乳腺乳头状癌分子亚型影像学特征及其临床意义

周成礼,郭吉敏,刘 阳 ,汤红平,黄 嵘

(1.汕头大学医学院,广东 汕头 515041;2.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科;3.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院病理科;4.北京大学深圳医院影像医学科)

乳腺乳头状癌(papillary carcinoma,PC)是一种组织学特殊类型,根据世界卫生组织乳腺肿瘤的最新分类,乳腺乳头状癌包括了伴导管原位癌的导管内乳头状瘤、乳头状导管原位癌(papillary ductal carcinoma in situ,pDCIS)、包裹性乳头状癌(encapsulated papillary carcinoma,EPC)、实体性乳头状癌(solid papillary carcinoma,SPC)、浸润性乳头状癌(invasive papillary carcinoma,IPC)5种亚型[1]。针对不同分型的乳头状癌,其治疗从最初的局部手术切除,发展到现在以放疗、化疗、内分泌、靶向和免疫治疗等为主的全身综合性治疗,极大提高了患者的生存率。有研究认为,乳头状癌的个性化治疗不仅需要表征其组织学类型,还需要表征其分子学亚型[2-3]。

乳腺乳头状癌分子分型由雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor,HER-2)、细胞増殖核抗原(nuclcar-associated antigen,KI-67)将乳腺癌分为几个分子亚型[4]。乳头状癌具有低组织学分级特点,其组织学亚型中的包裹性、实性和浸润性乳头状癌的基因组谱非常相似[5]。乳头状癌基因表达是一种管腔型乳腺癌表型,其腋窝淋巴结转移率较低[6],因此,乳头状癌总体预后良好,但不同分子亚型的恶性潜能不同,这使得影像科医生诊断不同分子亚型病例及选择最合适的成像方式或技术变得更加重要。目前,国内外对乳腺乳头状癌分子亚型的影像学研究并不多,故此,本研究将分析乳腺乳头状癌分子学亚型病例的超声(ultrasonography,US)、乳房X线摄影(mammography,MG)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)影像特征差异及临床意义,比较3种影像学在乳头状癌分子亚型病例诊断中的敏感性及误诊率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 该回顾性分析研究获得本单位医学伦理委员会批准,免除受试者知情同意。检索深圳市妇幼保健院HIS系统,2012年1月16日-2021年12月20日病理确诊共1,802例乳腺癌病例。按以下纳/排标准进一步筛选病例。纳入标准:(1)病理诊断乳腺乳头状癌并有免疫组化(immunohistochemistry,IHC)检查结果;(2)具有乳腺US、和/或MG、和/或MRI影像学检查;(3)临床相关资料完整;(4)入院前未接受任何放化疗治疗。排除标准:(1)合并严重的乳腺炎;(2)合并其他严重器质性疾病或恶性肿瘤。

本研究共纳入47例乳腺乳头状癌,共49个病灶,全部患者均有US检查,45例完成了MG检查,14例完成了MRI检查。根据空芯针活检或真空旋切术后定位和病理结果,进行病理-影像对照:US确定乳头状癌病灶47个,MG确定乳头状癌病灶42个,MRI确定乳头状癌病灶16个。依据2022年CBCS乳腺癌诊疗指南[7]及分型标准,本研究未收集到HER-2阳性型和三阴型这两个亚型,47例患者分为3组:Luminal A、Luminal B1和Luminal B2组。记录患者相关临床资料。

