羟考酮预防性镇痛及麻醉维持在老年舌颌颈联合根治术中应用效果

杨 兴, 刘 飞, 赵 蕊, 袁 丽

(唐山市协和医院麻醉科, 河北 唐山 063000)

舌颌颈联合根治术是治疗口腔、颌面或鼻咽部恶性肿瘤的主要手段,由于该部位恶性肿瘤在早期易发生淋巴结转移,手术创面较大,术后不可避免会出现剧烈疼痛[1]。术后剧烈疼痛能够加剧炎症反应及免疫功能失调,尤其是老年人群,机体各方面耐受力较差,剧烈疼痛应激导致的并发症风险更高。急性疼痛若不及时干预可能转为慢性疼痛,对患者身心造成不可估量的损伤;此外,剧烈疼痛可能诱发患者焦虑抑郁情绪,对患者术后康复产生多种不利影响[2-3]。随着我国老龄化加剧,老年口腔颌、颌面或鼻咽部恶性肿瘤发病率升高,发病人数也逐渐增多,老年人群生理储备差,术后疼痛对该类患者的生理与心理均会造成诸多负面影响。因此,寻找有效的围术期疼痛管理方案对促进该类患者术后康复尤为重要。

盐酸羟考酮是一种半合成阿片类受体激动剂,其镇痛机制与吗啡类似,效果也相当,但不良反应更少[4]。盐酸羟考酮自上市以来,在癌痛、神经病理性疼痛及术后镇痛中的效果得到认可[5]。本研究选择在拟在本院进行舌颌颈联合根治术的152例老年患者,观察盐酸羟考酮用于预防性镇痛及麻醉维持中的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年7月至2022年6月在唐山市协和医院拟行舌颌颈联合根治术的老年患者152例,采用奇偶数法随机分为两组,奇数纳入羟考酮组,偶数纳入对照组,每组各76例。羟考酮组:男性42例,女性34例;年龄60～79岁,平均(68.10±3.13)岁;平均体质指数(BMI)(21.60±1.04)kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级18例,Ⅱ级49例,Ⅲ级9例;合并高血压11例,高脂血症9例。对照组:男性44例,女性32例;年龄60～79岁,平均(68.25±2.93)岁;平均BMI(21.37±1.12)kg/m2;ASA分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级51例,Ⅲ级8例;合并高血压13例,高脂血症9例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得唐山协和医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)经病理活检、鼻内镜等诊断为口腔、颌面或鼻咽部恶性肿瘤者;(2)符合舌颌颈联合根治术指征;(3)年龄60～80岁;(4)知情研究并签订同意书。排除标准:(1)有酗酒或药物滥用史者;(2)阿片药物依赖者;(3)对任何麻醉药物过敏或不耐受者;(4)伴听说障碍无法配合检查者;(5)精神病史者;(6)伴其他部位恶性肿瘤者;(7)不可控制高血压或其他脏器功能障碍者。

1.3 方法所有患者术前常规禁食禁水,入室后连接心电监护仪,开放静脉通路,不进行术前给药。麻醉诱导方案:静脉推注丙泊酚(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20153135,规格50 mL∶500 mg)1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格1 mL∶50 μg)0.6 μg/kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20123188,规格2.5 mL∶25 mg)0.8 mg/kg。患者意识消失、肌肉松弛,麻醉深度监测(BIS)<60时行气管插管和机械通气,呼吸参数:潮气量6～9 mL/kg,呼吸频率12次/min,维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。

麻醉维持及镇痛方案:两组术中均用BIS监控麻醉深度,维持BIS于40～60之间。(1)羟考酮组术中静脉滴注丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、盐酸羟考酮(北京华素制药股份有限公司,国药准字H20213988,规格2 mL∶20 mg)0.10～0.15 mg·kg-1·h-1维持麻醉,术毕前15 min静注盐酸羟考酮0.08 mg/kg预防性镇痛。静脉自控镇痛(PCIA)方案:盐酸羟考酮0.6 mg/kg、格拉司琼6 mg与0.9%氯化钠溶液混合稀释至100 mL,背景输注速度2 mL/h。(2)对照组术中静脉滴注丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143315,规格2 mg)0.15 μg·kg-1·min-1维持麻醉,术毕前15 min静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg预防性镇痛。PCIA方案:舒芬太尼0.6 μg/kg、格拉司琼6 mg与0.9%氯化钠溶液混合稀释至100 mL,背景输注速度2 mL/h。术毕意识清醒、连接PCIA泵,留置气管导管,送入麻醉观察室。

1.4 观察指标(1)不同时刻血流动力学参数:记录两组患者入室(T0)、插管时(T1)、切皮时(T2)、术毕即刻(T3)、术后2 h(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR),并记录血氧饱和度(SpO2)有无异常情况(超过95%)。(2)血清应激指标:于入室、术毕即刻和术后1 d分别采集患者静脉血2 mL,使用多功能离心机(美国BeckMan,型号Avanti J-E)离心静脉血,离心速度3 200 r/min,时间8 min,半径11.5 cm,获取上层血清,采用全自动生化分析仪(日立7600公司)检测血清应激指标,包括去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor),试剂盒购自公司,放射免疫法。(3)镇痛评分:于术后6、12、24、48 h,采用疼痛程度数字评估量表(NRS)[6]评估患者疼痛情况(以数字0～10表示无痛至无法忍受的剧烈疼痛程度)。(4)术后恢复情况:记录患者术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间及术后24 h内PCIA泵按压次数(电子镇痛泵“Dose Attempted”读数)。(5)安全性:记录患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、呛咳等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组不同时刻血流动力学参数比较T0、T1时刻,羟考酮组与对照组MAP及HR比较均无统计学差异(P>0.05);T2、T3、T4时刻,羟考酮组MAP及HR均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组在麻醉不同时刻SpO2均≥95%。见表1。

