基于虚-瘀-变的病机特点治疗臁疮的临床体会*

王 瑾, 郑浩江, 孙 丽, 全瑞国

(1.包头医学院中医学院,内蒙古 包头 014040 ;2.包头医学院第一附属医院)

臁疮俗称“老烂脚”,相当于西医的“下肢静脉性溃疡”、“下肢慢性溃疡”。它虽然不是严重影响生命的疾病,但大大降低了人们的生活质量。据研究表明,我国每年下肢静脉疾病的发病中,臁疮约占1.5 %[1]。据报道欧美国家下肢静脉溃疡发病率达1.0 %～1.5 %,国内发病率为0.4 %～1.3 %,复发率高达67.0 %,该比例在逐年上升[2]。欧美国家在治疗下肢静脉性溃疡的花费达149亿美元[3]。臁疮是一种临床上常见、多发的慢性疾病,其难治性和高复发率不但给患者带来巨大的经济负担,还使患者长时间饱受病痛的折磨。溃疡长期不愈合,又有恶变的风险。中医治疗臁疮具有独特的优势,从古至今对臁疮的认识论述颇多。

对于臁疮的病因病机,历代医家均从不同角度进行阐述。宋代《外科宝鉴》记载:“治疡久不合,其肉白而脓少者,此气血俱虚,不能潮运”,符合臁疮经久不愈的临床特点,提示“气血俱虚”的病机理论。清代王维德《外科证治全生集》中记载:“生于小腿,男人谓之烂腿,女人谓之裙风。气滞血瘀,经年累月,臭烘憎人……”。提出了臁疮“气滞血瘀”的病机理论。清代高锦庭《疡科心得集》,又从邪气的治病特点,提示“湿热”为邪的臁疮病因病机说,他说:“疡科之症,在上部者,俱属风温风热,风性上行故也;在下部者,俱属湿火湿热,湿性下趋故也”。可见古代医家对本病已有认识,认为本病疡面久治不愈,多与气血不足有关,病变过程涉及湿、热、瘀滞。

现代中医大多认为臁疮以湿热为主要病机,根据不同的发病时期来分为湿热证、血瘀证、气虚证,分别采用清热利湿解毒、活血化瘀、补益气血的方法来治疗,总以解毒利湿为主。但顾氏外科[4]与曹建春[5]认识到,臁疮的形成以“虚”、“瘀”为本,“虚”、“瘀”是臁疮形成的主要原因,也是臁疮难愈、反复的主要矛盾,“腐”则是继发“虚”、“瘀”之后的病理结局。他们已经认识到臁疮的病机并非单纯的湿热蕴结、气滞血瘀,而首先是与气虚不足、脉络瘀滞的病机有关,故治疗重点当以补气活血通络为本,佐以除湿清热为辅。

根据先贤对臁疮不同角度的阐释,结合自己的临床实践,我们对臁疮的病因病机和治疗有了不同的认识。总体认为臁疮患者大都因虚至瘀,然后生湿蕴热或染毒,存在着以“虚-瘀”为本,“湿、热、毒”为变的过程,具有“虚-瘀-变”的病机特点,其理如下:臁疮患者,往往存在长期站立工作、负重行走等病史。常常继发于下肢静脉曲张、下肢静脉瓣膜功能不全。由于久立负重日久,劳力过度,耗伤人体正气,导致气虚无以推动血液运行,则出现气虚血瘀之证;气虚无以运化水液,加之瘀血阻滞经脉,水道不通,致使水液停聚,发为下肢水肿,呈“朝轻暮重”之势,同时由于血液运行失常,下肢青筋暴露,此时下肢静脉曲张、下肢静脉瓣膜功能不全出现;气虚血瘀,使得瘀血停聚,日久化热,与停聚之水液相搏结,酿为湿热;或在气虚血瘀基础上,又外感湿热之毒(如湿热之气候、蚊虫叮咬、抓挠染毒、外伤等);最终使得气血壅滞,化腐成脓溃破,发为臁疮。溃后热泄,气虚血瘀,疮面经久难愈。整个病理过程,体现了“虚-瘀-变”的病机特点,湿、热、毒的病理变化,是在“虚-瘀”病理本质上产生的。

