健康中国视域下第一代农民工健康医疗可及性析论

仇凤仙

关键词：第一代农民工；健康照顾；医疗保险；时空滞后；弱势累积

摘 要：运用深度访谈等定性研究方法对第一代农民工的健康及医疗服务可及性影响因素进行分析，结果显示，第一代农民工存在健康的弱势累积现象，其医疗健康服务可及性较差，这些都导致他们的健康由累积的弱势演变为累积的风险。新农合政策对第一代农民工的健康医疗服务可及性存在时空滞后问题，其低便携性抑制了农民工的健康维护能力，放大了他们的健康风险，并为其晚年生活留下健康隐患。健康中国建设实质在于落实人人享有医保政策目标，第一代农民工群体的健康医疗可及性问题实质在于医保政策的属地原则与农民工高流动性存在二元张力，消除此二元张力，是解决农民工健康弱势累积和增强其医疗服务可及性的核心举措，也是健康中国“2030”规划纲要建设的重要内容。

中图分类号：F840.625文献标识码：A文章编号：1001-2435（2023）03-0081-12

Accessibility of Health Services for First Cohort of Migrant Workers from the Perspective of Healthy China—A Qualitative Study Based on 30 First Cohort Migrant Workers

QIU Feng-xian（School of Law，Anhui Normal University，Wuhu Anhui 241000，China）

Key words：the first cohort migrant workers；healthcare；health insurance；space and time lag；disadvantage accumulation

Abstract：Using qualitative research approaches such as in-depth interviews，this paper analyses the factors influencing the health and accessibility of health services for first-generation migrant workers. The research findings are：The cumulative health disadvantage of first-generation migrant workers and the poor accessibility of their health services have led to their health evolving from cumulative disadvantage to cumulative risk. There is a time and space lag in the accessibility of health care services for the first generation of migrant workers，and the low portability of the NRCMS（New Rural Cooperative Medical System） inhibits migrant workers' ability to maintain their health，magnifies their health risks，and leaves health hazards for their later life. The essence of the construction of a healthy China lies in the implementation of a health insurance policy for all. The problem of health care accessibility for the first generation of migrant workers lies in the dualistic tension between the territorial principle of the health insurance policy and the high mobility of migrant workers，and the elimination of the dualistic tension between the existing health insurance policy and the high mobility of migrant workers is the core measure to solve the accumulation of health disadvantages of migrant workers and enhance their access to health care services，which is also an important element of the construction of the "Healthy China 2030" plan.

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一、问题的提出

中国人口流动日益频繁，乡城人口流动成为整个社会人口流动的重要组成部分，甚而有人冠以“流动的中国”，流动已然成为中国居民生活的常态，流动也是中国社会发展和社会活力的表现。据国家统计局农民工监测数据显示，2020年中国有2.8560亿流动农民工，外出农民工1.6959亿人，农民工平均年龄为41.4岁，50岁以上农民工所占比重为26.4%1，在外出农民工中，50岁以上所占比重为14.2%。伴隨农民工的高龄化，其健康问题也日渐凸显。虽然中国在2003年建立的新农合已经实现农村人口的全覆盖，为农村居民的医疗照护和健康保护提供了强大支持，但新农合对于农民工的医疗保障存在时空滞后现象，农民工群体的医疗需求和实际服务获得存在一定差距。健康中国“2030”规划指出要以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，维护基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康覆盖，促进社会公平。2习近平总书记指出：“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。”乡城流动的农民工是中国经济社会建设的重要参与者，如何有针对性地维护这一群体的健康权益，并保障其在城市生存发展的竞争力，是建设健康中国和实现健康服务均等化的重要内容。

