DRG/DIP 医保结算背景下医院的精细化成本管控

贺小燕 李 雪 赖 莎

（1.西南医科大学财务管理处，泸州 646099；2.西华大学财务管理处，成都 610039）

一、研究背景

我国医疗改革经历了漫长的历史阶段，也取得了较大的成效。为了有效控制不合理的医疗支出，国家连续出台了一系列医保支付结算政策。2019 年和2020 年国家医保总局分别启动了疾病诊断相关组DRG 和病种分值DIP 付费改革。紧接着2021 年出台了《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），《规划》提出要“积极探索将DRG 付费纳入智能监控系统”，2022 年3 月颁布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，同年5 月，DRG/DIP 支付方式模块正式纳入全国医保信息平台系统。据国家医保局2023 年官方统计，2022 年期间已有206 个统筹地区实现DRG/DIP 支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP 付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区医保基金住院支出比例达到77%。

在DIP 付费试点即将全面铺开的背景下，公立医院需要运用成本核算和绩效管理双重工具建立自己的运营体系。习近平总书记在2019 年的全国卫生及健康大会上，提出工资调控不受现行水平控制，允许医疗收支结余用于人员绩效，激发医务人员工作活力。公立医院在公益性和经济性双重压力的驱动下，需要加强成本核算水平，提升营运管控能力，促使绩效与成本联动，形成双重内驱动力，推进医院可持续发展。

二、DRG 与DIP 结算方式比较

按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups， DRG）付费源于20 世纪70 年代耶鲁大学（Yale University），我国的DRG 付费结算起步较晚，是在公立医院综合改革倒逼的背景下才逐步推广应用的。随着近年信息技术的突飞猛进及我国医疗数据资源的丰富，国内逐步演化出更为符合本土国情的病种分值（diagnosis-intervention packet， DIP）付费模式，二者的区别主要有以下几个方面。

（一）原理比较

首先是分组原理，DRG 分组将病案首页作为初次分类依据，接着依据主要诊断进行病例分类，将相似病例聚集为一组，形成诊疗方式分组，使不同治疗方式的同一疾病类型归属于不同的操作区，在上述专家组初步分类后，通过资源耗费测算，再次进行分组校正，最后专家依据次要诊断，合并同质度信息，测算住院时间与费用的相关系数，由粗到细，层层剥解，最终归集成DRG分组。DIP分组刚好与DRG相反，是一个由细到粗的过程，先对数据融合清洗，剔除缺少疾病诊断及手术操作记录异常的少量病例，聚合医保疾病诊断编码与手术操作编码，形成主目录，医疗的复杂性导致DIP分组目录难以精准评价医疗的合理性，尚需疾病严重程度目录予以辅助，对病例进行细化。

其次是监管原理不同，DRG 分组的考核主体为医保局，客体是医疗机构，考核方式分为常规监测和周期性评价两种，实行考核与付费相结合，考核合格的支付全部质量保证金，不合格的则扣除相应违规保证金；DIP 分组有具体的辅助类监控目录，利用大数据监管违规行为，分析建立评价机制，并对诊疗过程及结算信息予以稽核，对不合理的医疗行为及支出降低点值。

（二）影响机制比较

首先，DRG 分组以病案首页为主要依据，对数据的精确性要求较高，但目前公立医院病案首页的质量普遍不高，医院信息系统亦不能很好地满足DRG 分组的要求，需对现有系统及数据采集进行升级改造，需要耗费大量人力物力；DIP 分组则主要是依据历史病例信息，相对而言，对病案数据的质量要求不高，推广成本也相对较小。

（三）实施效果比较

从控费结果来看，DRG 模式和DIP 模式试点后，两种模式均对医保基金都起到了较强的费用控制作用，也都减轻了患者的医疗负担，自付医疗费用增长率明显下降。从对医疗行为的影响来看，DGR 模式不可避免地会诱导更多的风险选择，但对优化医疗费用结构有一定的效果，药品及耗材费用占比均有所降低，手术、化验及治疗等增值医疗收入占比有所增加。DIP 模式较好地控制了医疗机构的风险选择行为，减少了过度医疗。

