庄国康教授从心论治斑秃经验

魏荣萱 李一平 张洪雨 曾雪 赵洁

〔摘要〕 斑秃以头发突然出现斑片状局限性脱落为特征，严重影响患者心理健康和生活质量。心主神明，情志失调首责于心，而发属心，禀心而生长，斑秃脱发与情志失调密切相关。庄国康教授基于“心主神明”中医理论，认为心神、心血、心火与头发生长息息相关，临证常从心论治斑秃，以调心安神、补心活血以及清心降火诸法施治，并注重疏导患者心理，临床疗效佳。

〔关键词〕 斑秃；心主神明；调心安神；补心活血；清心降火；酸枣仁;龙骨；庄国康

〔中图分类号〕R275.9       〔文献标志码〕B        〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.03.026

Professor ZHUANG Guokang's experience in treating alopecia areata from the heart

WEI Rongxuan， LI Yiping， ZHANG Hongyu， ZENG Xue， ZHAO Jie*

Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Alopecia areata is characterized by the sudden appearance of patches with limited hair loss. It is difficult to treat but affects patients' mental health and quality of life. Heart dominates the mind. The heart is responsible for the mental disorders. In Chinese medicine， hair growth is closely related to the heart. So alopecia areata is closely related to emotional disorders. Based on the theory of "the heart dominates the mind"， Professor ZHUANG Guokang believes that the mental activity， heart blood， heart fire， and hair growth are closely related and he usually treats alopecia areata from the heart with good efficacy. He regulates the heart and calms the mind， nourishes the heart and activates blood， clears the heart and removes fire. In addition， he highlights soothing patients' mood. To sum up， he has achieved good effects

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 alopecia areata; the heart dominating the mind; regulating the heart and calming the mind; nourishing the heart and activating blood; clearing the heart and removing fire; Suanzaoren （Ziziphi Apinoae Semen）; Longgu （ossa draconis）; ZHUANG Guokang

斑秃，中医学称为“油风”“鬼舐头”，以头发突然出现斑片状局限性脱落为特征，是一种常见的毛囊特异性自身免疫性疾病[1]。斑秃可发于任何年龄、性别和种族，终生患病率约为2%，约有5%的患者进展为全秃或普秃[2]。作为损美性疾病，斑秃的疾病过程与焦虑、抑郁等精神情志因素密切相关，严重影响患者的心理健康和生活质量[3]。研究发现，神经精神因素可以破坏毛囊免疫赦免状态、诱导毛发向退行期转换并促进毛囊角质形成细胞凋亡，進而促进斑秃的发生发展[4]。一项回顾性研究证实，49.88%的斑秃患者发病前遭受明显的神经精神因素影响[5]。西医治疗本病主要是使用糖皮质激素、免疫抑制剂、米诺地尔等，但存在药物不良反应，且部分患者疗效不佳、复发率高[1]。

庄国康教授是我国中西医结合皮肤病学专家，主任医师、博士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届首都国医名师。庄老师从事皮肤病诊治六十余载，中西并重，博采众长，对斑秃治疗也有独到见解。庄老师特别强调情志失调在斑秃发病中的作用，重视心神对情志的主导作用，基于“心主神明”理论从心论治斑秃疗效佳。现将庄老师从心论治斑秃经验总结如下。

1 病机分析

传统中医学论治斑秃多着眼于肝肾不足，常以滋补肝肾为法[6]。庄老师认为斑秃治疗需重视肝肾，但不可拘泥于从肝肾论治，应求因求本，辨证论治。临证中，庄老师强调情志失调在斑秃发病中的作用，认为因情志失调所致的斑秃不能单纯疏肝理气，不可盲目滋补肝肾，应注重“心”对毛发和情志的调控作用，厘清毛发、心、情志三者之间的相互关系。

1.1  发属心，禀心而长

《本草纲目·人部第五十二卷》言：“发属心，禀火气而上生。”《小儿卫生总微论方·五气论》云：“五脏皆有毛。其发属心，心为火，火性炎上，故发生上枪也。”以上均提出心火居于上，头发向上生长之性与心火向上升腾之性相应。若心火亢盛，内郁生风，则易摇动毛发而致其脱落。《类经·藏象类》言：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万机，藏府百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”心藏神，主神明，具有统摄脏腑百骸、精神情志的功能，故毛发生长也受心神调控。若心神逆乱，统领失司，则毛发生长失调。《救伤密旨·总论》亦云：“人有五余，头发属心，血之余。”《本草崇原·本经中品》言：“中焦取汁，奉心化赤而为血。”心主血脉，参与血液生成，心血充盛，血脉通畅，血液流布全身，头发得血液涵养方能茂密润泽；若心血不足，毛窍失养则毛发枯萎难生。因此，庄老师认为毛发生长健旺受到心神、心血以及心火的调节，是故谓之“发属心”。