1.2方法

1.2.1影像检查 (1)超声检查:采用Phiipsi EPIQ5型(飞利浦,荷兰)和SiemensS 2000型(西门子,德国)超声诊断仪,探头频率7-10 MHz,调节机器处于乳腺的检查条件下。患者检查时处于仰卧位,身体放松,对乳腺进行先乳头后边缘、先放射状后上下左右的顺序扫查各个象限。对病灶部位再多切面、多角度重点扫查。依据乳腺BI-RADS评估标准记录肿块的形态大小、边缘及比邻关系、彩色多普勒血流图等相应数据。(2)乳腺X线摄影:采用飞利浦乳腺X射线机,型号为MicroDose SI。患者站立位,常规投照体位包括头尾位、内外斜位及侧位等。头尾位:患者面对乳腺机,身体外转5°-10°,调节检查台至患者乳腺下缘转角处,乳腺置于检查台中央后用压迫板压迫固定投照。内外斜位:患者面对乳腺机,稍外转,乳腺和同侧腋前皱襞置于检查台上,检查台边缘贴近腋中线,压迫固定后投照。侧位:分为内外位和外内位,机架转角为±90°投照。投照过程中,注意压迫板边缘应贴着胸壁向下压迫,尽量包全乳腺基底部组织。投照完成后,记录肿块形态、大小、边缘、密度、钙化等。(3)MRI检查:采用飞利浦Achieva 1.5T双梯度MR扫描仪。做乳腺检查询问患者病史(月经周期、闭经时间、家族史等),检查患者是否有磁共振禁忌症和佩戴金属异物等。嘱患者穿着宽松衣服,使用乳腺专用线圈,采用俯卧位扫描,两个乳房根据重力自然下垂到乳腺线圈里,周围皮肤不要有皱褶。用沙袋和头托提高病人的体位舒适度。启动MR扫描仪对乳房进行T1WI横轴位扫描、T2WI横轴位扫描、T2WI-FS(脂肪抑制)横轴位扫描、DWI弥散横轴位扫描、DCE动态增强序列横轴位扫描等序列扫描。完成扫描后由2名高级职称的技师和医师处理图片,计算ADC值,绘制增强曲线图等[8]。

1.2.2免疫组化检测及判断标准 免疫组化:(1)固定、脱水、包埋:取组织放入4 %多聚甲醛里面固定3-4 h,取适当大小组织放入包埋盒中进行脱水,用浸蜡后的包埋盒包埋组织。(2)切片、制片:打开切片机,固定蜡块,调整切片厚度进行切片,用毛笔和镊子将片子放入水槽中展片,然后标注切片编号置于烤片机上烤片30 min。(3)组织化学染色:室温脱蜡、水化,热抗原修复,免疫组化笔画圈,伊红染色,苏木素复染,凉干片子后滴加适量中性树胶封片。免疫组化结果依据乳腺癌诊疗指南(CSCO)和美国临床肿瘤学会(ASCO)检测指南[9]:光镜观察细胞核显示棕黄色时认定为ER、PR、Ki-67阳性表达,阳性细胞数>1 %为阳性;1 %<阳性细胞数≤10 %为1+;10 %<阳性细胞数≤30 %为2+:阳性细胞数>30 %为3+。Ki-67<14 %为低表达,Ki-67≥14 %为高表达。光镜观察细胞膜显示棕黄色颗粒时为HER-2阳性,无着色为阴性,当HER-2为0或1+时视为阴性,3+时视为阳性,当HER-2为2+时,需加做FISH检测来判断HER2基因是否扩增。

1.3图像分析 阅片工作由2名具有高级职称的影像学专家单独进行,意见不统一时商讨并达成一致。记录、评估乳房X线摄影、乳腺超声、磁共振成像的的影像学表现,分析影像学特征并进行BI-RADS分类。

1.4BI-RADS分级标准 根据BI-RADS分级标准[10],乳腺影像学检查分为0-6类进行评价,0类:临床上有阳性体征,一种影像学检查不能进行完全评估,有待其他检查协助评估;1类:临床上无阳性体征,影像学检查无明显异常发现;2类:基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现6-12个月随诊1次;3类:影像学检查无恶性特征,风险低于2 %,最迟半年随访1次或进一步检查;4类:影像学考虑可疑病灶,其中4A级更倾向于良性可能,恶性符合率2 %～10 %,4B级倾向于恶性,恶性符合率10 %～50 %,4C级提示恶性可能性较高,此级恶性符合率50 %～95 %;5类:影像学检查提示高度可疑,恶性符合率≥95 %,有3项或以上征象提示恶性;6类:已证实为恶性,但还未进行治疗的影像学评价或监测。我们的研究资料中没有发现BI-RADS6类的影像学报告,故此6类将不再列入分类统计表中。