1 对象与方法

笔者基于传统中医理论虚-瘀-变的病机特点,观察以补阳还五汤为基础方,结合外用药治疗13例臁疮患者取得一定效果。

1.1典型病例 患者女性,53岁,2022年4月23日初诊。病史概要:患者职业个体,长期站立工作,右下肢肿胀不适近2年,发现右小腿内侧紫斑1年。2021年6月行小针刀治疗,后伤口一直未愈。右小腿内侧紫褐色斑片逐渐加重,下肢肿胀加重,朝轻暮重。4个月前出现右小腿红肿、疼痛,局部皮肤溃烂。来诊时症见:右小腿胀痛明显,朝轻暮重,纳可,食冷腹泻,双眼睑水肿,二便调,睡眠可,舌淡红,苔薄白,脉滑。专科检查:右小腿踝关节周围红肿,皮温高,内踝上约8 cm×4 cm大小浅溃,小腿内上方约1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm大小溃疡,创面黄色脓腐,右小腿内侧瘀积性皮炎,水肿(图1)。诊断:臁疮;辩证:气虚血瘀,湿热下注。治则:益气活血,清热利湿,通络止痛。选方:补阳还五汤加味,口服日一剂。用药:黄芪15 g,地龙10 g,桃仁15 g,红花12 g,赤芍15 g,丹皮15 g,当归12 g,川芎12 g,虎杖15 g,茯苓15 g,生意米30 g。疮面外用生肌玉红膏,日换药1次。1周后,小腿红肿明显消退,浅溃结痂,小溃疡内肉芽生长良好,色暗(图2),疼痛明显减轻,舌淡红,苔薄白,脉缓和。更方如下:黄芪30 g,地龙10 g,桃仁15 g,红花12 g,赤芍12 g,丹皮12 g,当归12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,茯苓15 g,日一剂口服。小溃疡面继续外用生肌玉红膏,每日换药1次。3周后,溃疡全部结痂愈合,红肿基本消退,皮色较前变淡,疼痛不显,行动自如(图3),舌淡红,苔薄白,脉缓和。更方如下:黄芪30 g,地龙10 g,桃仁15 g,红花12 g,赤芍12 g,当归12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,茯苓15 g,日一剂口服。5周后,结痂全部脱落,肿胀全消,瘀积性皮炎明显改善(图4),疼痛基本消失,站立行走自如。继服原方善后。

图1 图2

按:从本病例的发病过程和临床表现来看,患者长期站立工作,劳力而耗伤正气,渐至气虚血瘀,而见小腿内侧瘀斑;脾之阳气不足,不能温化水谷,则食冷腹泻;气虚运化水湿无力,则使水湿停聚,出现眼睑水肿、小腿肿胀;加之小针刀治疗,受伤染毒,使得湿热邪毒壅滞局部气血,热盛肉腐,成脓溃破,形成溃疡;热毒壅滞局部气血,则踝关节周围红肿疼痛。总体病机属气虚血瘀,兼湿热下注。初期采用益气活血为主,清热利湿为辅的治疗办法,使得局部红肿消退,湿热得除;后期以益气活血法继续治疗,最终使气血得通,肢体得荣,伤口得到愈合。可以看到,此病例短时间内症状得到明显缓解,且疮面愈合快,愈后不留瘢痕,疗效确切。

图3 图4

1.2典型病例 患者男性,56岁,农民,2020年12月5日初诊。病史概要:患者于6年前出现双下肢静脉曲张,逐渐加重,右侧足踝部皮肤逐渐变黑,伴轻度瘙痒,未予重视与治疗。半年前右踝内侧胫前溃烂,逐渐加重。来诊时症见:右小腿胀痛明显,时有针刺样疼痛,朝轻暮重,纳佳,眠安,二便调。舌淡瘀斑,苔黄腻,脉滑。专科检查:双下肢静脉曲张,瘀积性皮炎(呈乌靴足样),皮下结节压痛明显,局部皮温偏高,胫前皮肤溃烂约4.0 cm×4.0 cm大小,表面色淡平滑不泽,上覆灰白色脓腐(图5)。诊断:臁疮;辩证:气虚血瘀,湿热下注。治则:益气活血,清热利湿,通络止痛。选方:补阳还五汤加味,日一剂口服。用药:黄芪30 g,地龙10 g,桃仁15 g,红花12 g,赤芍15 g,川牛膝15 g,当归12 g,川芎12 g,土鳖虫10 g,生意米30 g,黄柏9 g,乳香9 g,没药9 g,苍术15 g。疮面外用生肌玉红膏,日换药1次。1周后,小腿胀痛明显好转,皮温正常,腐物已脱,疮面部分结痂,疮面瘀滞色暗(图6)。舌淡瘀斑,苔黄腻淡出,脉滑。继服上方日一剂。3周后,小腿疼痛不显,皮温正常,溃疡全部结痂愈合,皮色较前变淡(图7),舌淡瘀斑,苔薄白,脉涩。更方如下:黄芪30 g,地龙10 g,桃仁15 g,红花12 g,赤芍15 g,川牛膝15 g,当归12 g,川芎12 g,土鳖虫10 g,茯苓15 g,日一剂口服。5周后,结痂全部脱落,肿胀全消,瘀积性皮炎明显改善(图8),疼痛基本消失,站立行走自如,舌淡瘀斑,苔薄白,脉涩。继服上方善后。