1.2  心神失常，血不养发

心为“君主之官”，心神以清明为要。《素问·灵兰秘典论》中有“主明则下安”“主不明则十二官危”之论。《灵枢·本神》言：“所以任物者谓之心”，人体复杂的精神活动、思维过程均由心发出。情志是神的表现形式。《类经·藏象类》言：“凡情志之属，惟心所统。”心神清明，神气内舍，各脏腑在心神统领下正常协调，五脏精血充盈，心神对精神活动调控有力，情志调畅，则形神和谐，头发滋养有源而发荣不落。早在明代，中医已经认识到情志失调可以导致脱发，如《寿世保元·须发》曰：“儒者因饮食劳役及恼怒，须发脱落。”庄老师认为，情志失调可以通过多种途径导致斑秃脱发，如情志不畅，内郁化火，火热冲于上，损阴耗血，变生内风，风燥两邪相夹上窜于巅顶，风动木摇，头发脱落；或者因情志郁滞损伤气机，导致气不行血，气滞血瘀则水谷精微不能上达巅顶而间接导致斑秃脱发。《素问·举痛论》强调“百病生于气”。一般认为，情志致病的基本病机是气机失调[7]，气机失调引起机体内在气血变动，变生它邪，导致斑秃发病。《素问·五脏生成论》言：“诸血者，皆属于心”，心主神明与心主血脉相依互用，心神通过影响心主血脉的功能也可间接影响情志。庄老师认为若心神不能驭气行血，血液输布异常，进而导致心神失养，可有惊惕不安、悲伤欲哭等情志改变，心血不能上输也会直接导致毛发失养而焦枯脱落。

2 诊疗思路

庄老师认为，治病之道，无论汤药、针石、艾灸等，应以调神为本，形神兼顾。情志活动是“神”的具体表现，情志失调关乎心神。基于“心主神明”理论，庄老师提出从心论治斑秃，认为心神、心血、心火与头发生长息息相关。临证多采用调心安神、补心活血以及清心降火诸法施治，并注重患者心理疏导，随证配伍，灵活应用。

2.1  证辨虚实，调心安神

莊老师强调，五脏藏神，情志属神，虽分归五脏，但总归心神统摄调节[8]，调节情志关乎调神，心藏神，故调神以调心为要。《素问·通评虚实论》言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”情志失调就其临床表现而言，也有虚实两端，如诸忧郁痴、惊悸不寐属于虚；诸狂躁癫属于实[9]。庄老师认为，辨治情志所致的相关疾病，应先分虚实，“实者有余，虚者不足”，治疗当“损有余，补不足”。

庄老师认为，神舍于心，有赖心血濡养，心血虚的斑秃患者不仅有心悸怔忡、胸闷气短、面色无华的表现，还常伴有惊悸、失眠、多梦、恐惧等心神失养的表现，正如《杂病源流犀烛·心病源流》言：“血盛则神明湛一，血衰则志气昏蒙。”虚者当以充沛心血而清明心神，庄老师擅选补心养血、安神定志之品，喜用酸枣仁、柏子仁、大枣、龙眼肉等，上诸药性味甘平，甘润滋养而安神。心阳亢盛、热扰心神可导致惊狂、失眠、燥扰不宁、焦灼难安等实证，庄老师遵“惊者平之”治法，以重镇安神法平抑实邪。用药常选用矿物、化石、介壳类药物重镇安神，诸如磁石、朱砂、龙骨、牡蛎等质重沉降，重则能镇，可以祛怯；沉可安神，平惊定志。安神法是皮肤科诊疗的重要方法之一[10]。调心安神类中药不仅具有镇静、催眠、抗抑郁的作用，部分还能够改善机体免疫的功能[11]，可以促进斑秃患者恢复免疫平衡。