中国农村医疗体系建设最早起步于20世纪50年代集体主义时期建立的农村合作医疗体系3，该政策在1965作为一项缓解城乡医疗资源不公的措施而得到迅速推进4，具有中医背景的乡村医生经过简单医疗知识培训便成为农村基层医疗体系的提供者即“赤脚医生”。该系统为中国农民提供了基本的医疗保障待遇，被世界卫生组织誉为“发展中国家解决农村医疗卫生的样板”而向全世界推广。但到20世纪80年代中国推行经济体制改革，从传统计划经济向市场经济转型，集体经济衰落，对于依靠集体经济供给的农村合作医疗体制带来了巨大的打击。5同时，由于中国社会转型，在市场经济推动下，医疗卫生政策出现转型，私人付费医疗制度成为新的医疗政策价值取向，故而“赤脚医生”制度的衰落，在某种程度上也是中国医疗卫生政策转型的结果。6据统计，1984年中国农村合作医疗保险的覆盖率，已经从起初的90%降到了4%。7同时从1984到2003年，中国农村社会医疗保险制度是空窗期，在这一阶段，绝大部分农民没有基本的医疗保障，自费医疗成为农村医疗的主要形式。8为了满足农民健康服务可及性诉求，2003年建立的新型农村合作医疗保险极大缓解了农民看病贵和看病难问题，在很大程度上满足了农民的医疗服务可及性需求。但该政策没有解决农民工医疗服务可及性问题，一方面，住院的门槛设计限制了部分农民实际医疗需求；另一方面，建立在农村户口和属地管理基础之上的资金使用和收缴的县、市级统筹制度9，事实上限制了农民的流动性，因为农民只有在自己户籍所在地进行医疗才能获得最大程度医疗报销。1在农民工城镇医疗服务可及性方面，由于社会福利体系的滞后性与制度粘性，企业利用自己的市场优势地位不与农民工签订用工合同以减少用工投入，导致出现农民工虽然对于城镇职工医疗保险需求度高但参与度低的现实情况。234在解释农民工城镇职工医疗保险参与度低的原因方面，学界认为劳动合同捆绑制对农民工的医疗保险产生较大的阻碍。5这些因素都严重影响了农民工的健康状况，农民工的健康整体上不容乐观。同时，有学者在研究中发现农民工存在健康移民效应和健康损耗效用，并且发现健康损耗较为严重的农村外出务工人员会以更快的速度返回农村，形成“三文鱼偏误”现象。6在国际上，有学者提出健康移民的社会现象，即移民在流入工作地后，其健康状况优于流入地同年龄段人口的健康水平，但是随着移民在工作地时间的延长，其健康状况的下降程度相较于本地居民速度更快也即移民的健康损耗更快。789对于农民工的健康测量主要是依据其自我健康评估，这是全面且可靠的易于管理的衡量个人整体健康的方法。10老年、较低的受教育程度、从事工资收入较低且危险的工作伴随着较低的健康自评11，而且健康是伴随着年龄增加逐步下降12，那些从事高风险职业的人尤其是男性工人更有可能报告更多不好的健康自评。13

农民工的健康问题一直是学术界关注的重点，尤其在他们步入老年之后，身体健康机能下降，健康需求日渐增多，其健康损耗伴随着年龄的增长越来越严重，呈现出典型的弱势累积后果。本研究基于生命历程研究视角讨论第一代农民工健康弱势累积的过程和医疗服务可及性的影响因素，并寻求现有的农村医疗保障体系对流动人口健康保障效度和可能的改进空间。

二、本研究理论支持及研究框架

（一）理论支持

弱势累积理论研究的重点是识别机会不平等而导致的弱势地位在人的一生中不断累积的过程。一个人社会地位等相关利益在其生命历程中随着时间的推移和年龄的递增，导致个体或群体之间差异性扩大。14目前关于弱势累积的研究多和生命历程理论相互使用，诸多学者在探讨个体生命历程中关注其弱势的累积过程，大量的研究已经证明教育在代际间的关键作用是逆境的传播，即父母的低教育水平会对子女的健康造成不良影响，其成年后的健康会形成一个“风险链”。在对其童年的逆境和其成人后的健康深入研究后发现，社会经济地位和成年期生活方式的生命历程就是不同年龄层呈现不同的角色、责任、期望的载体。1个体的生命历程是由社会机制与个体特质共同形塑而成的，其中以“转折性事件”如结婚、工作变动、退休等为标志改变生命轨迹的发展方向，故而个体老年贫困是整个生命历程弱势累积的结果。生命事件在个体生活中出现的先后顺序和转换过程对个体日后生活产生重大影响，该视角将个体在生命不同阶段、不同观测时点暂时性的状态联系起来构成具有连续性的生命历程。近几年以生命历程视角解释老年人及其贫困状态显示了卓越的优越性。2具体而言，该视角试图在微观个体与宏观结构之间架起一道桥梁，综合累积的、造成异质性的各种微观与宏观因素，透过个体、组织和制度背景，以求发现高于个体的社会形塑作用，考察个体在这些因素作用下的调适与建构。在本研究中，第一代农民工的健康风险过程实质是弱势累积过程所致，其健康弱势在累积中形成了现在的健康问题，在健康弱势累积过程中，其健康医疗服务的可及性差，缺乏及时的医疗治疗和恢复过程，故而第一代农民工健康弱势累积的过程也是农民工个体和社会环境、社会政策再生产不断交换的过程。

