医院内部审计风险的诱发因素和防范对策

孙媛媛

随着人们生活水平的提高，我国医疗卫生体系不断完善，公立医院是我国医疗服务主要提供方，肩负保障国民健康事业发展的重任。当前以调整医疗价格补偿机制为核心的新医改逐步推进，其改革成败关系到覆盖全民的基本医保体系能否成功运行。公立医院运营中涉及相关利益者人数多范围广，面临很大的管理风险，内部审计是提高医院管理效率的重要工具。风险导向内审是以风险管理为工作重心，对组织风险过程有效性进行审查评价活动。医院内审机构的独立性、审计方法手段的落后状况等因素决定内审风险的客观存在，随着医院内审范围的扩大，内审人员在审计工作中面临更大的风险。新医改发展关键时期，公立医院内审应大力开展风险导向内审，提出改进风险应对控制的意见建议。

一、医院内部审计风险管理概述

医药卫生事业是重大的民生工程，医疗服务体系建立关系到人民的健康。我国政府对医院管理权力逐步下放增强医院的积极性，但公立医院改革未离开市场竞争背景，导致医药费增长较快发生过度医疗现象。新医改提出建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度，卫生部等部门出台《公立医院试点改革的指导意见》提出建立健全内审制度。现阶段公立医院内审模式等采用传统审计方法，风险导向审计以降低审计风险为目标，依据风险评估识别结果选择审计程序，如何将风险导向技术应用于医院内审工作中是值得研究的课题。

（一）医院风险导向内审内涵

内部审计是独立客观的确认咨询活动，通过应用系统规范的方法改善风险管理实现组织预期目标。审计准则规定内审职能是通过监督审查评价组织内控等相关制度适当性，提出完善相关制度执行有效性的建议。现代内审注重服务性理念，以帮助规范组织风险实现价值增值为目标。内审能够发现组织的业务活动是否恰当及风险管理的不足，通过提出完善组织业务活动不当的建议发挥预防保护的作用。公立医院是中国医疗服务体系的主体，代表国家向群众提供基本医疗服务，公立医院公益性、专业技术性与服务对象广泛性等特点对内审工作产生很大影响。

卫生系统内审是内审机构人员对单位所属机构财务收支、经济活动合法性进行独立监督审核行为。公立医院内审内容包括内部控制设计，预算执行与决算审计等，公立医院内审特点表现为监管结构复杂性，审计范围广泛性与较强的政策性。建立良好的内控体系是保证医院内控审计高质量完成的前提，内控审计可以在完成监督职能同时对其他内控要素控制。公立医院内控审计呈现出内容复杂特殊性，审计主体专业性与审计结果服务性特点。近年来，我国医院内审快速发展，由于传统医院内审是授权为主的審计，通常以真实性为目标账簿审计，审计以发现问题处理处罚为主。医院内审主要存在领导体制不顺畅，内审机构建立不健全，内审规范可操作性不强等问题。风险导向审计是通过对审计风险全面控制实现审计目的审计模式，目标定位于对经济组织会计报表公允性发表审计意见，侧重于通过审计风险评估结果确定审计范围重点。

（二）医院内审风险控制的意义

内审职能体现在内审具有的内在功能，目标是通过开展内审期望达到的效果体现人们的需求，内审目标是随受托经济责任变化的动态过程，内审目标对象发展经历财务业务与风险导向阶段，风险导向内审产生满足降低审计风险的需要，适应组织合理管控风险的需求。内审应将风险评估分析作为审计工作的出发点，内审人员应对实现组织战略目标中面临的风险全面评估分析，采用适宜的审计方法合理配置审计资源，风险导向内审是为提高审计工作质量效率，根据风险选择确立审计项目，协助组织完善风险管理的独立咨询业务。

风险导向内审具有目标与组织吻合，风险范围及审计人员对风险自然增大等特点。风险导向内审适应社会组织面临竞争日益激烈的要求，是社会经济发展的必然产物，逐步成为医院风险管理的重要部分，发挥强化风险管理，推进内审转型等方面的促进作用。医院内审风险管理有助于完善医院治理结构，健全公立医院内部控制强化风险管理，推进医院内部审计转型升级。医院内审经过多年发展具备实现风险导向内审的外部条件，体现在新的内审准则是引入风险内审的依据，医院改革发展是运用风险导向内审的前提。传统审计模式侧重于审计测试，现代风险导向审计基于战略管理理论，将单位放在大环境中考虑内外风险因素发挥内审服务与管理的功能。风险导向内审根据评估风险选择审计程序，要求审计人员对不同审计项目采用针对性应对方法，风险导向内控审计关注外部行业信息，充分了解组织内控体系针对性实施审计程序降低审计风险。

