家庭签约服务模式在老年慢性病社区护理中的应用效果分析

李媛

【摘要】目的：探讨在老年慢性病社区护理中采取家庭签约服务模式的应用价值以及患者的预后情况。方法：研究时间2020年1月—2021年12月，共有68例患者纳入本次研究中，均为这个时间段在我院进行治疗的老年慢性病患者，将其随机编号平均分成两组，对照组在护理中施以常规护理，研究组在护理中施以家庭签约服务模式，重点观察如下内容：生活质量评分、不良情绪评分、自我管理能力评分。结果：生活质量方面，研究组各项评分均较高（P<0.05）；不良情绪方面，研究组HAMA、HAMD评分均较低（P<0.05）；自我管理能力方面，研究组各项评分均高于对照组（P<0.05）。结论：在老年慢性病社区护理中采取家庭签约服务模式可缓解患者不良情绪，提高患者生活质量与自我管理能力，护理满意度较高，建议推广应用。

【关键词】老年慢性病；社区护理；家庭签约服务；生活质量；自我管理能力

Analysis of the application effect of family contract service model in community nursing of elderly chronic diseases

LI Yuan

Liangnong Central Health Center， Yuyao City， Zhejiang， Yuyao， Zhejiang 315430， China

【Abstract】Objective：To explore the application value of adopting the family contract service model in community nursing of chronic diseases of the elderly and the prognosis of patients.Methods：The study was conducted from January 2020 to December 2021.A total of 68 patients were included in this study，all of them were elderly patients with chronic diseases who were treated in our hospital during this period，they were randomly numbered and divided into two groups on average，the control group was given routine nursing care，and the research group was given the family contract service modelin nursing care.The following contents were observed： quality of life score，bad mood score，self-management ability score.Results：The quality of life score in the research group was higher（P<0.05）；The scores of HAMA and HAMD in the research group were lower（P<0.05）；The scores of self-management ability in the research group were higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Adopting the family contract service model in community nursing of elderly chronic diseases can relieve their negative emotions，improve their quality of life and self-management ability，and have high nursing satisfaction.It is recommended to promotion and application.

【Key Words】Chronic diseases of the elderly； Community care； Family contract service； Quality of life； Self-management ability

随着人口老龄化的增长，老年人患有慢性病的人数也不断增多，很多老年人患有一种或者多种慢性疾病，可累及心、肺、肝、肾等多器官损害，不仅影响其身心健康，生活质量也明顯下降[1]。由于老年患者对自身疾病以及治疗手段缺乏一定的认知，一旦患病会有较大的心理负担，甚至在治疗期间出现抵触的情绪，依从性不高，因此，对于老年患者的护理关键在于提高其正确的疾病观，加强对老年患者的健康管理。大部分患者都是病情稳定后在家继续调养，家庭医生签约服务通过上门服务以及电话回访等方式随时关注患者的病情变化，引导患者养成健康的生活方式，促进病情的好转[2-3]。本次研究主要探讨在老年慢性病社区护理中采取家庭签约服务模式的应用价值以及患者的预后情况，汇报如下。

1.1 一般资料

选取68例在我院接受治疗的老年慢性病患者，共有68例患者纳入本次研究中。对照组34例，男19例，女15例，年龄65～80岁，平均年龄（72.52±1.68）岁，高血压12例，糖尿病10例，冠心病7例，慢阻肺5例；研究组34例，男18例，女16例，年龄65～81岁，平均年龄（72.63±1.47）岁，高血压13例，糖尿病10例，冠心病6例，慢阻肺5例。两组一般资料经统计学计算差异不大，P>0.05。纳入标准：①病情处于稳定期；②患者在知情下参与研究，自愿配合填写各项调查表。排除标准：①认知障碍无法正常交流；②合并恶性肿瘤疾病；③合并多器官功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1 对照组：该组患者在社区护理中施以常规护理，将慢性疾病的相关知识、运动以及饮食指导等张贴于公告栏中，叮嘱患者按时复查。

1.2.2 研究组：该组患者在社区护理中施以家庭签约服务模式。（1）建立护理小组，与患者签约《家庭签约服务协议》，内容包括签约双方的责任与义务、家庭签约服务方式以及服务期限等。收集患者的信息，了解患者的个人情况，包括患者日常的生活习惯以及既往病史等，家庭医生会根据了解到的情况分析患者可能存在的危险因素，包括不良饮食习惯、不良情绪、烟酒喜好、运动量等，为患者建立健康管理方案，定期以电话或者上门服务等方式对患者进行随访，了解患者的近期情况，结合患者的病情变化不断完善健康档案中内容，调整护理方案。（2）家庭签约服务措施，免费为患者进行健康体检，在上门服务时为患者做心电图、测量血压、血糖等指标，一对一地为患者进行健康知识教育，针对慢性疾病的发病原因、临床表现、危害性、治疗措施、预防方法进行详细讲解。督促患者在日常生活中要保持健康的生活作息与饮食结构，对于脂肪、糖类、盐类等摄入量应加以控制，合理补充膳食纤维与优质蛋白，每天保证充足的睡眠；若患者吸烟、嗜酒则告知患者烟酒对其慢性疾病的危害性并告诫其尽早戒除；患者可根据自身条件以及耐受力进行适量的运动，包括运动类型、运动时间等；指导患者药物的使用方法，为其讲解用药的名称、用药剂量、用药时间等，若患者记不住可以写纸条贴在药盒上，也可让家属为患者定闹钟以提醒其按时用药；在随访期间，观察患者的情绪变化，老年慢性病通常病程较长，老年患者很容易产生较大的心理压力，让患者了解到过于担忧会造成心理应激反应，可影响治疗效果。在和老年患者聊天时，要注意语气和语态，随时询问患者是否有没听懂之处并耐心讲解，为患者分享相同病情且预后效果较好的病例增加其信心。（3）追踪管理：通过电话、短信或微信等方式定期向患者提供健康宣教材料，为患者解答疑惑，每周进行1次电话随访，每个月进行1次上门随访，指导患者学会使用家庭血压、血糖测量仪，每日将血糖监测情况发送到微信群中以便家庭医生调整护理方案。