（二）研究对象及研究框架

本研究团队于2020—2021年采取深度访谈等质性研究方式来理解和解释农民工健康劣势累积的过程。在样本的选择上，本研究基于《2021年农民工监测调查报告》，把农民工流出、流入区域及其从事的职业作为选取访谈对象的主要标准，力争保障选取的样本具有一定的区域和职业代表性。有鉴于此，本研究在农民工主要流出地东、中西部分别选取安徽、四川、山东和河南四个省的第一代农民工作为访谈对象，这四个省份也是农民工输出大省，具有输出区域代表性。在流入地的选择上以曾在东中部务工作为主要标准，选取分别在安徽、上海、广东等地务工的农民工作为访谈对象。在务工种类的选择上以第一代农民工务工较为集中的行业，如建筑业、工厂、餐饮后勤服务和社区商场保洁作为标准。在这些标准之下，以滚雪球的访谈方式获取了70名潜在访谈对象，经过前期资料初步分析，剔除了不符合上述要求的潜在访谈对象，最终选取了30位第一代农民工作为本次研究的深度访谈对象。他们平均年龄57.5岁，平均在外务工时间20年以上。其中男性22人，女性8人，已經返乡的12人，继续在外务工的18人。工作类型上，在建筑工地工作的11人，在工厂工作的12人，从事餐饮后勤服务的3人，在社区从事保洁工作的4人。自述有重大身体疾病的4人，身体经常疼痛的12人，自我感觉身体较好的5人，有其他疾病的9人。本文所使用的数据是在采访情景中获得的，访谈的主要维度：外出务工的主要经历和收入，健康状况和健康医疗可及性问题，现在的职业、生活状况和家庭重要事件的描述。在微观视角上，本研究基于弱势累积理论框架并结合个体生命历程视角探析第一代农民工健康风险的累积过程和健康服务可及性影响因素；在宏观层次上，从社会福利分层视角分析医疗保险政策的排斥过程、农民工的市场弱势地位以及农民工家庭本位文化传统下的健康挤压对于农民工健康风险劣势累积过程的作用。基于以上分析，本研究建构了第一代农民工健康服务可及性影响因素概念模型。（图1）

三、第一代农民工健康医疗服务可及性影响因素分析

（一）高健康损耗下的低医疗服务可及能力

第一代农民工是典型的“三低一高”人群，即低技能、低学历、低收入和高风险，在就业市场中被称为“二等公民”。1由于中国特有的城市化方式和户籍管理政策使得第一代农民工进入城市过程经历了一个“走向承认的过程”，也即第一代农民工是在被排斥中走向被承认。2在就业机会上，由于户籍制度的二元管理，他们无法享有公平的就业机会，故而只能选择低端的就业场所。在户籍政策和市场选择的双重排斥下第一代农民工离开土地进入城市务工，市场活动中的底层地位导致其经济收入也处于底层。从就业领域来看，第一代农民工主要集中在劳动密集型企业，基本是低收入行业。调研显示，第一代农民工所从事的大多是高强度、高风险、低工资的工作，有些建筑工地上90%左右的工人都是第一代农民工。3第一代农民工的这些特质使得他们成为就业市场上过度劳动的典型代表，过度劳动群体的受教育年限更少、平均年龄更高、平均本地工作经验更少。4靳小怡等（2018）对于高龄农民工在身体健康、工作类型和社会保障等方进行了界定，认为45周岁以上农民工在就业、医疗收入等方面受到明显挤压。（图2）

