肘管综合征合并囊肿17例疗效分析

袁超群,顾加祥,张翘楚,刘宏君,王爽

(1.扬州大学临床医学院,江苏省苏北人民医院手足外科,江苏 扬州 225001;2.大连医科大学,辽宁 大连 116044;3.扬州大学医学院,江苏 扬州 225009)

肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征,是临床上最常见的周围神经卡压性疾病之一[1,2],发病率仅次于腕管综合征。肘管综合征病因复杂,肘管内各种结构和形态异常均可导致尺神经卡压。其中神经周围囊肿(包括神经内和神经外囊肿)也可导致尺神经卡压,目前临床报道较少。扬州大学临床医学院手足外科于2017年3月至2021年7月手术治疗216例肘管综合征患者,合并囊肿17例,发生率为7.87%,其中有5例术前超声检查呈假阴性。现对其超声诊断价值及手术疗效进行分析,为临床上手术治疗肘管综合征提供经验,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合肘管综合征诊断标准;(2)术中发现合并肘管内或周围囊肿者;(3)发病前3个月内无肘关节外伤史;(4)术前有神经B超检查;(5)随访时间≥6个月。排除标准：(1)既往曾接受肘管手术治疗;(2)合并腕尺管、胸廓出口征、严重颈椎病等其他影响结果评判的神经疾患;(3)骨折患者伤后合并神经损伤。

2017年3月至2021年7月间扬州大学临床医学院手足外科共手术治疗216例肘管综合征患者,其中有17例患者符合标准纳入研究,男10例,女7例;年龄47～73岁,平均(61.47±8.41)岁;病程6～15个月,平均(9.47±3.31)个月;右侧16例,左侧1例;17例均为神经外囊肿,其中单个囊肿13例,2个及以上囊肿4例。12例出现肌肉萎缩,9例出现爪形手畸形。根据顾玉东肘管综合征分型[3]：中度8例,重度9例。6例术前行X线检查,提示伴有退变性肘关节炎。所有患者无严重肘外翻畸形。17例患者均顺利完成肘管切开减压,尺神经松解术。其中5例术前沟通后,患者选择同时行尺神经前置术。

1.2 超声结果和疗效评价 收集患者术前神经B超检查结果,评价其检测囊肿的阳性率。测量并比较术前与末次随访时患手握力、侧捏力(占对侧百分比)、小指末节指腹皮肤两点分辨觉(two-point discrimination,2-PD),根据顾玉东[3]肘管综合征功能评定标准评价疗效。观察随访期间囊肿有无复发。

2 结 果

2.1 超声检查 根据术中所见,肘管综合征合并囊肿发生率为7.87%(17/216)。本组17例,12例术前B超检查为阳性,阳性率为70.59%;5例术前B超检查为阴性,假阴性率为29.41%。

2.2 临床疗效 患者随访6～15个月,平均(9.47±3.31)个月。末次随访,术后患手握力、捏力均较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。按顾玉东肘管综合征术后功能评定标准进行疗效评价[3],优11例,良4例,可1例,差1例,优良率为88.2%。

表1 患者术前与末次随访功能指标比较

2.3 典型病例 68岁女性患者,2年前出现右手疼痛、麻木不适,予以营养神经药物治疗后效果欠佳。病程中症状逐渐加重。查体：右手肌肉萎缩,第1骨间背侧肌显著。环、小指屈曲畸形。右小指、环指尺侧感觉减退。Froment征(+),肘管Tinel征(+),夹纸试验阳性。肌电图示右尺神经运动传导波幅降低,各段传导速度未见异常;感觉传导未引出。右肘X线片示退变性肘关节炎。术前超声未见肘管囊肿压迫尺神经。行尺神经原位松解术。术中将卡压组织切断,进一步探查,见神经下方一囊性肿物,切除囊肿,蒂部与肘关节相通,结扎蒂部,缝合关节囊。术后病理证实为囊肿。术后2周手部疼痛、麻木症状明显改善,6个月后基本消失,仅过度活动时出现轻微麻木。1年后随访,手内在肌协调性较差,肌力恢复至健侧80%。复查B超未见囊肿复发。手术前后资料见图1～5。

图1 术前患侧肘关节X线片示退变性肘关节炎

图2 术前患侧手与健侧手对比,右手肌肉萎缩,第一骨间背侧肌显著,环、小指屈曲畸形

图3 术中见囊肿压迫尺神经

图4 术后病理结果示囊肿,囊壁由纤维组织构成,未见明显内衬上皮(HE,×100)

图5 术后1年患侧手与健侧手对比,右手环小指畸形改善

3 讨 论

3.1 囊肿的发病率及病因分析 肘管综合征的病因有很多,包括骨折、脱位、关节炎、异位骨化、肘部畸形、占位性病变以及需要重复或持续屈伸肘关节的职业[4]。临床上由囊肿引起的肘管综合征并不多见,在本研究中发生率为7.87%,与之前文献报道的结果相当[5-8]。

