湿热下注型肛瘘的MRI评价

张 莲 周年华 杨 浩 张少军 石 丽 黄 钢1,,4

肛瘘，指连接肛管、直肠与肛周皮肤之间的慢性病理性管道［1］。中医学认为其发生与湿热之邪关系密切，以湿热下注型最为多见，中医治疗湿热下注型肛瘘主要采用以手术为主，中医药为辅的内外兼治法，虽然取得了良好的效果，但有文献报道其复发率仍相对较高［2］。复发的主要原因在于术中未能正确处理内口或遗漏了支管、脓腔。MRI对瘘管进行评估，已被证明比以往其他任何检查都更准确，被公认为肛瘘术前诊断的最佳选择［3］。目前，应用MRI 多序列扫描评估湿热下注型肛瘘的相关研究鲜有报道，所以本研究旨在通过回顾性分析本院311 例临床诊断为湿热下注肛瘘的MRI 表现，以手术结果为对照，探讨其对湿热下注型肛瘘的评估价值。

方 法

1.临床资料

搜集2021 年1—12 月我院收治的334 例肛瘘患者中，诊断为湿热下注型肛瘘者311 例，其中男性267例，平均年龄（40.00±12.14）岁，女性44 例，平均年龄（39.75±10.83）岁，男、女患者平均年龄之间的差异无统计学意义（P=0.606）。体重指数（BMI）为（25.14±3.83）kg/m2。病程长短不一，从3 个月至20 余年不等。311 例患者均无克罗恩病史，其中296例（95.18%）首次诊断为肛瘘，15 例（4.82%）患者既往有过肛瘘手术史（复发时间间隔为4 个月～23年），113 例有脓肿切开引流史。所有患者行MRI 扫描后均于1 周内进行手术治疗，术后病理证实为肛瘘。

中医临床诊断湿热下注型肛瘘的标准如下。①符合2016 年美国结直肠外科医师协会（ASCRS）出版的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》中肛瘘的诊断标准［4］；②符合《中医肛肠科学》第2版［5］中的湿热下注型肛瘘的诊断标准：肛周有溃口，常溢脓，脓质稠厚，色白或黄；局部红、肿、热、痛明显，按之有索条状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

2.MRI检查方法

使用1.5 T 磁共振扫描仪（uMR 560，上海联影医疗器械有限公司生产）与体部相控阵线圈。检查前排空直肠，肛管直肠内插入一次性塑料肛管，深度约5～6 cm，仰卧位，头先进。先行矢状位T2WI FS 成像，再行轴位T1WI、PDWI FS、DWI 序列，斜轴位和斜冠状位扫描分别垂直和平行于肛管的长轴，动态增强采用3个方位T1WI FS以及轴位T1-quick3D-FS序列，对比剂为钆喷酸葡胺，用量为0.1～0.2 mmol/kg，注射速率为2 mL/s。扫描参数：层厚4 mm，层间距0.8 mm。

3.图像分析

所有图像均由2 位高年资医生采用双盲法阅读分析，主要包括主瘘管及分支的数目及走行、内口的数目及位置、脓肿的有无。具体分析如下。①主瘘管：肛周皮肤至肛管、直肠的直径＜0.5 cm 的管状异常信号；②分支［6］：分为马蹄形和非马蹄形，其中马蹄形被定义为主瘘管延伸至内口两侧的水平分支；③内口：参照截石位时钟定位，MRI内口显示位置与术中所示在同一象限内则认为诊断正确；④脓肿［7］：T2/PDWI 抑脂图像上表现为局部直径≥0.5 cm 的高信号区伴不规则壁，静脉注射造影剂后壁环形强化，内见无强化脓液或气体影，周围可伴渗出；⑤参考Parks法分型［8］：根据主瘘管的走行与肛门周围括约肌复合体之间的关系，将其分为窦、黏膜下瘘、括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型（图1）、括约肌外型6种。需要强调的是，在本研究中，我们将黏膜下瘘与括约肌间型合并为一型。

图1 括约肌上瘘影像

4.手术结果

肛瘘诊疗是本院的特色专科，采用中西医结合疗法，具有明显优势。手术记录均逐项填写，包括肛瘘的位置、走行、长度、粗细、周围炎症等情况以及与肛门括约肌复合体的关系，发现脓肿则记录脓液的量值。手术后标本均有病理证实。

5.统计学分析

应用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，男女平均年龄比较采用成组设计资料的t检验，若P＜0.05，说明两组之间的差异具有统计学意义。同手术所见比较，评价MRI 诊断湿热下注型肛瘘主瘘管、内口、分支及脓肿的灵敏度。参考Parks 分型，采用加权Kappa 检验（95%CI），评价MRI 诊断湿热下注型肛瘘分型与手术结果的一致性（κ≥0.75提示一致性好；κ≤0.4提示一致性差）。

结 果

311 例湿热下注型肛瘘，经手术证实为单纯性肛瘘 195 例 （62.70%）， 复 杂 性 肛 瘘［9］116 例（37.30%）。主瘘管371 个，内口374 个，分支82 个（其中马蹄形分支14 个，非马蹄形分支68 个），脓肿53 个（括约肌间24 个，坐骨肛门窝19 个，肛提肌上2 个，肛周8 个），外口370 个。MRI 对311 例肛瘘主瘘管、内口、分支及相关脓肿显示的灵敏度分别为94.61%、 90.37%、 93.90% 和100%。 结 果 比 较见表1。