第一代农民工收入远远低于同期全国城镇人口收入或者是社会平均收入，其经济收入低下，且收入增长缓慢。国家统计局农调队的全国农民工工资的调查数据（1995—2010）显示，农民工在1995—2010年的收入大体呈现低速增长态势。

表1中的数据显示农民工的工资收入呈现出极低的增长态势。虽然农民工在20世纪90年代劳动力工资水平与城镇职工收入持平，但是农民工拿到的仅仅是名义工资，而实质上，城镇职工的工资仅仅是收入的一部分，其依附于单位的福利则是其重要的收入来源。2000年后，城镇职工工资大幅度上涨，农民工的工资却依然在低水平徘徊。尤其在这个阶段，农民工经常性地遭遇拖欠工资和拿不到工钱情况。故而其经济弱势地位进一步加强，较长一段时间内，农民工的收入水平明显低于城镇本地劳动者。1农民工的收入水平在35岁达到最高值，其后稳定回落，远比城市居民的维持到45岁依然处于收入高峰期回落早，也即意味者农民工在就业市场上过早地失去了就业机会和收入能力。2同时农民工内部工资差距也日渐扩大，学者进一步研究发现虽然农民工工资在近年呈现大幅度增长趋势，但这种工资增长差异的主要推动因素是人力资本差异，表现为高人力资本农民工的工资增长明显高于农民工平均水平。而这种人力资本的最大差异在于教育水平和年龄差异3，农民工代际比较研究也验证了教育对于农民工职业地位的影响。4无论在教育还是年龄方面，第一代农民工毫无疑问是农民工群体中典型的低收入群体，其运用医疗保健系统的可能性远远低于高收入群体。5作为市场中低收入群体，第一代农民工在健康损耗过程中，无力运用医疗服务为自己提供及时的保障和治疗，即医疗服务可及性极差。

我是90年代初到广东打工的，在路边扛大包，帮人卸货扛到公司去，一个大包有100多斤，扛一个给10块钱。有次我没准备好，车上人就把大包递给我，我的腰当时就闪了，疼得汗珠都下来了，还是咬牙把大包扛到仓库去了。那个时候哪里有钱去医院看啊，就是抹點药。从那以后腰就使不上劲了，年龄越大，疼得就越厉害，你看我现在腰都直不起来，走路总弓着腰，就是那个时候给压坏的。现在胳膊也疼，不能抬太高，去医院看过一次，说是肌肉劳损，都是干活干的啊。（M-N-23-54）6

第一代农民工低端市场交换体现出其经济弱势的累积过程，在他们拥有劳动力的时候恰恰是农民工工资最无法保障的年代，也是收入最为微薄的年代，很多农民工外出务工的核心在于解决家庭的生计困境，为孩子的教育和家庭支出，学术界称之为生计视角下的农民工流动。在他们逐渐老去之后，人口红利下降，劳动力价值逐渐提升，但他们却日渐失去劳动力，从而失去市场交换能力，依然处于市场交换中的弱者地位。

我是96年跟着人去上海浦东干活，一天就10元钱，干的活又重，一个月能挣300元钱就是好的，家里处处都要钱，钱不够花啊。年轻时候仗着身体好，拼命加班，白天活结束后，晚上有活就干，比白天挣钱多些。天天挥着铲子，胳膊都肿了；天天被水泥呛着，咳嗽，也没管。现在就落下这个肺气肿毛病，喘得厉害，右胳膊也不能提重东西。现在我什么也不能干了，一走路就喘得厉害，走几步就要歇歇。（M-N-30-63）

大部分农民工都是以体力劳动者的身份进入市场，所从事的都是高体力付出、低收入的工作。早期农民工外出几乎都是在建筑工地或人力装卸行业，这些行业机械性、重复性的劳动导致农民工的一些器官出现了累积性损耗。由于他们缺乏健康维护意识，也没有足够的休息和恢复时间，较高的健康折旧率与较少的健康投资导致第一代农民工健康人力资本存量的耗损。农民工健康状况随着迁移和务工时间的延长进一步恶化，直到无法继续在城市生存，于是带着伤病返回农村成为其唯一的选择。1