二、医院内审风险诱发因素及管理现状

新医改的实施解释公立医院内部管理，医院会计制度颁布使医院会计系统更加完整，目前医院内审和风险管理仍存在很多问题，医院审计部门缺乏执行力，不能很好地进行风险管理导致医院造成经济损失。目前大部分公立医院设立审计机构但整体人员不足，完善医院风险管理非常必要。医院内审风险具有很多诱发因素，目前医院内审风险管理工作仍存在诸多问题，需要全面分析医院内审诱发因素及管理现状，探讨加强内审风险防范对策。

（一）医院内审风险诱发因素

公立医院在我国医疗服务体系中占据重要地位，医疗政策和市场环境变化促进医疗服务水平的提高，但同时也导致部分医院出现违背公益性原则的现象。医院内部审计风险是财务收支及会计报告存在重大错报漏报时内审人员审计未发现的可能性，医院内审风险具有自身特点，表现为内审环境增加审计风险，内审风险与医院经营目标面临风险一致。医院实施风险导向内审是完善内部控制，推进内审升级强化风险管理的要求。医院内审风险诱发因素包括内审方法模式滞后操作不规范，内审人员整体素质有待提高，内审部门缺乏独立性和权威性，内审法规体系不健全。

近年来医院内审得到一定重视，卫生部出台卫生系统内审工作规定，但内审的法律层级偏低。国家未对医院内审具体准则做出规定，使得医院内审人员对审计风险评估大多依靠经验判断，影响审计结论的权威性和准确性。独立性是审计工作的灵魂，目前医院审计部门有的设在财务部门，有的单位财务兼管审计部门削弱了审计机构的独立性，不能保证审计工作的自主权导致加大审计风险。医院内审人员素质是决定内审风险的重要因素，内审工作具有专业性技术性强的特点，要求医院内审人员懂得财务审计知识同时掌握经济学等方面知识。目前，医院审计人员对审计工作较为生疏，审计人员具备较强的判断能力才能收集到充分的审计证据做出正确判断。医院内审人员整体素质与审计工作要求存在一定差距，医院内审对象接受审计工作各环节有相应的审计程序方法，目前，医院内审以开展财务收支审计为主，内审人员风险观念淡薄，审计工作存在审计方法选用不科学等现象，导致审计风险加大。

（二）医院内审风险管理中的问题

医院内审风险成因包括源于审计环境执行与主体风险，随着业务范围的扩大，医院承受的竞争压力和经营风险不断增大，审计工作面临较大的缺陷风险，包括内部控制与特殊经营风险。受审计工作范围方法等因素限制，审计业务工作面临诸多难题，检查风险表现为审计方法不当，审计质量控制缺失风险，审计人员胜任能力不足。医院日益重视内控建设，制定预算管理等系列内控制度。审计部门借助医院信息平台能发现账务处理等方面的缺陷，但医院内控风险仍有待加强，表现为医院信息沟通有待完善，执行监督权责不清。医院组织内控教育培训活动不能快速提高员工对内控的理解，虽然动员科室参与预算编制，但预算编制主要由计划财务部完成；由于对预算参与度不足科室常出现改变资金用途情况。医院内审风险管理突出问题是技术手段有待提高，专业人才队伍不足，内审职能作用认识不清，风险管控意识有待加强。

三、医院内部审计风险防范对策

内部审计是医院风险管理和内控的重要部分，如何在现代医院管理中运用风险导向内审成为医院面临的重要课题。新医改要加强医院管理提高医疗服务效率，随着医药卫生体制改革的深化，公立医院竞争压力日益加剧，内部审计在防范医院经营风险等方面发挥重要的作用。受医院内审执行不当等方面因素影响，医院内审面临诸多风险，如何准确识别防范内审风险对医院内审事业发展至关重要。医院需要加强内审风险防控规范作业流程，采用恰当的风险导向内审技术方法，构建完善的风险内审评价指标体系，建立风险内审保障机制。