2.2 两组不同时刻应激反应因子比较入室时,羟考酮组与对照组E、NE、Cor水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);术毕即刻和术后1 d,两组E、NE、Cor水平均较术前升高,但羟考酮组上述因子水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术后不同时刻疼痛评分比较术后2 h,羟考酮组与对照组NRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后6、12、24、48 h,两组NRS均较术后2 h降低,且羟考酮组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组不同时刻血流动力学参数比较

表2 两组不同时刻应激反应因子比较

表3 两组术后不同时刻NRS评分 分)

2.4 两组术后恢复情况比较羟考酮组术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间较对照组缩短,24 h PCIA泵按压次数较对照组减少(P<0.05)。见表4。

2.5 两组术后不良反应情况比较两组术后均未发生呼吸抑制及嗜睡情况。羟考酮组术后不良反应发生率为7.89%,低于对照组的21.05%(P<0.05),两组均未出现呼吸抑制及其他不可控制不良反应。见表5。

表4 两组术后恢复情况比较

表5 两组术后不良反应比较/例(%)

3 讨论

舌颌颈联合根治术涉及的手术范围包括颌面软组织及骨骼,术后患者将面临颌面水肿、颌面解剖变化等,创伤面大,术后剧烈疼痛刺激会对手术质量产生不利影响[7]。该类患者需要在意识完全清醒下完成拔管,防止镇静过度引起的气道梗阻,而部分患者由于术后疼痛容易出现苏醒期躁动,进一步增加围术期风险[8]。此外,舌颌颈联合根治术后剧烈疼痛可能对患者心理上造成影响[9]。老年患者机体耐受力差,心血管系统、呼吸功能及胃肠道功能等均有所减退,疼痛患者呼吸浅、快,能导致功能残气量下降,更易诱发多种术后并发症,不利于术后康复[10]。因此,探寻安全可靠的围术期镇静镇痛方案,对保证手术效果、促进老年患者康复十分重要。

本研究发现,切皮时、术毕即刻及术后2 h,羟考酮组平均动脉压及心率均低于对照组,说明盐酸羟考酮有助于维持老年舌颌颈联合根治术患者血流动力学稳定。手术侵入性操作导致的组胺类物质释放可引起血流动力学波动,更易激发老年患者内源性活性物质和神经递质,对心血管系统产生不良影响。有研究证实,羟考酮不增加组胺物质分泌,因而对副交感神经抑制较轻,有利于维持血流动力学稳定,同时这也是其不引起心动过缓的原因[11]。本研究中术毕即刻及术后1 d,两组患者NE、E、Cor水平均较术前升高,但羟考酮组上述因子水平均低于对照组,说明老年舌颌颈联合根治术会引起患者较强的应激反应,但盐酸羟考酮预防性镇痛及麻醉维持能有效抑制其血清应激因子。手术能够引起机体强烈的应激反应,刺激大量氧自由基生成,进而引起机体炎症反应,增加并发症发生风险[12]。盐酸羟考酮在有效抑制疼痛信号向中枢神经转导的同时,能够抑制神经-内分泌信号活动,血清应激因子分泌减少[13]。

本研究中,羟考酮组术后6、12、24、48 h NRS评分低于对照组,且术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间较对照组缩短,24 h内镇痛泵按压次数较对照组减少,提示盐酸羟考酮可预防性镇痛及麻醉维持,能有效缓解颈联合根治术老年患者的术后疼痛。临床常用的舒芬太尼麻醉药属于μ受体激动剂,其在芬太尼家族中镇痛优势明显,且具有对呼吸抑制作用微弱的优势,在临床中得到广泛应用[14-15]。但有研究显示,舒芬太尼在口腔颌面外科手术中的镇痛效果不够理想,分析原因可能与其作用机制仅与单个μ受体有关,而疼痛的传输与多种受体有关[16]。盐酸羟考酮是唯一的双受体(μ、κ)激动剂,其对μ受体的作用与脑啡肽镇痛效果相似,此外,与κ受体作用可减轻内脏器官疼痛及应激反应,因为能够强化镇痛效果[17]。有研究显示,羟考酮具有降低平滑肌张力、镇咳等作用[18],这可能是其在稳定血流动力学及减少苏醒期躁动方面更具优势的原因。

此外,本研究结果显示羟考酮组术后不良反应发生率为7.89%,低于对照组的21.05%,提示盐酸羟考酮用于老年舌颌颈联合根治术患者预防性镇痛及麻醉维持的安全性好。恶心呕吐是阿片类药物的主要副作用,其机制与μ受体有关,更易能触发第四脑室极后区催吐化学感受器,而羟考酮对μ受体的亲和力约是吗啡的10%～20%,因而安全性更高[19]。此外,羟考酮起效迅速,消除半衰期较吗啡和芬太尼延长,超过3 h,预防性镇痛能够降低术后镇痛药物使用量,且不增加药物蓄积风险,安全性好[20]。羟考酮具有对μ受体亲和力更高、起效迅速、作用时间长等多种优势,术后不良反应少、镇痛效果佳,更适用于生理储备差的老年人群。

综上所述,盐酸羟考酮预防性镇痛及麻醉维持可有效抑制老年舌颌颈联合根治术患者应激反应,缓解疼痛,且能维持围术期血流动力学稳定,安全性好,为老年舌颌颈联合根治术患者围术期镇痛管理提供可行方案,值得临床借鉴。本课题组将在今后的研究中进一步对盐酸羟考酮的最佳剂量进行探讨,为临床应用提供更多数据支持。