我身体不好，腰间盘突出，颈椎炎、肩周炎，干不了累活，早些年下力太大了。那年在淄博炼铁的时候就开始疼了，有七八年了吧，那时候是颈椎疼，知道是累的，谁想着去医院检查啊，疼得撑不住的时候回来休息着，好了再去啊。我现在最怕冷和累，累狠了就疼，疼起来那要命的。要是一直继续干那就疼得受不了，除非不干活，身体就能养好。农村人不干活哪有钱啊，一家人张着嘴要吃啊，疼也还是咬牙坚持着干。（M-N-20-56）

在笔者采访中，第一代农民工年轻时候多集中在建筑行业，他们从事的工作属于高强度、危险性体力劳动，受教育程度较低，几乎没有健康预防知识2，这些因素严重影响了他们的医疗服务可及性能力，导致了他们较差的健康状况。3农民工若要在城市获得足够的医疗服务，只能通过购买商业保险获得保障。但是对于大部分农民工而言，他们无力支付高昂的费用，只有极少数农民工能负担起城市的医疗消费。4由于收入较低，他们几乎没有能力来维护自己的健康，满足健康需求。但在沉重的经济压力下，为了获得必要的收入，他们不得不以牺牲自己的健康来获取相应的收入，这些体力劳动无疑会进一步增强其健康脆弱性，加重其健康风险。第一代农民工重度过度体力劳动背后是家庭代际责任下的重担和压力，这些压力迫使农民工不得不挤压自己的健康维护以满足家庭子代的发展需求。

（二）代际压力挤压了健康医疗服务可及性

从第一代外出务工的农民工生命历程看，其家庭生命历程也处于不断变化中，并伴随着农民工的外出务工生命历程同步开始。在第一代农民工外出务工过程中，其家庭也逐步进入子代发展期，家庭生命周期进入到经济需求的高峰期。很多第一代农民工外出务工的背景恰恰是因为家庭的贫困或者是家庭发生重大变故而不得不外出务工，故而学术界以“生存型”来界定第一代农民工的外出务工动机和典型特征。基于生存视角，获取经济利益是第一代农民工外出务工的核心目标，在此目标下，他们尽最大可能压缩自己的经济支持，最大程度换取经济报酬。其获取的经济报酬除了必要的生存所需之外，几乎全部回流到自己家庭，用以支持家庭子代的发展。5

在现有研究中，大部分文献都提及农民工的高储蓄现象。Modigliani和Cao（2004）首次提出“中国高储蓄率之谜”6，部分学者认为中国的高储蓄率与农民工外出流动时段保持高度一致，剩余劳动力转移是导致国民储蓄率上涨的机制。78倪洪福（2014）利用CHIPS数据对中国城乡居民的人口结构和储蓄率变化研究发现，随着年龄段增长，居民的储蓄率呈现U型结构，即个体中年时期储蓄最低。9这些研究均解释了农民工外出务工收入的流向问题，即几乎都以储蓄的形式回流至家庭，支持子代的发展。具体而言，第一代农民工对子代支持集中在三个方面即子代教育、子代婚事和子代的其他发展性需求。1（图3）第一代农民工在这些压力之下，只能依靠压缩自己各个方面尤其是健康支出，用健康换取经济报酬来尽可能多地获取经济利益。

第一代农民工外出务工的核心动机是满足家庭经济诉求而非自我发展诉求，其中子代发展性诉求和生存性需求是第一代农民工外出的伦理价值所在。

作为有着深厚慈文化传统思想的第一代农民工，其人生价值和伦理取向依然是家族延续和家庭再生产。在家庭再生产过程中，子代发展无疑是他们人生重要目标。农民工对于子代的支持首先是教育支出，子代的教育支出在高中阶段不明显，在上大学之后则是陡峭上升。

我在外面打工已经30多年了，从20多岁离开家一直到现在都在外面打工，家里有两个孩子，今年都大学毕业了。我在外面打工受了那么多罪，就是为了让他们能考上大学，过上好日子，花再多的钱我也不心疼。过年过节我就不回家，在这里帮老板看工厂、看工地，能多挣啊。那十几年真是不要命地干活。一个钱恨不得当成两个钱花，这头疼脑热的怎么会去医院看啊，忍忍歇歇就过去了。那身体怎么好得了，现在走路腿就疼，身上到处疼，不知道年龄再大了还能不能动呢。（M-N-27-63）