1.3 观察指标

（1）对比两组SF-36生活质量评分，采用SF-36简明健康状况表，包括生理与心理两个方面，8个维度，采取百分制评分，得分从低到高表示生活质量从差到好。（2）对比两组焦虑、抑郁评分，采用HAMA汉密尔顿焦虑/HAMD抑郁量表，HAMA：无焦虑：<7分，轻度焦虑：7～13分，中度焦虑：14～20分，中/重度焦虑：21～28分，重度焦虑：≥29分；HAMD：无抑郁：≤7分，轻度抑郁：8～17分，中度抑郁：18～24分，重度抑郁：≥25分。焦虑、抑郁评分从低到高表示焦虑或抑郁症状从轻到重。（3）对比两组自我管理能力评分，采用慢性病自我管理效能量表，包括生活方式、用药、情绪、躯体不适、烟酒以及病耻感管理6个维度，42个条目，采用5级评分法，总分168分，得分从低到高表示自我管理能力从弱到强。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 对比两组SF-36生活质量评分

生活质量方面，研究组各项评分均较高（P<0.05），见表1。

2.2 对比两组焦虑、抑郁评分

护理前，两组不良情绪方面无明显差异（P>0.05）；护理后，不良情绪方面，研究组HAMA、HAMD评分均较低（P<0.05），见表2。

2.3 对比两组自我管理能力评分

自我管理能力方面，研究组自我管理能力中各项评分均较高（P<0.05），见表3。

近些年，老年人口不断增多，随之而来的是慢性病患者数量与日俱增，高血压、糖尿病等慢性病尚没有特效药物，但是对患者施以有效的健康管理在一定程度上能够减缓其病情发展的速度甚至降低其发病率，改善老年患者的健康水平与生活质量。然而，很多老年患者因长期受到疾病的折磨加上久治未愈就会产生绝望、悲观等负面情绪，不利于病情的改善，因此，需要在其治疗期间加强健康管理[4]。近些年，医疗服务水平不断提升，对老年慢性疾病患者广泛应用家庭签约服务模式，该护理模式是患者与家庭医生在自愿的情况下签订护理服务协议，家庭医生在了解患者的个人信息与病情后为其制定健康管理方案[5]。与常规护理相比，该项服务具有较强的针对性和科学性，有利于建立良好的医患关系，双方能够随时联系便于沟通，家庭医生能够结合患者的具体病情为其制定个体化的健康教育、心理疏导和用药指导等，能够为患者提供更全面、更专业的医疗服务[6-7]。在家庭签约服务干预的过程中，医患、护患间的信任感与亲和度显著提升，患者能够配合家庭医生的各项指导，改正以往的不良习惯，病情在很大程度上得以控制，自我管理能力有所提升，减少了与疾病有关的危险因素，有利于病情的好转[8]。

综上所述，在老年慢性病社区护理中施以家庭签约服务模式具有确切的干预效果，促进患者自我管理能力的提升并缓解其心理压力，能够更好地配合家庭医生各项指导，生活质量明显提升，建议推广应用。

参考文献

[1] 夏燕，黄贝瑛，辛晓艳，等.家庭医生签约服务在社区老年慢性病患者管理中的应用价值[J].检验医学与临床，2021，18（15）：2262-2265.

[2] 张海霞.家庭医生签约服务模式对高血压患者血压控制及健康管理的影响[J].山西医药杂志，2019，48（8）：952-954.

[3] 胡小芳.家庭签约服务模式在老年慢性病社区护理中的应用评价[J].中国社区医师，2021，37（6）：143-144.

[4] 胡杰.综合社区护理服务模式在社区慢性病高危人群中的干预效果分析[J].全科口腔医学杂志（电子版），2020，7（4）：84，87.

[5] 谢梦.区域医疗联合体的健康管理对慢性病患者自我管理能力的影响[J].健康体检与管理，2021，2（1）：78-81.

[6] 陈亚国.家庭医生签约式服务模式在社区老年患者慢性病防治中的效果探讨[J].当代医学，2020，26（15）： 73-75.

[7] 俞燕琳.探讨老年慢性病患者应用社区护理干预模式对心理状态和日常生活能力的影响[J].养生保健指南，2019（28）：228.

[8] 彭丽云，计娜，张榕江.家庭医生签约服务结合家庭支持在老年慢性疾病健康管理中的应用效果评价[J].基层医学论坛，2020，24（29）：4251-4253.