双路径超声造影协助高频超声诊断咽食管憩室

金明月,潘海丰,金玥彤,付吉利,王 雪,丛志斌*

(1.长春中医药大学附属医院 电诊科,吉林 长春130021;2.吉林省一汽总医院 医学影像中心,吉林 长春130011)

食管憩室(Zenker憩室)常被误诊为甲状腺占位性病变[1-2],许多患者因此行甲状腺外科手术或甲状腺肿物的消融治疗,而造成患者身心受损[3],因此准确诊断、识别食管憩室十分重要。以往国内外医师对Zenker憩室主要诊断是依据X线钡剂造影检查,但钡剂造影存在辐射及一定的局限性,近年来许多学者运用高频超声诊断Zenker憩室,本研究通过回顾性分析经确诊的36个Zenker憩室,探讨双路径超声造影检查的应用价值,为咽食管憩室提供精准诊断依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年10月至2021年10月确诊的35例食管憩室患者的临床资料,其中男性11例,女性24例,1例患者双憩室,3例患者在做经食道超声心动图时检查颈段食管发现,余32例患者在做甲状腺超声时发现。其中8例患者在外院检查疑诊甲状腺肿物前来行甲状腺结节穿刺及消融治疗时发现。所有患者后均通过X线钡剂造影、颈部CT或胃镜证实而确诊。

1.2 仪器超声仪器为GE VividE9,日历图腾,法国声科声兰,探头分别为9L、5～13L、6～15L、9L。超声造影剂选用声诺维或示卓安。

1.3 检查方法患者取仰卧位,高频探头置于甲状腺区,调整焦点至远场,常规观察并记录甲状腺后方病灶大小、形态、边界、内部回声及血流等情况,并观察该病灶与食管壁关系,在检查过程中嘱患者做吞咽动作,观察病灶内部回声变化。口服超声造影检查,取声诺维0.3 mL或示卓安0.1 mL加入20 mL生理盐水配制成超声造影剂混合液,嘱患者分次吞咽超声造影剂混合液,以基础和造影双幅图像模式观察食管内及病灶内部造影剂混合液充填情况,动态录像实时记录造影声像以便回顾分析。经肘静脉超声造影检査:向患者告知并签署造影知情同意书,选取病灶最佳切面,切换至造影模式,取4.8 mL声诺维造影剂原液或0.5 mL示卓安造影剂原液经肘正中静脉留置针以团注方式快速注入静脉,随后注射5 ml生理盐水冲洗留置针内的残留造影剂,以基础和造影双幅图像模式观察甲状腺后方病灶造影剂灌注情况,动态录像实时记录造影声像以便回顾分析。

1.4 统计学分析采取 SPSS 19.0 软件对数据进行统计处理,计量资料以%表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶大小35名患者共计36个病灶,最小的憩室最大径仅0.4 cm,最大的憩室最大径约为2.3 cm,最大径小于1.0 cm病灶6例,1例患者为食道双憩室分别位于甲状腺左、右叶后方(图1),位于甲状腺左叶背侧后方病灶35例,紧邻甲状腺组织。食道双憩室患者与该6例小憩室患者均来我院准备行甲状腺肿物的热消融手术,在穿刺取病理之前被术者发现。3例患者在做经食道超声心动图前被发现。

图1 超声检查发现食管双憩室

2.2 高频超声表现甲状腺后方可见不均质回声肿物,内部散在强回声28例,呈低回声,形状不规整8例,肿物周边可见壁样结构,通过多切面系列扫查可发现该肿物的壁为食道壁的延续(图2A和B)。嘱吞咽唾液或水后,21例患者可见水气样强回声进入该肿物内或肿物内有翻动感(表1)。

表1 咽食管憩室高频超声

图2 食道憩室超声表现

2.3 超声造影超声表现15例疑似Zenker憩室病灶,经口服超声造影检查,12例病灶吞咽造影剂混合液后显示造影剂混合液呈束状或细条样高回声进入食管腔,随后快速进入甲状腺后方不均质回声肿物内(图3)。造影剂混合液在憩室内显像速度及消失速度均慢于食道腔。经口服超声造影未能明确诊断的3例病灶,经肘静脉团注超声造影剂后,病灶边缘与食管壁同步增强、消退(图4)。中心部无造影剂进入,各时相呈无增强。

图3 口服造影剂后超声造影图像 图4 肘静脉超声造影图像

2.4 双路径超声造影联合高频超声在咽食管憩室诊断中的应用价值比较经肘静脉+口服双路径超声造影联合高频超声对Zenker憩室确诊36例,诊断符合率100%,明显高于单独常规检查诊断符合率(P<0.05),略高于常规超声+口服超声造影诊断的符合率,但差异无统计学意义(P均>0.05)。采用联合诊断咽食管憩室的检出情况,均高于常规二维超声(表2)。

表2 双路径超声造影联合常规超声在咽食管憩室诊断标准结果比较[例(%)](n=36)