按:从本病例的发病过程和临床表现来看,患者体力劳动者,长期负重,劳力耗伤正气,气虚推动血液运行无力,血行不畅,生成瘀血,而现皮下结节压痛明显、小腿针刺样疼痛;下肢血运失常,出现青筋累累,形成静脉曲张;气虚运化水湿无力,则使水湿停聚,下肢水肿,朝轻暮重。气虚血瘀,郁久化热,与湿相搏,变生湿热,气血壅滞,肉腐溃烂,发为臁疮。臁疮发生后,疮周、疮面颜色紫暗,病程长,缠绵难愈,这也是久病多虚,气虚血瘀所致。总体看来,气虚血瘀为本,湿热阻滞为标,前期治疗当益气活血为主,兼以清热利湿,后期湿热得清,继续益气活血,生肌敛疮。通过治疗,诸症短时间内明显好转,伤口愈合,未留瘢痕。

图5 图6

图7 图8

2 结果

臁疮具有“虚-瘀-变”的病机特点,以“虚-瘀”为疾病的本质因素,“湿、热、毒”是在“虚-瘀”的基础上发生的变化,为变、为标。基于以上的病因病机,围绕“虚-瘀”为本,“湿、热、毒”为变的病机,以益气活血的补阳还五汤为主方加减治疗后,患者短时间内症状得到明显缓解,且疮面愈合快,愈后不留瘢痕,临床取得明显疗效。采用补阳还五汤加减治疗臁疮值得临床探讨。

3 讨论

3.1临床辨证要点 患者多有久立、负重行走以及筋瘤病史。小腿下1/3处(足靴区)内侧或外侧不同程度的溃烂,滋水或多或少,疮面颜色多淡、黯、瘀。小腿水肿,呈“朝轻暮重”之势。多伴有瘀积性皮炎、浅静脉炎、静脉曲张等病变,形成下肢静脉炎变综合征。有时出现疮周湿疹。患者自觉小腿沉重、肿胀、胀痛或刺痛,以久站久坐后加重,抬高患肢可减轻,可伴有局部皮肤瘙痒。舌淡红或舌质淡黯或有瘀点瘀斑,苔薄白或黄腻,脉或弱、或滑、或弦、或涩。

3.2治则治法 基于本病“虚-瘀-变”的病机特点,以益气活血为基本的治疗原则,兼以清热利湿解毒。选用补阳还五汤为主方,并结合患者合并兼症随症加减。如下肢凹陷性水肿明显者,为“湿”之变,酌加茯苓、薏苡仁、防己等利水渗湿之药;如脓水色黄臭秽、皮温升高、下肢红肿者,为“热、毒”之变,酌减黄芪用量,酌加黄柏、丹皮、虎杖等以清热利湿,解毒活血;如果疼痛严重,可加乳香、没药,加大活血通络止痛之功。

3.3方药浅析 补阳还五汤为王清任《医林改错》中治疗“半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁”之证的方剂,被后世医家广泛地用于治疗气虚血瘀之中风病。原文中组方“黄芪(四两,生)归尾(二钱)赤芍(一钱半)地龙(一钱,去土)川芎(一钱)桃仁(一钱)红花(一钱)”,方中大量应用黄芪以补气,桃仁、红花、归尾、赤芍活血化瘀,川芎为血中之气药,使气行血行,地龙活血通络,全方共凑补气活血之功效。选用补阳还五汤为主方治疗臁疮,乃异病同治之法,取其补气活血之用。