第一代农民工因为受自身知识文化水平限制，他们深切感受到没有文化和知识技能的低层次生活的艰难，希望孩子通过教育来改变他们的命运，实现阶层跨越。故而，他们对于子代教育的投入巨大，毫不吝啬。但在有限的收入下，他们只能在务工地节衣缩食，减少自己各项需求，甚而压缩健康需求，最大限度地增加孩子教育的投入。

我有两个儿子，一个儿子结婚了，差不多把家里的钱全部掏空喽，要盖个新房子，新娘家还要十万元彩礼。2小兒子也28了，还没有对象，再找不到，就怕要打一辈子光棍了。3我们在外面拼命挣钱，准备买房子，给他找对象结婚啊，他一天不结婚，我们就一天没有好日子过，什么事情都没有这个事情大，多攒点钱，就能早给他买个房子找对象结婚。自己身体这个疼那个疼的，就先扛着呗，反正也没有什么大病。真有大病了也看不好，那就等死了。（F-N-15-56）

第一代农民工面临着上有老下有小的代际压力，在这种代际压力下，很多农民工将子代作为自己的付出方向，对于父代仅仅是维持基本的生存赡养。尽管如此，支持子代的发展几乎消耗完第一代农民工的平生积蓄，透支了他们的基本健康，挤压了其健康维护空间，使得第一代农民工的健康弱势在市场低报酬和重体力劳动的基础上又进一步被强化，他们不得不努力透支自己的身体，为了家庭，再累也要坚持下去。

（三）新农合非便携性排斥了健康医疗服务可及性

新农合目前覆盖率已经达到99%，该保险保障了农村居民的大部分医疗需求，是中国农村社会保障体系的巨大进步。该保险设置初衷是以较低的缴费吸引农村居民积极参与，最大限度地提高参与率，从而实现农村居民医疗保险的全覆盖。事实上，该政策已经实现了这一目标。但是由于新农合统筹层次较低，基本是县市级统筹，基于地方利益，各地方政府都会出台相关的限定政策以限制医疗资源的随意流动。在报销的经费和比例方面与户口挂钩进行限制，在市外或省外报销比例显著低于当地报销比例。（表2）故而，该政策在政策设计和执行过程中回避了农村居民的高流动性问题，报销的属地和户口限制使得农村居民的流动性与医疗资源的可获得性之间存在二选一的困境，事实上已造成农民工医疗获得的困难。对于农民工而言，放弃流动性等于放弃了获取经济资源的唯一渠道，在第一代农民工面临健康维护和生计压力的现实困境下，很多农民工选择放弃医疗福利来换取生计的可持续性。1

山东省泰安市规定，未经转诊备案在省内新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿，未经转诊备案在省外和省内非定点医疗机构就医的不予补偿。2这些限制性的医疗报销政策规定对于高流动性的农民工制约性最大，他们无力鉴别，也看不懂这些纷繁的政策规定，最为经济理性的选择则是回家看病。但往返的时间成本和路费对于农民工而言又是非常大的负担，故而很多农民工不会轻易返回家乡看病，而是选择继续忍受。在非便携性的医疗保障政策制约下，农民工为了尽可能地增加经济收入，在面临医疗诉求不急迫的情况下，往往采取压抑自身需求的做法来应付当下健康问题。在农民工医疗资源利用情况研究中，王健等（2014）发现有11%的农民工在生病的时候从来没有寻求过医疗服务，65%的人选择自我医疗，尽管有24%的人选择就医，但是这其中有48%的人是到私人诊所（大部分没有执照）或基层卫生组织就医。只有在面临严重疾病时，这些来自农村的农民工才会被迫寻求医疗服务。在那些需要住院的农民工中，30%拒绝治疗，23%的人选择回家乡或到其他地方医疗。3

但是在日积月累的过程中，第一代农民工的身体机能已经逐步下降，很多农民工由于慢性病和过度劳累所致的体力透支，其身体健康不容乐观，尤其当他们到50岁左右的时候，身体健康隐忧开始出现。诚如媒体所报道的，农民工明明看着身体很健康，为什么许多人50多岁就倒下了。1在本研究所做的调查中，第一代农民工有近70%的人自述身体不乐观，但是却没有办法停下来休息。（图4）