2.2  补心养血，活血化瘀

发为血之余，血不养发所致的斑秃脱发临床包含两种情况：一为心血不足，无以濡养；二为脉络瘀阻，不能濡养[6]。心主血脉，血虚或血瘀均与心密切相关。《诸病源候论·须发秃落候》云：“血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”庄老师认为，心血不足所致斑秃脱发常发生在病后、产后或者经慢性病消耗后，临床表现为斑秃突然发病，渐进性加重，全头毛发枯槁不荣并伴有唇白、心悸、倦怠懒言等营血耗伤的表现。对于这类患者，庄老师常用酸枣仁汤或天王补心丹加减以补心养血；对于病程日久的重症患者，若伴有精神萎靡、身心憔悴，庄老师常用炙甘草汤加减。《医原·望病需察神气论》言：“脉不通则血不流，血不流则毛色不泽。”血瘀所致斑秃病程偏长，常伴有偏头痛或胸胁痛的表现，疼痛性质以刺痛为主，头皮常伴有刺痒不适者，庄老师常以通窍活血汤祛除头面瘀阻。此外，庄老师治血还注重发挥肝脏的协同作用，注重发挥肝主藏血、主疏泄的功能，使肝辅心行血、舒畅情志而助心神内守，故方中常佐入柴胡、白芍、香附、川芎等药养肝血、疏肝气。庄老师认为，斑秃病程日久，久病致虚致瘀，患者常有血虚血瘀并见的复杂表现，临证应辨证分析，灵活用药，必要时“通”“补”并用。庄老师曾以通窍活血汤组方举例，认为本方走而不守，多用恐伤血耗气，故原方中不仅以桃仁、红花等活血化瘀，还加大枣养血补心、顾护中土；若依此法服后仍有气弱现象则加黄芪，此即通补兼施之意[12]。

2.3  清心降火，交通心肾

《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位。”君火即心火，相火即命门之火，君火在上而主于心，相火在下而出于肾，各安其位，则心肾交济，形神共俱[13]。庄老师认为，若心火妄动，可煎灼血液，造成血热生风而动摇毛发，致使斑秃脱发；心火内炽，郁于血分，患者头皮屑多且瘙痒，常伴情绪烦躁、口舌生疮。针对心火妄动，庄老师常用竹叶、黄连、甘草梢等清泻心火，并配伍牡丹皮、生地黄以助凉血清热。现代医家刘渡舟先生也指出“发为血余，而主于心”，“心火及血，则血热而不荣于毛发”，导致头痒发脱，故以三黄泻心汤“泻其心火，凉其血液，坚其毛发”[14]，使心静血凉，发固不脱。若肾水不足，不能上济心火，而致心火独亢，亦可导致毛发脱落不长，患者常伴有五心烦热、耳鸣眩晕、遗精带下等。庄老师指出，肾水亏于下而心火独亢于上导致虚风内动者，治宜滋阴以抑阳而不可妄用苦寒直折之法，即唐代王冰所谓“壮水之主，以制阳光”。对于此类患者，庄老师用药常参照六味地黄丸、左归丸等方义辅以熟地黄、山茱萸、鹿角胶等滋肾益精、潜阳降火，使虚火不生、心火不亢，心肾两脏阴阳水火平衡协调，则发不动摇。

2.4  疏導心理，内修精神

斑秃病在毛发，为形败，从起病至转归均与情志相关，为神伤。中医治病不局限于治形，更在于协调形神关系，遵循形神共养的养生原则以“守神全形”和“养形全神”。《灵枢·师传》曰：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”庄老师认为充分沟通对于患者树立信心、提高依从性有重要作用，临证常常不吝时间耐心开导患者，引导患者寻找生活乐趣而不过分关注头发。临床研究证实，诊疗过程中重视调节患者的精神情志状态，给予适当心理干预可以明显提高临床疗效[15]。这也启示青年医师要重视积极疏导患者心理，引导患者正确认识斑秃的疾病变化过程，注重指导患者形神共养，顺应季节变化，内修精神、调摄情志，促进斑秃治愈。

3 验案举隅

患者，张某，女，51岁，初诊日期：2021年10月21日。主诉：头发多发斑片状脱落3个月。现病史：3个月前患者因家庭变故，情绪悲伤抑郁，枕后出现斑片状脱发，进行性出现新发脱发区，曾自行口服复方甘草酸苷胶囊等，未见好转。刻下症：情绪低落，时有心烦，伴心悸、头昏乏力，汗多，纳可，眠差，二便调。舌偏红苔白，脉细无力。体格检查：一般情况良好，系统检查无异常。皮肤科检查情况：全头散在斑片状脱发区，脱发面积＞50%头皮面积，拉发试验（+）。既往有斑秃、高血压病史，否认合并其他疾病。西医诊断：斑秃；中医诊断：油风，辨证：心神失养，火盛水亏证。治法：养心安神、滋阴降火。处方以酸枣仁汤合六味地黄丸加减，具体方药如下：炒酸枣仁（捣碎）30 g，熟地黄24 g，知母12 g，茯苓9 g，酒山茱萸12 g，山药12 g，川芎15 g，黄芪30 g，当归15 g，麦冬15 g，牡丹皮9 g，泽泻9 g，柴胡12 g，荆芥9 g，防风12 g，钩藤9 g，炙甘草9 g。共14服，水煎服，日1服，早晚温服。向患者解释斑秃复发原因及病程特点，嘱患者调整生活方式，放松心情，清净养神，适当活动，不可忧愁思虑过度。