神经周围囊肿形成原因一直存在争议,存在的学术理论包括退行性理论、关节理论、肿瘤理论、神经外侵入理论等。目前国内外普遍接受的是统一关节(滑膜)理论[9-10]。Kato等[6]回顾性分析了472例肘管综合征患者,由囊肿引起者38例,囊肿发生率为8%,其中37例伴有肘骨关节炎。两者密切相关,可导致肘管综合征相对急性发作。肘管综合征伴肘骨关节炎患者,若症状发作后2个月内主诉肘关节内侧疼痛或严重麻木,应高度怀疑有囊肿。Tong等[11]报道了59例由囊肿引起的肘管综合征患者,其中56例伴有肘关节骨关节炎。Chang等[8]报道了19例由囊肿引起的肘管综合征患者,均伴有肘关节骨关节炎,进一步印证了统一关节(滑膜)理论。本组6例患者术前行X线检查,均提示有退行性肘关节炎。尺神经周围囊肿分神经内和神经外两种类型,两种类型均可压迫尺神经。一旦出现压迫症状,均应迅速诊断并立即切除,避免造成永久性损伤[4,12-13]。

3.2 合并囊肿的影像学检查 肘管综合征的诊断主要依据病史、典型临床症状和体征,肌电图检查有助于确诊。肌电图检查可明确受累神经并具有一定的定位作用,同时判断神经损伤程度,但无法明确病因,不能提供直观的神经及周围组织的形态学变化[14-16]。高频超声检查具有直观、无痛、无创、操作简单、可反复检查等优点,可直观地判定尺神经及其周围组织的形态学变化、有无异常解剖结构,明确尺神经卡压部位及卡压原因[17],也是诊断外周神经内囊肿首选的影像学检查方法[18]。Chang等[8]认为高频超声检查可发现占位性病变,对囊性肿物敏感性较高,囊性肿物检出率为35%,可弥补肌电图检查的不足。超声和肌电图检查在肘管综合征的诊断中相辅相成,互相补充,联合应用可为肘管综合征的诊治提供更可靠的依据[13]。磁共振神经成像也是一种诊断肘管综合征的影像方法,可以清晰显示外周神经解剖结构及病理特征,最新的MRI技术可展现囊肿与关节之间的连接,但是费用较高,而且操作费时,不作为常规检查[19]。

3.3 囊肿复发率 Tong等[11]的研究发现术后的囊肿复发率为13.6%,但复发的囊肿对已前置的尺神经不构成压迫,因此未导致肘管综合征复发。在本研究病例中,所有患者囊肿均已切除,其中5例行尺神经前置,12例行尺神经原位松解,随访期间均未出现囊肿复发。Desy等[9]认为经皮抽吸未能切断连接关节的蒂部是导致囊肿复发的危险因素。

3.4 手术注意事项 对于合并囊肿的肘管综合征患者,全面切除囊肿、去除卡压是手术成功的保证[20],医师尤其需警惕多房囊肿和尺神经深面的囊肿。术前应借助B超辅助准确诊断,术中仔细探查,防止遗漏微小的、隐匿的囊肿,避免二次手术的发生[21]。

神经外囊肿需完整切除[12],尽可能将连接肘关节的蒂部切断并结扎。本研究发现,单房囊肿的蒂部易于切断并结扎;多房囊肿切除后因局部软组织少,不易缝合结扎,尤其是扁平的宽蒂、多房囊肿。对于尺神经内囊肿,有研究[9,11,22-24]建议切开引流,并将连接关节的蒂部切断并结扎,不推荐全囊肿切除及伴或不伴神经移植的神经切断。

Yang等[7]认为,原位神经减压可能会遗漏隐藏的占位性病变,尺神经前置可以扩大手术视野,彻底暴露尺神经及其周围组织,更适用于肘管周围肿块的切除。张磊等[25]对109例中重度肘管综合征患者行尺神经松解前置术,获得了较好的治疗效果。

尺神经皮下前置对神经广泛游离,易导致营养血管损伤,对神经造成新的损害;此外,皮下前置位置表浅,遇触碰时产生局部不适感,对患者生活略有影响。本研究纳入的患者均无严重肘外翻畸形,术前根据患者意愿大多仅行原位神经松解。通过术中仔细探查亦可成功避免肿物遗漏。因此,手术医师应警惕可能存在隐匿的占位性病变,尤其对于术前检查阴性且无需神经前置的患者,术中仔细探查是手术成功的重要保障。

综上所述,本研究中手术治疗肘管综合征合并囊肿患者,临床效果较满意,利于尺神经功能恢复,未见复发病例。本研究属于回顾性研究,纳入病例少,尚无合并神经内囊肿病例,有待于进一步增加样本量来证实其确实疗效。