121例基底细胞癌手术后随访6年分析

刘 杏 冯广东 徐聪聪 张 倩 王熠昕 陈 浩 赵 亮 王 强 方 方 王 焱

1中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院皮肤外科,江苏南京,210042;2无锡市第二人民医院皮肤科,江苏无锡,214001;3中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院病理科,江苏南京,210042

基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是人类最常见的皮肤恶性肿瘤,一般预后较好。但是,该肿瘤具有局部侵袭性,甚至高度的破坏性。长期慢性的紫外线暴露是最重要的环境病因。近年来BCC的发病率有所升高。目前手术切除仍是BCC的首要和主要治疗手段。为了探求手术方式、手术切缘和病理类型对肿瘤的完全切除和术后复发的影响,收集本院皮肤外科收治的基底细胞癌患者的术前术后资料,经6～8年随访观察,进行统计学分析。

1 材料与方法

1.1 病例资料 入选标准：①所选病例均来自2013年11月至2015年11月中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科病房BCC住院患者;②所有组织病理标本均经两名病理专家独立阅片符合BCC的诊断。

排除标准：①确诊时间不在研究范围内的病例;②住院复查后组织病理诊断仍不明确;③患者临床资料不全。

1.2 方法 查阅BCC住院患者临床病历资料,依次记录患者的住院号、性别、年龄、病程、发病部位、病灶大小(长轴和短轴)、表面有无溃疡、病理类型、手术方式、手术切缘、有无切净、随访时间及复发情况等。

1.3 统计学方法 运用SPSS 23.0统计软件进行分析,计量资料用(均数±标准差)表示,使用t检验方法,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

在2013年11月至2015年11月,住院的基底细胞癌患者共121例,皮损126例。其中,患者男57例(47.1%),女64例(52.9%),男女比例0.89∶1。年龄36～91岁,平均年龄64岁,发病率最高的阶段是60～70岁,共43例(35.5%,图1)。发病部位上,113处皮损发生在头面部(89.7%),另13例发生在躯干或四肢,肿瘤基本表现为丘疹、结节或斑块。病灶大小0.5 cm×0.4 cm～7.0 cm×3.5 cm,43处皮损表面伴溃疡(34.1%),83处皮损表面无破溃(65.9%)。病程0.15～47年,平均6.34年。

图1 121例BCC患者年龄分布

126处BCC皮损均接受手术治疗,55处肿瘤组织选择Mohs显微描记外科手术(MMS),另外71例则进行局部扩大切除术(WLE)。两组间患者的年龄、性别、病程、肿瘤大小、部位、表面有无溃疡、病理类型、随访时间均无统计学差异,术后随访6～8年,WLE组的肿瘤复发率为2.8%,93.0%的患者未见肿瘤复发,有4.2%的患者失访;而MMS组的肿瘤复发率为1.8%,78.2%的患者无肿瘤复发,20.0%的患者失访,两组患者间的肿瘤复发率无统计学差异(P=0.831>0.05,表1)。

表1 两种手术方式患者基线数据统计表

两组间的切除范围及有无切净的结果如表2, WLE组扩切范围为(6.3±2.9)mm,MMS组起切范围为(3.5±1.4)mm,MMS组起切范围明显小于WLE组(P<0.001),此时WLE组肿瘤切净率高于MMS组,有统计学差异(88.7% vs 63.6%,P<0.001)。当MMS组少量未切净肿瘤再扩切2 mm时,切净范围为(4.2±1.8)mm,肿瘤切净率为85.5%,较WLE组无统计学差异,表明MMS组4 mm切缘处肿瘤切净率最高,故在切除范围为4 mm左右时,MMS组与WLE组的肿瘤切净率最接近。在MMS组中未切净肿瘤扩切6 mm,即MMS组切除范围为(4.5±2.2)mm时,肿瘤完全切净,MMS组肿瘤切净率高于WLE组(100.0% vs 88.7%,P=0.01<0.05)。这些结果更加说明MMS的手术优势,在保证肿瘤切净的同时,可以切除最少的正常组织,这对于切口愈合有重要意义,切口后期恢复的外观可以最大程度的接近正常皮肤。WLE术后,有8例肿瘤术后病理显示有肿瘤残留,边缘未切净,阳性率为11.3%,术后均予以补充治疗,并且嘱患者门诊定期随访。

表2 两种手术方式切缘范围的患者情况 例

3 讨论

基底细胞癌是人类最常见的皮肤恶性肿瘤,好发于老年人,主要累及曝光部位,生长缓慢,很少转移,一般预后较好。但是,该肿瘤具有局部侵袭性和破坏性,若发生在重要部位,则会威胁患者生命［1］。多种病因参与了BCC的发生,长期慢性的紫外线暴露是最重要的环境因素［1,2］。本研究中的121例BCC患者,男女比例0.89∶1,无明显性别差异。126处肿瘤组织中,113处皮损发生在头面部(89.7%),另13例发生在躯干或四肢,肿瘤基本表现为丘疹、结节或斑块。病灶大小0.5 cm×0.4 cm～7.0 cm×3.5 cm,43例表面伴溃疡(34.1%),83例肿瘤表面无破溃(65.9%)。病程0.15～47年,平均6.34年。所以在临床工作中,若发生结节、斑块伴表面破溃的老年患者,应警惕BCC的发生,避免误诊和漏诊。