二诊（2021年11月6日）：患者自觉脱发量较前稍有减少，拉发试验弱阳性，心烦好转，情绪转佳，眠可。舌偏红，舌尖红，苔白，脉细。一诊方中加入焦栀子9 g，淡豆豉6 g，宣畅气机、疏散郁热，予21服，煎服法同前，鼓励患者放松心情，树立信心，乐观生活。

三诊（2021年12月3日）：患者部分脱发区已有细小绒毛出现，自觉脱发量减少，拉发试验（-），无心烦，悲伤情绪大有改善，睡眠较前均好转，舌淡红，苔薄白，脉细。二诊方中去焦栀子、淡豆豉，加桂枝6 g，温通心阳，以21服巩固疗效。

四诊（2021年12月24日）：患者自觉无明显脱发，原有脱发区细小绒毛增多，色淡黑，拉发试验（-），情绪可，睡眠无进一步改善，夜间时惊醒。舌偏红，苔薄白，脉细滑。三诊方中加生龙骨（先煎）15 g，生牡蛎（先煎）15 g，予14服。

五诊（2022年1月7日）：患者脱发区均有细小绒毛生长，发色较前增深，精神佳，睡眠改善。舌淡红，苔薄白，脉滑。效不更方，复予14服，煎服法同前。半年后随访，该患者头发已生长正常。

按：本案患者为中老年妇女，既往有斑秃病史，本次因受家庭变故精神刺激、情志失调而导致斑秃复发。有研究表明，脱发面积＞50%者，仅有8%患者可以恢复[1]，且该患者前期治疗不积极，总体预后较差。情志失调是患者本次复发的重要诱因，贯穿患者病程始终，也是本例患者治疗的关键。清代《医醇賸义·劳伤》载：“然七情之伤，虽分五脏，而必归本于心。”情志虽分属五脏，但致病先伤心神，故应从心论治。心神失养，气郁不畅，故情绪低落，时时忧愁，这属于情志失调之“虚”的表现；病程日久，精血易耗而难新生，故见头昏乏力等精血不足之征象；肾藏精，肾水下亏不能上济于心，心火炽盛故见患者心烦、眠差。本例患者心神、心血、心火交织为病致使斑秃发病，辨证为心神失养，火盛水亏证，治以养心安神、滋阴降火，方药予酸枣仁汤合六味地黄丸加减。酸枣仁汤是张仲景《金匮要略》中的经典方[16]，也是庄老师从心论治斑秃的常用方。现代药理证实酸枣仁汤具有镇静催眠、抗焦虑、抗抑郁等情志调节作用[17]，本案中重用酸枣仁30 g以补心安神，佐黄芪、当归增强益气补血养心之功；麦冬合知母，滋阴而清心除烦。患者病久耗伤肾精，水火不交、心火独亢，阳病治阴，故以滋阴壮水以降心火，取六味地黄丸滋阴补肾之意，以熟地黄、山茱萸及山药相须滋阴，再以泽泻泄浊，牡丹皮、知母清火，加茯苓渗湿健脾，有补泻同施又防滋腻之功。方中柴胡性味辛苦而入肝胆经，尤善条达肝气而解郁滞；川芎行气之中可活血，二药相合，重在疏肝而调气机，畅达情志。“高巅之上，唯风可到”，斑秃病位最高，故以方中风药引药上行，荆芥、防风、钩藤均属风药范畴，有升散宣通的特点[18]，且行之散之，又有助于舒畅患者情志、控制血压。临证时注重倾听患者心声，开导患者，指导患者放松心情，调摄养生，注重以“和”为贵。治则治法正确，患者二诊时便感精神情志好转，临床见效，后期复诊，随症用药加减变化，疗效满意。

4 结语

斑秃的病因病机复杂，病程存在不确定性，治疗周期长，部分患者脱发面积大、药物应答不佳，严重影响患者生活。研究发现情志失调与斑秃发病密切相关，情志失调是斑秃的诱因，斑秃又加重情志失调而造成恶性循环[19]。庄国康教授基于“心主神明”理论，从心论治斑秃，注重心神、心血、心火对毛发生长的调节作用，并重视疏导患者心理，使其心神清明、血充脉畅、心静血凉、情志调和，毛发滋养有源而荣润复生。

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〔收稿日期〕2022-12-11

〔基金项目〕国家自然科学基金面上项目（82274519）。

〔第一作者〕魏荣萱，女，硕士研究生，研究方向：中医药治疗皮肤病。

〔通信作者〕*赵  洁，女，硕士，主治医师，E-mail：zzjj_lyn@163.com。