外伤后恶性黑色素瘤超声误诊一例

陈银，廖卫，刘秉彦

海南省人民医院&海南医学院附属海南医院超声科，海南 海口 570311

恶性黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，来源于皮肤和其他器官的黑色素细胞，常发生于皮肤和黏膜等部位[1]。好发于白种人，近年来我国患病率呈上升趋势，以中晚期多见，恶性程度高，极易早期转移，预后差[2-3]。恶性黑色素瘤的具体病因不明，可能与紫外线过度照射有关，但近年来相关文献指出外伤是诱发恶性黑色素瘤形成的危险因素，肢端可因踢伤、挤压、刺伤或长期摩擦等导致肿块迁延不愈合而形成恶性黑色素瘤[4-5]。本病例因右拇指外伤后肿块迁延不愈合，临床以“刺伤感染肉芽肿”收入院，超声误诊为外伤性血管瘤，免疫组化结果和病理诊断为恶性黑色素瘤，现报道如下：

1 病例简介

患者女，63岁，因“右拇指刺伤感染”于2019年7月20 日入院。入院前4 个月患者不慎被木柴刺伤右拇指，致流血、疼痛。伤后出血量约10 mL，木柴拔出后无恶心、呕吐、昏迷等不适。当时在当地医院行换药抗感染治疗，病程中出现右拇指红肿、流脓、呈炎性肉芽生长，伤口迁延不愈合。临床以“右拇指刺伤感染肉芽肿”收入院。患者既往体健，否认家族遗传病史及肿瘤病史。专科查体示：右拇指末节背侧有片状肉芽组织生长，质脆，渗血，右拇指末节活动痛性受限，局部红肿，指端血运可。超声检查示：右手拇指远节指骨处皮下见1个大小约3 cm×2 cm×2.5 cm的低回声团，边界欠清，内回声欠均匀，内隐约可见细小管样结构，该团块包绕远节指骨，团块所包绕的远节指骨骨皮质毛糙，并有少许骨质破坏，该处皮下软组织未探及异物样强回声(图1A)。CDFI：团块内显示异常丰富的树枝状血流(图1Β)，可探及高速低阻动脉频谱(图1C)。超声诊断：右手拇指远节指骨处皮下低回声团(结合外伤病史，考虑外伤性血管瘤可能性大)。右手拇指远节指骨少许骨质破坏。右手前后斜位片示：右手拇指远节指骨远端侧缘旁可疑斑条样稍高密度影，移位骨折碎骨片？异物存留？右手拇指远节软组织明显肿胀，倾向感染。入院后行右拇指肉芽肿切除、清创、自右上臂取全厚皮修整后植皮于右拇指创面术。术中所见：右拇指末节背侧有片状肉芽组织生长，质脆，渗血，甲床缺如，伤口污染明显。术后免疫组化结果：S-100 (+)、HMΒ-45 (Melanoma)(+)、Melan-A(+)、Ki-67 (阳性率约60%)、Vim (+)、ALK (-)、bcl-2(弱(+)、β-Catenin(胞膜(+)、MyoD1(-)、CK(-)、CD117(-)、CD34(-)、STAT6(-)、Actin(HHF35)(-)、SMA(-)，病理诊断(右拇指炎性肉芽)恶性黑色素瘤(图2)。病理回报后在局麻下行右拇指截指术。术后病理示右拇指恶性黑色素瘤截指术后，未见肿瘤组织残留，皮肤切缘、骨切缘均未见肿瘤组织。

图1 右手拇指远节指骨处恶性黑色素瘤超声图Figure 1 Ultrasound of malignant melanoma in the distal phalanx of the right thumb

图2 病理图(HE染色，放大倍数10×)Figure 2 Pathological picture(HE staining,10×)

2 讨论

本病例患者外伤后出现伤口迁延不愈合，伤口红肿、流脓、呈炎性肉芽生长。超声征象与血管瘤相似，易于误诊。分析误诊原因可能在于：(1)皮肤恶性黑色素瘤常由痣演变而来，但本病例外伤前未发现皮肤有异常，而外伤后出现伤口迁延不愈合，局部炎性肉芽生长，亦无皮肤色素沉着。虽目前尚未搜到有相关超声文献报道外伤后恶性黑色素瘤，但近年来文献指出外伤是诱发恶性黑色素瘤形成的危险因素，肢端可因踢伤、挤压、刺伤或长期摩擦等导致肿块迁延不愈合而形成恶性黑色素瘤。超声医生缺少对外伤后恶性黑色素瘤的认识。恶性黑色素瘤按发病部位分为皮肤恶性黑色素瘤和非皮肤恶性黑色素瘤，本病例报道的为皮肤恶性黑色素瘤。文献报道皮肤恶性黑色素瘤在超声上主要的表现为：①形态规则或不规则的低回声团；②早期边界清，进展期及晚期边界不清；③内回声不均匀；④包块内见丰富的树枝状或短棒状血流；⑤可探及动脉及静脉血流频谱[6]。本病例的超声征象符合上述文献所报道的特征。(2)外伤后会引起血管瘤，其原因有两种：一种是由外伤导致的血管局部畸形，另一种就是患者本身就有血管瘤，只是受外伤刺激后症状才显现出来，但血管瘤加压实验阳性，而恶性黑色素瘤无此特征。在本病例中超声医师误诊的原因是对血管瘤的加压实验掌握不够，不能有效用于鉴别诊断中，从而导致本病例的误诊。加压实验阳性是指适当加压探头时肿块缩小并出现蓝色为主的血流信号，减压后肿块体积恢复并出现红色为主的血流信号[7]。(3)同时外伤后的肿块还应注意炎性肉芽肿可能，炎性肉芽肿超声一般表现为皮肤和(或)皮下低回声结节，边界清晰或不清晰，形态规则，内回声均匀或不均匀，结节内血供丰富。

综上所述，虽然血管瘤、炎性肉芽肿和恶性黑色素瘤三者的超声表现相似，但恶性黑色素瘤会对骨造成破坏，而炎性肉芽肿和血管瘤都不会造成骨破坏。而血管瘤还有加压实验阳性的特征，炎性肉芽肿和恶性黑色素瘤均没有此特征。所以在诊断时应仔细询问病史，如果有外伤史并且肿块迁延不愈合，应考虑外伤后恶性肿瘤的可能，同时结合肿块内部的回声、有否压缩性以及肿块与周边组织的关系、是否伴随骨破坏等来与血管瘤及其他疾病相鉴别。