手术切除是BCC的首选和主要治疗手段,完全的肿瘤切净(初次手术即切净)和定期随访可以保障患者的良好预后。手术切除有两种常见术式,Mohs显微描记外科手术(MMS)和局部扩大切除术(WLE)。MMS是BCC治疗的金标准,具有100%的肿瘤切净率,可以牺牲最少组织换来肿瘤的完全切净［3］。Robins研究并对比原发性BCC经3 mmWLE和Mohs手术后的复发率,分别为10%和1%;而对于复发性BCC,5年随访后的复发率分别为5%～40%和3%～8%,可见MMS可显著降低BCC的复发率［4］。Van Loo E等将408例面部原发性BCC患者随机分成3 mmWLE组和MMS组,10年随访后两组的肿瘤复发率分别是12.2%和4.4%;对于204例面部复发性BCC患者,3 mmWLE和MMS组的复发率分别为13.5%和3.9%。故MMS较WLE手术后的肿瘤复发率更低［5］。在本篇回顾性研究中,55处肿瘤组织选择MMS,另外71例则进行WLE,两组间患者的年龄、性别、病程、肿瘤大小、部位、表面有无溃疡、病理类型、随访时间均无统计学差异,随访至少5年后,两组患者间的肿瘤复发率无统计学差异,但MMS组的肿瘤复发率高于WLE组(2.8%>1.8%),另外,WLE组的无复发率高于MMS组(93.0%>78.2%),MMS组中11人失访,导致了在比较两组肿瘤复发率时存在一定的不合理之处,这也是本文的一大不足之处。MMS作为BCC手术的金标准,保证肿瘤的切净和抑制肿瘤的复发是毋庸置疑的。本篇中,MMS组的切缘明显小于WLE组,肿瘤切净率高于WLE组,同样明确了MMS的绝对优势。

但是,MMS存在一定缺点而限制其开展,该手术耗时长,必须依赖术中病理结果,需要与病理团队密切合作,所以只能在部分医院内进行。当实施MMS有困难或者不是必须选择MMS时,WLE可以作为一种比较好的替代方式,可能可以达到与MMS类似的效果,因此,提供可靠的BCC的手术切缘,显得十分必要。

美国国立综合癌症网络(The National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南中提出,低危型BCC推荐4mm手术切缘并对边缘组织进一步检查以保证切净,而对于高危型BCC则建议行MMS治疗［6］。Kimyai Asadi等选取134例直径<1 cm、边界清楚的面部结节性BCC,随机分成3个不同扩切组,切缘分别是1 mm,2 mm和3 mm,各组切缘的肿瘤阳性率分别是16%,24%和13%,作者认为对于面部直径小的、边界清楚的结节性BCC,小切缘(1～3 mm)不能保证将肿瘤切净［7］。Thomas等通过对150例皮肤肿瘤组织及切缘进行病理分析后认为,对于BCC,切缘4 mm即是安全的;对于肿瘤边界清晰的结节性BCC,切缘3 mm就是安全的,其5年复发率为1.2%［8］。目前国内外对BCC的WLE切缘尚无统一共识。本文中,MMS组切净范围为(4.2±1.8)mm时,肿瘤切净率为85.5%,较WLE组无统计学差异,MMS组4 mm切缘处肿瘤切净率与WLE组无统计学差异,故在切除范围为4 mm时,可以达到与WLE相当的肿瘤切净率。在MMS组中未切净肿瘤扩切6 mm,即MMS组切除范围为(4.5±2.2)mm时,肿瘤完全切净,MMS组肿瘤切净率高于WLE组。所以当开展MMS有困难时,推荐治疗BCC时采用4～5 mm手术切缘,患者可以获得最大受益。肿瘤复发除了与手术方式相关外,有些研究表明还与BCC的病理类型相关［9］。2018年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)肿瘤分类中将BCC的不同病理亚型分为高危型和低危型,高危型的病理类型发生局部侵袭和破坏的风险更大,因此,这类患者需要加强随访。本例研究中,患者的病理类型对肿瘤的切净和复发无统计学差异(图1),考虑可能与样本量和随访时间有关,在临床工作中,对于病理类型属高危型的BCC患者,需嘱患者加强随访,在肿瘤复发时做到早发现、早治疗,以免出现不良后果。

此外,光动力疗法作为浅表性BCC的一种有效治疗手段［10］,若术后病理提示切缘有肿瘤残留,如果没有条件手术,则可联合艾拉光动力治疗、放疗或药物治疗等。

综上,我们发现对于BCC的术式,MMS手术优势明显,可以缩小手术切缘,又能保证肿瘤切净,还可以减少肿瘤复发,应该作为BCC手术的金标准。当MMS实施受限时,推荐4～5 mm手术切缘作为BCC的WLE术式。

志谢：南京医科大学第一附属医院皮肤科周炳荣副教授指导本文统计分析。