在本研究深度访谈中，访谈对象都参加了新农合，事实上新农合的参保率几乎在100%，但是农民工参加职工医疗保险的比例却非常低，仅有三个农民工参加了城镇职工医疗保险，其他人或是不知道或说老板不给买。当他们在务工地生病后，由于害怕高昂的医疗费用，大部分农民工处理日常病疼的方法是自购药品服用，基本不去医院看病。

我打工有26年了，也买了新农保，但是没有用啊。我前年打工时感觉背腰疼，不敢去外面的大医院看，你一进医院不知道要花多少钱，我就怕自己挣的这一点钱都要仍在医院里面。到2017年我的背疼得很严重，不能干活了，就专门回家看病。医生检查后说是腰椎结核，还问我怎么拖了这么长时间才来看。幸好回家看了，在打工地医院还不知道要花多少钱呢。不能出去干活了，我就在我们镇上的一个仓库里当保管员，活不累，工资也低，就是每月1000块。（M-N-16-52）

同样的情况在访谈对象金女士身上体现尤为明显，在务工地生病，因为担心医疗费用而没有及时看病，导致病情严重。

在2018年我总是感觉晕，腿也一直浮肿，持续了几个月。我也到一些小的诊所去看了，医生检查一圈，说没有问题，我就没有回家看病，反正年底总要回家的。我一直拖到年底回家才看，中间要回家看病不仅要来回车费还耽误干活，俺们农村人耽误不起。回家后，我丈夫看我很瘦，硬逼着我去县医院检查，一检查我得了甲状腺功能性亢进，医生说这个病拖得时间太长了，早看不会像现在这样厉害。（F-N-17-42）

如同上面显示的那样，农民工尽管工作和生活都在城市里，但他们在城市里没有医疗保险，当突发疾病时，大部分人都会选择回家治疗。医疗保险政策衔接不畅是阻碍农民工健康医疗服务可及性的核心要素。由于对过高医疗费用负担的恐惧阻碍了农民工获得医疗服务，直到身体严重不适他们才不得不长途跋涉回到家乡看病以获得负担得起的医疗服务。医疗政策缺乏可便携性和医疗服务的高成本进一步加剧了农民工在医疗保健方面的劣势累积。正如访谈对象所说的，在很多情况下他们身体轻微疼痛和不舒服就是因为担心费用和在外看病报销不方便而没有得及时治疗，最终将小病拖成大病。

大概是在2012年，我皮肤上有很多小红点，有点痒，去了一家小诊所看，说我皮肤过敏，就给用抗过敏药物，大概有一个星期就突然发烧了，也不退烧。医生说你去大医院检查看看吧。我就去了上海当地的一家医院看，医生检查后说我得了红斑狼疮，又直接说你赶紧回老家去看吧，在这里你看不起的。我得这个病已经有七八年了，现在肾脏也不太好，每个月都要去医院治疗一次。只能在省内治，省内报销率约为50%。1要是去大城市看病，只能报销20%～30%的费用，那看不起啊，费用还都靠孩子们凑，要不只能等死了。（M-N-28-65）

农民工在城市工作的时间越长，他们就越有可能面临健康挑战，有时还会出现更严重的健康问题。医疗保健政策缺乏可便携性，在县或省外就医报销率低直接影响了农民工在域外的医疗服务可及性。

以上案例表明非便携医疗政策延误了农民工医疗服务的及时性，从而对他们的健康产生负面影响。同时在采访中也有几位农民工购买了商业保险和职工医疗保险，他们的医疗健康状况则得到了很好的照顾，由于工作单位待遇好，自己工资水平也比较高，因而在医疗服务可及性方面显然要比工资待遇低的农民工好很多。在访谈中他们说自己的工厂给全部职工购买了城市职工医疗保险，每年会进行一次体检，如果感觉身体不舒服就会立刻去医院看看，而不会拖延。而在被采访的农民工中没有体检过的占比在95%以上。农民工一方面对于疾病的治疗不及时，另一方面缺乏基本的医疗照护，例如体检，从而无法诊断出疾病的初始阶段，延误治疗时机。