2 结果

2.1乳头状癌患者的一般临床特征 Luminal A亚型位于右侧乳腺的占比高于Luminal B2亚型(P=0.021),见图1。乳头溢液的占比约0 %-45 %,乳房肿块的占比约72 %-84 %,各亚型之间触诊包块比乳头溢液的患者多,但两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。其他临床特征在分子亚型中的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 乳头状癌患者的一般临床特征[n( %)]

图1 两种分子亚型病变侧的比较

2.2乳头状癌患者的超声特征 47例乳头状癌超声显示肿块42例,非肿块5例。超声显示Luminal A亚型肿块无钙化占比高于Luminal B2亚型(P<0.05);超声显示Luminal B2、Luminal A亚型肿块边界不清的占比高于Luminal B1亚型(P<0.05),见图2、图3,其他特征在各组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

图2 Luminal A病例(箭头所指为病灶)

图3 Luminal B1病例(箭头所指为病灶)

表2 乳头状癌患者的超声特征[n(%)]

2.3乳头状癌患者的乳房X线摄影特征 各分子亚型的X线摄影特征组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4乳头状癌患者的磁共振特征 在MRI检查中,发现Luminal B2亚型表现为肿块边缘不清晰的比例为100 %(2/2),ADC值组间比较差异无统计学意义(P>0.05),但Luminal B1亚型ADC值低于Luminal A亚型(P=0.03),其他特征组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 乳头状癌患者的磁共振特征[n(%)]

2.5乳腺乳头状癌分子亚型患者的影像学BI-RADS分类诊断的敏感性和误诊率 在本研究中,US、MG及MRI影像学BI-RADS分类诊断在Luminal A、Luminal B1、Luminal B2亚组间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。根据BI-RADS分类≥4A被认为是阳性诊断,并计算3种影像学诊断的的敏感性和误诊率。在Luminal A、Luminal B1、Luminal B2亚型的诊断中,US的敏感性分别为52.8 %(19/36)、16.7 %(1/6)、100 %(5/5);MG的敏感性分别为57.1 %(20/35)、83.3 %(5/6)、75.0 %(3/4);MRI的敏感性分别为80.0 %(8/10)、100 %(2/2)、100 %(2/2)。在BI-RADS分类诊断中,US诊断4A类及以上25例,3类及以下22例,误诊率46.8 %(22/47);MG诊断4A类及以上28例,3类及以下17例,误诊率约37.8 %(17/45);MRI诊断4A类及以上12例,3类及以下2例,误诊率约14.3 %(2/14)。相比磁共振来说,超声的误诊率最高(P<0.05),乳房X线摄影次之。见图4,表5。

图4 US、MRI误诊率比较

表5 BI-RADS分类在US、MG及MRI检查中的敏感性和误诊率[n(%)]

3 讨论

乳头溢液和乳房肿块是乳腺乳头状肿瘤最为常见的临床症状和体征。在肿瘤大小的比较中,Luminal B1亚型的中位直径最大,Luminal B2亚型的中位直径最小,肿瘤的大小虽然在一定条件上也可以反映出肿瘤的良恶性程度,但我们的研究组均为恶性肿瘤,没有发现亚型之间存在差异性。Luminal A、Luminal B1亚型常被认为是内分泌治疗具有良好预后的肿瘤类型[11],但Luminal B1亚型28.6 %的转移率值得高度关注,早诊早治不能因为良好预后而忽略。在发病年龄的比较中,Luminal A亚型内年龄最小28岁(病理分类IPC),年龄最大88岁(病理分类pDCIS);Luminal B1亚型内年龄最小31岁(病理分类SPC),年龄最大66岁(病理分类EPC),说明肿瘤病理类型与年龄没有关系。我们的研究发现39岁以下的患者13例,40-59岁的16例,≥60岁18例,老年妇女是发病高峰年龄段,如果不同年龄段和不同组织学类型患者处于同一分子亚型内,则均可因内分泌或靶向治疗而获益。