3 讨论

食管憩室是食管黏膜层或食管壁全层局部向外凸起, 形成与食管腔相通的囊状盲袋,根据发生部位可分为咽食管憩室(也称Zenker 憩室)、食管中段憩室和膈上食管憩室[4-5],Zenker 憩室是食管憩室中最多见的类型,并且多位于左侧[6],本组病例36个病灶,35个位于左侧,1例位于右侧,这与李志勇等[7]报道基本一致。目前诊断主要依据为上消化道钡餐造影[8],但这项检查具有一定的辐射,并且当有合并心、肝、肾功能不全患者以及碘过敏者,一般不适宜做该项检查。双路径超声造影,既可以通过甲状腺后方肿物的壁的增强情况观察其与食管的关系,又可以确定肿物内部是否与食管相通。它安全性好、过敏反应极少,不伤肝、肾,且具有超高时间分辨率。

咽憩室可有咽部不适的症状,部分患者可有临床症状,包括吞咽困难、口臭、反流和误吸等症状[9],由于其解剖特点,易与甲状腺、甲状旁腺来源的疾病相混淆[10],且因病灶内部常散在强回声,容易被误诊为甲状腺恶性病变[11-13],有文献报道曾将食道憩室误诊为甲状腺肿物而行开放性手术[14-15]。本组病例中7例憩室患者被误诊准备行甲状腺肿物的热消融手术,在穿刺取病理之前被术者发现。其中6例的最大径小于1 cm的憩室患者因肿物低回声、内部可见强回声,部分边界不清在外院被怀疑甲状腺乳头状微小癌。考虑其误诊原因:①由于部分食管憩室向前凸出挤压甲状腺组织,就可能造成“甲状腺结节”的假象,但当仔细检查时不难发现这类病灶前方边界清晰光滑,病灶后方或后内侧无明显包膜、界限不清晰。②因病灶内见强回声光点或光团而被误诊。憩室内的强回声光点或光团往往是食物的残渣或气体的回声,检查颈部食管时嘱患者多次做吞咽动作尤其是大口吞液体时可发现这些强回声有移动或飘动感。而甲状腺结节的钙化是不会有此现象的。近年来超声引导下的甲状腺肿物热消融治疗逐渐兴起,如若不能很好的鉴别憩室与甲状腺肿物,误行甲状腺热消融术,会引起严重的后果[16-17]。因此对甲状腺后方的肿物在穿刺、消融前一定要做好诊断及鉴别诊断。

食管憩室高频超声表现的两个最重要的特点:①由上至下横断面系列扫查食道时,甲状腺后方的不均质回声肿物的壁为食道壁的延续[18-19],部分憩室食道壁较正常食道壁薄,但部分层次尚在。②吞咽实验显示水气样回声可进入甲状腺后方见不均质回声肿物,其内可见强回声。这两个特点也是食道憩室与甲状腺后方肿物的鉴别点[20-21]。骆韵青等[22]对11例咽食管憩室行高频超声结合饮水实验诊断中的应用价值,结果显示9例有水流进入而确诊,诊断符合率81.8%,与本研究结果相似。本组病例中15例憩室患者吞咽实验后,常规高频超声显示肿物内部变化不明显,分析其可能原因为憩室开口较小或憩室内食物残渣多,水气样回声进入较少且慢,二维超声难以发现。

本组病例对15例病灶未能明确诊断患者给予口服超声造影混合液,12例病灶造影剂混合液呈束状或细条样或星点状高回声随吞咽自食管腔内进入甲状腺后方病灶内,食道腔及病灶内均呈高增强,提示病灶与食管腔相通,此表现为Zenker憩室典型的超声造影的表现。胡海平等[23]应用口服超声造影时,造影剂弥散进入憩室腔但不入血循环,结节内部呈明显高增强,从而明确了诊断,本研究结果与其一致,并有学者提出口服超声造影检查对咽食管憩室诊断更有优势[24]。在造影模式下造影剂混合液明显强化,较常规二维超声与周围组织产生明显的对比差异,故吞咽后常规超声未显示的病灶内部的变化在造影条件下被强化显示,有效避免或减少超声伪像。超声与口服超声造影联合用于咽食管憩室的诊断中有效提高了病变的诊断符合率。

3例未能确诊的病灶,最大径均小于0.5 cm,经肘静脉超声造影,显示甲状腺后方病灶边缘与食道壁呈同步增强、消退,验证了病灶的壁为食道壁同源。卓晓英等[25]在高频超声结合超声造影诊断咽食管憩室的价值研究中提出,对于较小的食管憩室,或是吞咽实验不明显,不能明确诊断的病灶,可以给予口服超声造影剂的方法,经肘静脉超声造影检查对位置较低病灶,或是口服超声造影剂时病灶内未见明显造影剂进入的病灶,有着很好的补充作用。本研究与该报道结果一致,对于病灶较小或诊断较困难的病例,可以通过双路径结合高频超声方法进一步提升对咽食管憩室诊断效率,并有效降低漏诊、误诊率。

综上所述,咽食管憩室在高频超声图像上具有一定特征性表现,高频超声联合双路径超声造影诊断咽食管憩室能够做出明确的诊断及鉴别诊断,为临床选择精准的治疗方案提供了一定的参考价值。