四、第一代农民工健康服务可及性结论与政策建议

（一）健康弱势累积下的低健康服务可及性

本研究显示，第一代农民工的健康状况不容乐观，很多人身体疼痛情况明显，且部分访谈对象罹患各种疾病。大多数人从未做过体检，在务工地没有看过医生或去过医院。他们远离医院，是因为害怕高昂的医药费，因此很多人小病慢慢积累成为重大的健康危机。

第一代农民工的健康医疗服务是由市场、家庭、个体、政策四个维度组成，本文称之为健康医疗服务四边形，在一般情况下，这个四边形应该对农民工的健康状况有着良好的稳定支撑作用，即使某一边的健康福利支撑作用弱化，其他三边也应该能够弥补或者继续维持稳定的支撑作用。但在事实上，第一代农民工的健康医疗服务四边均没有起到应有的维护作用，反而分别在不同向度对他们的健康医疗可及性产生排斥作用，导致第一代农民工健康医疗服务从市场到家庭再到最后的政策全部出现逆向排斥，致使农民工的健康呈现弱势累积且日益加重，最终演变为健康风险，有的甚而已经造成当下的重大疾病。换言之，市场中的重度体力劳动导致的健康透支、家庭代际压力造成的健康挤压、医疗保险政策的时空滞后性以及农民工个体的低健康医疗服务意识和能力共同型塑了第一代农民工的健康医疗服务低可及性场域。在这些因素中，市场弱势地位所致的低收入和重体力劳动是第一代农民工低健康医疗可及性的能力经济因素，家庭代际压力是第一代农民工低健康医疗可及性的文化和傳统因素。虽然这些都是型塑农民工健康医疗弱势场域的重要因素，但非便携性的农村医疗保障制度和城乡分野的医疗保险制度分层是加重第一代农民工健康风险的政策性关键因素。第一代农民工的健康状况在面临市场经济因素的弱势累积和家庭本位主义文化传统的双重压力下，其健康弱势累积逐步加重，在最后的制度层面又失去健康医疗可及性机会，则进一步加深了他们的健康弱势，放大了其健康风险。

（二）健康中国视角下的农民工健康福利政策建议

党的十七大提出了“所有公民享有受教育、获得报酬、就业、医疗和住房的权利”的目标，同时在健康中国的建设中，弱势群体和特殊群体的健康是健康中国建设的重要内容。虽然自2013年以来，新农合的参保率达到99%，但是从学界和本研究的结论来看，新农合没有对农民工健康起到应有的保障作用。健康中国总目标是在最大程度上解决“人人享有医疗保健”的问题。破解农民工的医疗困境，提升农民工健康医疗服务可及性的具体政策路径选择如下：

第一，破除政策性障碍，调整优化健康服务体系，增强医疗保险的便携性与高保障性，彻底解除农民工就医的经济畏惧心理。在具体推进路径上，一方面从顶层政策设计入手破除具有城乡户籍身份特征的医疗保障政策的属地化原则，建立医保随人走的医疗保障体系以适应当下流动中国的现状；另一方面强化流动人群中医疗服务供给的公共属性和政府责任，进一步凸显政府的福利供给角色。

第二，提升第一代农民工的健康素养水平，增强健康维护意识和能力。《健康中国“2030”规划纲要》提出，到2030年实现居民健康素养达到30%目标，而据相关调查显示，重体力劳动者和高龄务工人群健康素养实现率仅为4%1，远低于同期全国人群的平均水平。提升农民工健康素养有助于实现他们健康问题的早诊断、早治疗，消除健康弱势累积。遵循“全人群”和“全生命周期”的健康教育与健康素养推进理念，针对性开展高龄农民工的健康风险专项筛查和健康风险认知能力提升活动。

第三，依托农民工工作场所，开展健康促进活动，鼓励企业以多种福利形式保障农民工得到体检，加强健康维护能力训练，促使健康预防前移。深化包括基本公共卫生服务在内的基本公共服务体系改革，尤其注重提高流动人口聚居城市的公共医疗服务和健康服务的综合供给能力。

第四，深入推进规范市场用工行为，加强政府监管力度，减少过度劳动对农民工健康的“挤出效应”。降低农民工因过度劳动而引致的健康过度损耗是提升农民工健康服务重要举措，各级政府要加强对企业与农民工劳动合同签订情况监管，保障农民工合法劳动权益，减少企业隐形强迫农民工过度劳动现象。

责任编辑：刘诗能