（四）DRG 成本模式向DIP 成本模式转变

DRG 支付模式已经实施了一定的年份，相关的成本核算体系也初步建立，DRG是一个由粗到细、层层剥解的过程，DIP 是一个由细到粗的合并分组过程，但二者在制度设计的顶层理念、技术实施方式、改革目标、适用范围等方面均有诸多相同之处，现有的DRG 成本核算模型可以为DIP模式的成本核算提供经验和基础平台，DRG 成本核算基础较好的医院可以在现有基础上进行改进，向DIP 模式的成本核算体系过渡。

三、DRG/DIP 背景下的成本核算

（一）成本核算体系构建的难点

首先是成本核算机构组建的难题，成本核算对人才的要求高，团队成员不仅需要专业的财务技能，信息化技能、还需要对医疗业务有一定的研究，具有上述综合技能的复合型人才较少；其次是当前业务数据质量问题，成本核算财务数据重要，业务数据更为关键，当前医院的业务数据处于零散，无序状态，缺乏系统性及数据间的联动性，成本分摊参数主观性判断较多，客观性较弱，缺乏权威性，难以让基层科室信服。最后是成本核算结果如何应用落地，如何融入医院的绩效分配，激发医务人员的积极性，是当前最大的难题。

（二）基于DRG/DIP 模式的成本核算方法

DIP 根据疾病主要诊断及手术操作编码组建成本研究单元，但当前公立医院成本核算体系尚未建立以DIP 模式为基础的成本核算路径，当前与DIP 模式最为接近的核算模式为病种成本核算。2021 年，国家卫健委颁布的《关于印发公立医院成本核算规范的通知》中关于病种成本核算的方法有三种，具体如下。

1.自上而下法

首先，统计单个患者在科室及医院的所有药品和耗材费用，形成患者的直接成本；其次，剔除所有已单独收费的药品及耗材费用后，用住院天数、诊疗时间等作为分摊系数；最后，将同类病种患者成本累加形成病种总成本，采用算数平均法计算平均间接成本，直接成本和间接成本合计形成病种总成本，本方法简单直观，但参考价值有限。

2.自下而上法

首先，将每名患者单独收费的材料及药品、医疗服务项目费用归集为每名患者的直接成本；其次，将同病种患者的全部成本累计汇总计算病种总成本，采用算数平均法计算病种单位成本。本方法核算过程精细、信息化程度要求高、核算工作量大，对临床路径的标准化及规范化要求较高。

3.费用成本转化法

首先，以服务单元的成本费用和收入为基础，将二者的比值作为转化系数；其次，用单个患者的收入乘以二者的比值系数，计算单个患者的医疗成本。本方法提出了服务单元的概念，此方法工作量介于上述两种方法之间。

基于DIP 支付模式，公立医院选择何种成本核算方法至关重要，随着DIP 支付模式的深入推进，DIP 医保结算的明细也会日益精确，可以根据医保结算明细与医院实际的契合度来选择适合自己的方法。

四、基于DRG/DIP 模式的成本管控

公立医院DIP 分组成本体系尚在探索建立中。医院的成本核算与运营信息密切相关，运营信息数据是成本核算和绩效评价的基础，反之科学的成本核算和权威的绩效评价有助于提升运营管理水平，促进医院健康可持续发展。

（一）基于DRG/DIP 的医疗管控方案

直接项目横向管控：医疗服务项目、药品及耗材成本是医疗成本中的直接和主要成本构成，对于这三类直接成本可以实行项目制管理，按照“谁主管、谁负责”的原则进行管控。项目主管对其可控范围内发生的成本负责，通过引入物联网、智慧药房、量化管控指标、控制床日成本等方式完成项目的横向管控。

间接费用纵向管控：医院、科室、医疗小组、个人实行纵向管控，全员参与，逐级把关。院级层面成立DRG/DIP 模式的工作组，临床专家组、再分设医疗行为组、病例质量组、编码质控组、价格管理组、医保政策组等。医务部、人事部、财务部、信息部、医保部、设备部等分别参与到上述各工作组中，编制全院总体预算，制定成本控制考核方案，在预算考核控制范围内的费用纳入间接成本费用。