表1 311例湿热下注型肛瘘MRI诊断与手术结果比较

表2 311例湿热下注型肛瘘主瘘管MRI分型与手术结果比较

311 例湿热下注型肛瘘患者，经手术证实为窦4个，黏膜下瘘/括约肌间205 个，经括约肌150 个，括约肌上11 个，括约肌外1 个。Kappa 检验计算κ=0.82（95%CI 0.77～0.87）＞0.75，说明MRI 分型与手术结果具有较好的一致性。MRI 分型与手术结果比较见表2。

讨 论

中医对肛瘘的治法源远流长，早在春秋战国时期，《山海经》就提出了“瘘”的病名和治疗方法。现代中医治疗湿热下注型肛瘘主要采用中西医结合疗法，以手术为主，术后配合清热利湿和益气健脾的中药方剂，效果显著。中医将肛瘘辩证分型为湿热下注、阴液亏虚、正虚邪恋三型［5］，历代中医普遍认为“湿邪”在病机演变中占有主要作用，临床上以湿热下注型为主，《河间六书》曾有记载：“盖以风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者乃变而为瘘也。”本次研究发现湿热下注型肛瘘约占311/334（93.11%），这与国内既往的中医流行病学调查结论基本一致［10］，所以本研究将研究对象锁定在湿热下注型肛瘘，探讨MRI 对其诊断的准确性及临床价值就显得尤为重要。

311 例湿热下注型肛瘘中，男女比例为6.07∶1，发病高峰年龄段以31～40 岁为主，BMI≥25 kg/m2者居多，其中有113 例（36.33%）患者有脓肿切开引流史，与孔德伟等［11］的报道一致。分析原因：一方面可能与男性的解剖结构有关，男性肛腺导管相对弯曲，分泌物容易滞留，较易引起肛周感染；另一方面肛腺是性激素的靶器官［12］，雄激素分泌旺盛，刺激肛腺的发育，致其排泄不畅，最终发展为瘘，后者与中医中的“湿热”又有异曲同工之妙。

311 例湿热下注型肛瘘中，MRI 显示主瘘管、内口、分支及相关脓肿的灵敏度分别为94.61%，90.37%，93.90%和100%。另外，本研究共发现14个马蹄型瘘（图2、3），均为肛后隐腺瘘，MRI 显示率100%，11 个主要发生于肛后括约肌间深间隙（deep intersphincteric space，DPIS）（图2），3 个发生于肛管后深间隙（deep postanal space，DPAS），与张恒等［13］的报道相符，DPIS 更易发生隐腺复杂瘘，与之前部分学者认为DPAS 是马蹄瘘发生的主要空间相悖［14］，可能是由于未基于MRI 检查导致深部脓肿没有正确定位。

图2 肛后括约肌间深间隙（DPIS）相关马蹄瘘

图3 经括约肌半马蹄瘘

对假阴性及假阳性病例产生原因分析如下：

（1）瘘管及分支方面：发现有20个瘘管、5个分支未显示，其中15个瘘管、3个分支是由于括约肌间隙狭窄，管径细小，显示不清；其余的是因为瘘道已完全闭合或纤维化。而产生假阳性的原因是，误把4个血管影或静脉痔当成瘘管；1 个肛管内新鲜裂口由于T2/PDWI 抑脂显示高信号，增强明显强化，错当成瘘管；其余的是由于抑脂不充分，T2/PDWI 抑脂显示明显高信号，尽管增强未显示，但还是错当成是病变。

（2）内口方面：36 个内口未见，主要是由于内口过于细小或闭合，不论平扫或增强均不能清晰显示，尤其当在有继发内口病变时，位于齿线附近的原发内口在MRI 中常不显示；而3 个假阳性病例中1 个是将走行不连续的、内括约肌处点状强化的血管影误认为内口，另外2个是肛门黏膜皱缩伴强化所致。

（3）脓肿方面：共发现53 个，不论是肛周、括约肌间、坐骨肛门窝，还是肛提肌上，MRI与手术完全一致，这与我们之前的报道符合［15］。

（4）肛瘘分型方面：错误分型13例，6例低位经括约肌型看成括约肌间型，3 例括约肌间型看成经括约肌型，主要原因是当瘘道穿过外括约肌皮下部最远端纤维（尤其在肛门前部截石位11点～1点）时，由于这个区域肌肉很薄，二者非常容易混淆，但对手术方式及愈后几乎没有任何影响［6］。2 例高位经括约肌型被误认为括约肌上型，主要是因为其以拱形向上的方式穿过外括约肌深部；1 例括约肌上型被误认为高位经括约肌型，是耻骨直肠肌变异，非常纤细所致；1 例括约肌上型被误认为括约肌外型，主要原因在于术后肛周组织结构紊乱，错误地认为开口是在直肠而不是肛门。

本研究样本数量大，并对所有患者均采用了MRI常规平扫、DWI、增强T1WI FS 及T1-quick3D-FS 多序列扫描，通过冠状位、矢状位、轴位3 个不同方向相结合的方式显示瘘管、内口与分支，得到了更令人满意的结果，尤其在内口及分支的判断上准确率均高于90%，显示也更为清晰。

综上所述，MR 对湿热下注型肛瘘的诊治具有至关重要的作用，建议有条件的医院均在术前开展。