者早日康复,值得在临床推广应用,并希望在后续的研究能够对人工膨肺的技术进行更深层次的研究,使其运用的范围更广阔。