DIP 模式病组纵向监控：通过成本核算及收支结余监控系统，筛选出DIP 分组中收支结余为负数及结余率超低的病组，并找出其主管科室，对住院时长、耗材占比、药品占比等进行结余监管。通过成本监控，对波动较大、增长较快、可控性强的病组进行重点成本监控。研究医疗资源耗费与疾病治疗难易程度的相关性，形成与病组对应的标准临床路径，对诊疗项目进行标准化，将资源耗费控制在合理区间，监控偏离度，实现资源消耗管控。

（二）实现DIP 支付模式下的绩效激励与成本管控联动

DIP 定额医保结算模式，将控制医疗费用非理性增长的压力从医保局和患者身上转移到医疗机构。病组的直接医疗成本包括医疗服务项目成本、药品耗材成本，可以直接计入病组成本；间接成本则是通过三级分摊制逐项结转计算出病组的DIP 全成本，行政后勤类科室费用一级分摊，医疗辅助类科室费用二级分摊，医疗技术类科室费用三级分摊。

表1 波士顿矩阵构建的绩效激励机制表

通过信息化手段，可以将DIP 成本核算结果加以广泛应用，发挥其正向引领作用。首先，整合DIP 分组的医疗数据及对应的财务成本数据，制定DIP 病组标准成本，进行成本动态监控，及时发现问题，纠正偏差，减少资源浪费，推动临床路径优化，提升医院营运效益。其次，推进区域医疗的精细化成本管控，在多个维度进行比较，可以推进医师组、科室、医院各个层级的良性竞争。最后，可以助推医疗服务合理定价，DIP 分组成本核算能为医保定价谈判提供数据支持，从而指导调控定价政策，有助于降本增效、回馈公益。

（三）人员绩效工资激励与成本管理联动

传统的医院绩效激励政策主要凸显单个诊疗项目的收支效益，对科室及学科发展带来的远期效益未进行综合考虑，无法引导医疗行业的长远健康发展。依据DIP 目录中病例按“疾病诊断+治疗技术操作编码”，公立医院成本与绩效考核联动的难点是既要考虑工作数量，又要充分考虑工作质量。对质量的考核、评价和分值折算是一个复杂事件，当前实践中主要通过核心病种和优势病种来体现对医疗质量的评价。要规范地开展绩效与成本核算方案调整，需要医务部、财务部、信息部等多部门跨团队的合作，构建一个完整的评估机制，本文根据波士顿矩阵工具构建的绩效激励机制，如表1 所示。

绩效工资计算公式如下。

优势病组体现成本效益，潜力病组体现学科发展方向，在潜力病组中筛选病种，充分挖掘潜能，将潜力病组转化为优势病组。同时，优化医疗收入结构，一方面，降低药品占比、耗材占比、检查占比等无增值效益的医疗成本；另一方面，扩大技术服务增值收入占比，特别是新技术服务的收益占比，增加手术占比及四级手术占比等医务性收益。医院要成立战略规划部门统筹规划，网络部进行大数据分析，病案部监控基础数据质量，财务部配合医务部进行各类病组的甄选与确定，绩效办负责绩效激励政策的最终落地。

通过各类参数的筛选及组合的模拟测试，进行动态调整，在模拟测算结果中确定最优绩效及成本方案。

DIP 病组成本核算方案与科室、病组及个人绩效挂钩，实现成本核算结果的有效利用。绩效奖金可以与工作量点数和绩效调整点数挂钩，绩效调整点数将根据优势病种点数+劣势病种点数+潜力病种点数等予以调整，包含工作量的数量、质量、技术难度、风险等绩效工资。运用绩效与成本双重工具形成联动机制，实现医务人员、科室、医疗机构及社会的最大公约数效益，符合激励相容原则。

结 语

DRG 和DIP 结算模式的目标都是通过加强医保管理控制医疗费用，实现医院、医保局、病人三方共赢的局面。DIP 付费是基于一定区域范围内的历史数据对试点医院进行总额控制，在保证医疗质量的前提下，形成区域内医疗机构之间的竞争态势，实现公立医院的公益性和经济性双重目标。DIP 的点值动态调整有时效性优势，比DRG 预付制能更好地避免政策执行的时间滞后性。