US、MG是乳腺癌常用的影像学检查方法,而MRI具有US和MG难以媲美的优势,特别是动态增强磁共振成像(DCE-MRI),能发现病灶局部扩散及伴发的同时性肿瘤。本研究中MRI检查14例乳头状癌病例发现了16个异常增强病灶,其中有2个病灶被US和MG漏诊,均为Luminal A亚型。尽管Luminal A亚型乳腺癌的患者通常比Luminal B1亚型的患者具有更好的预后[12],但本研究发现,Luminal B1亚型在US上更多的表现为边界清晰、形态规则的肿块,常被误诊为良性病变,而Luminal B1亚型在MG上更多的表现为边界不清晰的肿块,以之鉴别。本研究显示,Luminal A亚型US显示病灶边界多不清晰,MRI显示病灶形态多不规则,ADC中位值1.3左右;Luminal B1亚型MG多表现为肿块病灶,少钙化,US、MRI多显示病灶形态规则,边界清晰,ADC中位值0.5左右,Luminal B1这种影像学特征可能与Ki-67高增殖指数相关联;Luminal B2亚型MG多表现为非肿块病灶,常钙化,US、MRI多显示病灶形态不规则,边界不清,ADC中位值1.2左右,Luminal B2这种影像学特征可能与HER2高扩增有着很大的关系。

乳腺乳头状癌的影像学表现复杂,在BI-RADS分类上常互相混淆。在MG上仅表现为良性钙化而诊断为0或3类的病例,超声却表现为不规则肿块而诊断为4类;有些肿块在US和MRI上显示为光滑的良性肿块而判定为0或3类,而在MG上表现为可疑钙化而诊断为4类;MRI增强扫描发现病灶周缘区域内片状结节状强化或周缘区域皮肤强化时,BI-RADS通常判定为5类或6类,而在US和MG上往往被认为正常或良性病灶而判定为1或3类。本研究中Luminal A亚型BI-RADS 4类以下的占比高于Luminal B1、Luminal B2亚型。我们根据BI-RADS分类研究发现MRI误诊率最低,US误诊率最高。Liu H等[13]对390例乳腺癌Luminal A、Luminal B1、Luminal B2型病例进行了MRI、MG和US诊断,其敏感性分别为96.6 %、95.2 %、94.8 %;66.2 %、78.5 %、77.4 %和80.2 %、82.7 %、76.6 %。同样,我们根据BI-RADS分类研究了3种影像学对Luminal A、Luminal B1、Luminal B2亚型诊断的敏感性,本研究结果分别为80.0 %、100 %、100 %;57.1 %、83.3 %、75.0 %和52.8 %、16.7 %、100 %。本研究显示Luminal A亚型在3种影像学诊断中的敏感性均较低,US诊断Luminal B1亚型的敏感性亦较低,分析原因可能与乳腺乳头状癌的病理级别较低,恶性影像学表现相对较少的缘故。

由于本研究为回顾性设计,病例数量有限,影像学难以完全反映乳头状癌这种少见肿瘤的分子生物学特性,在没有进行组内及组间对照研究的情况下还需加大数据量进一步论证。

综上所述,乳腺乳头状癌是一种ER、PR阳性表达为主的乳腺癌,对于Luminal B2亚型来说,US检查比较敏感,对于Luminal A和Luminal B1型来说,MRI和MG检查的敏感性更高。乳腺乳头状癌分子亚型的病理组成不同,影像学特征亦存在差异,这种差异可为影像诊断和临床治疗提供参考。