国内首报皮肤美容分枝杆菌感染一例

曹 珊 暴芳芳 赵 晴 方 梦 陈声利 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所

与美容感染相关的最常见NTM种类是快速生长分枝杆菌类,包括龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和偶然分枝杆菌。后来逐渐发现一种新型分枝杆菌也与美容感染相关,有学者命名为皮肤美容分枝杆菌(Mycobacteriumcosmeticum)。美容分枝杆菌是一种少见的非典型分枝杆菌,作为一种需氧菌,镜下形态为棒状的杆菌,大小约0.55 mm×1.5 mm,培养条件为28℃或35℃,需氧。该菌导致的皮肤感染可以表现为红斑、结节,临床少见,国外报道较少,国内尚无报道。现将该患者的诊治过程报道如下。

临床资料患者,女,22岁。因“右手背出现暗红色斑2个月”就诊。患者2个月前右手背近虎口处被猫咬伤后出现红斑,逐渐扩大。10天前曾在当地医院就诊,未行病理检查,按照感染性肉芽肿经验治疗,给予利福平和克拉霉素等药物治疗,剂量不详,疗效欠佳。既往体健,否认其他病史。体格检查：系统检查未见异常。皮肤科查体：右手背近虎口处见一暗红斑和皮下结节,触之稍硬(图1a),其余部位未触及皮下结节。

图1 1a：右手背近虎口处见一暗红斑和皮下结节,触之稍硬;1b：皮损结痂脱落,伴有渗出;1c：结节较前明显变小,无渗出;1d：红斑、结节完全消退,留有瘢痕

实验室检查：血常规、肝肾功等未见明显异常。组织病理示：(右手背)表皮大致正常,真皮浅层少量淋巴细胞浸润,真皮深层及皮下组织中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞浸润,血管纤维增生;PAS染色：未见真菌菌丝及孢子结构;抗酸染色见数条抗酸菌;真菌染色荧光法未见真菌菌丝及孢子;组织病理符合感染性肉芽肿,倾向非典型分枝杆菌感染(图2)。其他实验室检查非结核分枝杆菌qPCR阴性,TB-IGRA及非结核分枝杆菌培养均为阴性。继续给予利福平0.45 g每日一次和克拉霉素0.5 g 每日两次治疗3周,疗效不佳,皮疹加重,原有暗红斑范围扩大,表面少许脓性渗出并结痂(图1b)。进一步将皮损组织提取DNA,应用细菌(16sRNA全长)、分枝杆菌(16sRNA、Hsp65、rpoB、16S-23SrDNA区域)通用引物进行PCR及测序,将测序结果在美国国立生物技术信息中心数据库NCBI中进行比对,BLAST分析比对覆盖率为100%,相似度为99.8%,结果符合美容分枝杆菌(图3);同时结合MEGA5软件对非典型分枝杆菌进行系统和发育树分析(图4),最终该患者诊断为皮肤美容分枝杆菌感染。

图2 2a：(右手背)真皮深层及皮下组织中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞浸润,血管纤维增生(HE,×100);2b：抗酸染色见数条抗酸菌(×200)

图3 皮损组织提取 DNA 16S测序图 图4 MEGA5软件进行系统和发育树分析

调整用药方案,环丙沙星0.5 g每日三次和克拉霉素0.5 g每日两次治疗1个月,皮疹改善不明显(图1c),加用米诺环素50 mg每日两次治疗,治疗6个月后,皮损完全消退,留有瘢痕(图1d),患者已停药,仍在随访中。

讨论美容分枝杆菌(Mycolicibacteriumcosmeticum)作为一种快速生长的非典型分枝杆菌,并不常见,Pubmed检索相关文献共19篇,国内尚无报道。该菌最初从美国一家美甲沙龙店水槽中分离培养得到,主要发生在机体受到免疫抑制的人群中,尤其是接受器官移植的患者如肺移植［1,2］。已报道的病例中出现美容分枝杆菌感染的诱因,包括中胚层疗法注射后［3］、膝关节置换术后［4］,本例患者为猫咬伤后出现美容分枝杆菌感染,未检索到类似文献。2004年首次报道了一例皮肤美容分枝杆菌感染的患者,该患者在接受美容减肥治疗后出现感染的症状,表现为皮肤感染性肉芽肿,对菌培养并鉴定后诊断为美容分枝杆菌［1］。本例患者病理检查也符合感染性肉芽肿,并倾向非典型分枝杆菌感染,但本例患者菌未被培养出,可能与患者就诊前已接受治疗有关;此外该患者的非典型分枝杆菌qPCR检测阴性可能的原因是检测基因主要包括海鱼分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、偶然分枝杆菌的16sRNA、Hsp65、ropB、16S-23SrDNA转录间隔区,并不涵盖美容分枝杆菌,所以未能检测到。

该菌还可以累及包括消化系统、听力系统等多个机体系统,表现为肉芽肿性结肠炎、外耳道炎［3,5］。本例患者尚无其他不适症状,未累及其它系统。已报道美容分枝杆菌对环丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、克拉霉素、多西环素、磺胺甲恶唑和亚胺培南药物敏感［1］。大多数报道该菌治疗周期长,需多种抗生素联合治疗。本例患者最初治疗方案疗效不佳,调整为环丙沙星、克拉霉素和米诺环素联合治疗后,皮疹完全消退。根据治疗过程较长和用药方案不断调整的特点,说明该菌相对其他分枝杆菌可能较难治疗,需要多种抗生素联合治疗,这也与文献报道一致。本例患者培养阴性,所以未能进一步进行药敏实验,未能明确该患者的治疗敏感药物,这也是本文的不足之处。

本文首次在国内报道了一例猫咬伤后经组织病理和皮肤组织测序诊断为美容分枝杆菌感染的患者。尚未检索到有猫咬伤后致皮肤感染美容分枝杆菌的报道,这表明美容分枝杆菌作为环境分枝杆菌并不局限于美容场所,可能并不局限于接受器官移植或机体受到免疫抑制的人群。本例患者为年轻女性,既往体健,仅被猫咬伤后出现持续不退的皮疹,治疗过程较长,多种抗生素联合治疗,病情才得到改善,背后的原因仍需深入研究。