（一）公立医院内审风险防范思路

公立医院改革是我国深化医改的中心环节，目前公立医院改革进入攻坚阶段，事业单位人事制度改革对医院发展产生政策叠加效应，公立医院要坚持维护人民健康权益，需要引入风险导向审计，考虑当前卫生政策的变化等特殊因素。风险导向内审是组织风险为出发点规划审计战略，依据评估结果确定审计重点，促使内审参与组织风险管理领域。内部审计程序包括审计计划实施与终结阶段，风险导向内审是先进性审计模式，采用审计方法包括定量定性分析法，风险评估与审计抽样法等。

风险导向内审内容涉及面广，在构建完整规范的评价指标体系时，内审人员要遵循定性与定量指标结合，全面考核形成评价指标体系，增加医院价值为目标，保证重点坚持成本與效益的平衡原则；构建医院风险导向内审评价指标体系是复杂的系统工程，以四维平衡计分卡法为分析框架，将风险导向内审指标体系分为财务、患者、内部经营与学习生长等维度；建立健全医院风险导向内审保障机制要提高内审人员素质，改善内审工作环境，加强内审质量控制。风险导向内审流程围绕风险开展，内控审计可以在风险识别基础上进行，风险导向模式将评估单位内外部风险作为审计工作的起点，针对业务流程开展风险评估，对单位的内部控制、治理效果进行评价、提出建议实现单位的经营目标。计划阶段审计处按年度审计计划安排组成审计小组并制定计划，筹备成立风险评估小组，评估医院内外部风险需要全院的参与支持。

（二）医院内审风险控制措施

近年来，我国公立医院内审逐步发展，公立医院逐渐认识到内审在完善医院经营管理等方面的重要作用，各医院设置内审职能部门和人员，制定内审制度规范内审行为。目前公立医院内审发展较为滞后，内审面临审计环境执行等方面风险较大，加强医院内审风险防范需要通过改革组织结构、完善相关内审制度体系优化内审环境；从确立内审职能定位，加强内部沟通配合外部监督降低内审执行风险；通过严格执行多级复核制度，完善审计质量考评规范内审质量控制，打造高质量内审人才队伍。

医院内审风险防控要加强内审人员素质建设，完善法规建设保证医院内审的独立性，规范医院内审程序和方法，加强内审机构内部管理完善内控制度。现行独立审计准则数量有限，国家应加快制定完善审计准则使审计行为有法可依。内审独立性要求医院内审人员独立于审查活动外，医院主要负责人领导内审机构行使内审监督权，医院负责人要切实履行对审计工作的职责，充分体现审计人员的独立性，审计过程中发现问题应保持客观公正态度。医院应根据内审工作主要程序做好审前准备，针对性制定控制措施与审计项目实施方案。规范医院审计证据获取处理，使审计风险达到合理可接受的水平。应加强内审报告的规范，健全审计报告的复核制度。医院内审应建立对审计证据、审计报告的复核制度，建立内审的讨论制度，对审计中发现的新问题及时讨论降低医院内审风险。

医院风险导向内审管理应用需要进行内部控制，评估医院风险管理是实现风险导向内审的前提，要采用现代风险导向审计方法形成审计项目计划，实现预定的审计目标。医院风险管理工作重点集中于风险事后管理，医院目前缺乏专门的风险监测预警系统，实施风险导向内审需要建立完善计划控制系统，建立风险管理环境。应通过医院计划控制系统建立提高职工风险意识，建立健全单位内部控制制度，通过对评估医院风险和内控评价，按综合风险高度制定审计计划和方案。建立完善单位计划与控制系统是健全医院风险管理体系的重要途径，管理审计风险中的控制风险需要完善内控系统，对内部控制建设进行统一规划组织管理，根据医院发展计划对医院风险识别分析，内审人员可以开展针对医院审计风险整体评估，合理选择被审计单位和事项形成项目计划。

结语：

随着深化医改的推进，医院风险不断扩大，内审人员要在保持独立性同时深入业务工作，促进医院内部控制系统的建设完善。内部审计是医院风险管理的重要部分，医院经营风险需要专门机构人员进行动态管理。由于大部分医院风险管理体系尚未建立，日常经营活动风险得不到监控。内部设计人员需要重新认识风险才能开展风险评估工作，由于对风险管理缺乏专业化分工导致风险评估结果不理想。实施风险导向内审要建立医院风险管理体系，建立对医院风险的动态管理，健全医院的内部控制降低审计风险。动员全体职工参与风险管理过程，内审机构有效开展风险导向内审，制定内审计划开展内审活动，加强医院的内部控制和计划控制系统，实现医院的发展目标。

（作者单位：合肥市第二人民医院）