基于V-VST介导的摄食训练对脑出血后留置胃管患者的影响

李 莉 许丽君 何 华 谢婉萍 张秀娟

广东省东莞市石排医院神经外科 523330

吞咽功能受损是脑出血后常见并发症。临床常将鼻肠管用于患者肠内营养支持,但长期留置该管道易限制患者活动,增加身体不适感,甚至引起感觉丧失,严重影响生活质量[1],有效实施科学干预对其吞咽功能的改善有重要意义。以往所进行的舌部灵活性、冰点刺激等常规摄食训练,可一定程度改善患者吞咽功能,但是训练周期长,部分患者因难以坚持训练导致吞咽功能无法达到预期效果,延缓机体恢复[2]。基于V-VST介导的摄食训练可对机体适宜的黏稠度和一口量进行评估,并据此制定摄食训练方案[3],将其用于该类患者可能获得较好的效果,我院就此进行探讨,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者、家属同意并签署知情同意书,选取2019年3月—2021年12月我院收治的脑出血后留置胃管患者61例,按照计算机分组法分为乙组(n=30)和甲组(n=31)。纳入标准：(1)符合脑出血[4]诊断标准;(2)病程7d以内;(3)SSA评级2～5级。排除标准：(1)严重精神性疾病;(2)既往有咽喉部手术史;(3)具有语言障碍;(4)意识不清。乙组男23例,女7例;年龄31～78岁,平均年龄(62.06±5.17)岁;病程3～6d,平均病程(5.24±0.37)d;SSA评级：2级3例,3级10例,4级13例,5级4例;SWAL-QOL评分90～116分,平均评分(104.32±9.39)分。观察组男24例,女7例;年龄32～80岁,平均年龄(63.12±5.08)岁;病程3～7d,平均病程(5.32±0.58)d;SSA评级：2级4例,3级9例,4级13例,5级5例;SWAL-QOL评分92～115分,平均评分(103.77±9.21)分。两组资料对比无显著差异(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予降压、供氧、营养脑部神经等基础治疗。

1.2.1 乙组给予常规摄食训练。告知患者进食鸡蛋汤、黑芝麻糊等松软软烂的糊状食物,并嘱其保持坐卧位进食,进食速度宜缓慢;进行鼻胃管护理,关注患者胃内容物变化;给予口腔护理,减少感染的发生;同时进行舌部灵活性训练(顶舌头、卷舌头)、冰点刺激、吹气训练。

1.2.2 甲组辅以基于V-VST介导的摄食训练。(1)V-VST评定：每周对患者进行3次V-VST评估(V-VST评估流程：将顺凝宝与饮用水调和的浆状、蛋羹状、布丁状食物盛于5、10、20ml各3把量勺内,依次按照浆状、蛋羹状及布丁状的顺序从5～20ml分别让患者一口咽下,若在吞咽时患者发生呛咳、音质改变等,则进食下一种食物。如果在蛋羹状食品食用过程中存在明显安全损害,应立即停止食用,并判定上一级浆状食物为安全食品,填写V-VST评估表),观测患者恢复状况。患者病情稳定后,经V-VST评定选择合适的黏稠度和容积,在护理人员和康复科医师的指导下进行训练,摄食训练的食物由顺凝宝配置。(2)训练内容：在患者具备经口进食能力后,在进食前30min进行：①体位干预的摄食训练：首选端坐位;若患者无法坐起,取躯干与地呈30°～60°的仰卧位,头部前倾;偏瘫患者由健侧喂食,并通过头颈部旋转、点头、横向、后仰、口吞咽等头部姿势调整以促进食物吞咽。②一口量：从少量(5ml)开始逐渐增加,直至最大量20ml,同时结合吸气并屏住呼吸等声门上吞咽法进行训练,且吞咽后迅速咳嗽。吞咽时,注意把控速度,一个吞咽动作结束后,再进行下一个,每次仅吞咽一口食物。③进食量：从少量(50ml)逐渐增加,每次增加60ml,直至300ml。患者应少食多餐,若食物摄入量不符合标准,则予以鼻胃营养支持。④时间：控制进食时间为30min,进食一口后应充分吞咽再进食,避免误吸。⑤进食方法：喂食时,将食物放在舌头中后部,轻轻按压舌头,刺激吞咽。进食一口后,给患者少量饮水,吞咽几次,以确保食物完全吞下,并在进食结束30min内避免拍背、吸痰、翻身等操作。(3)时间：每周一至周六训练,每日训练3次(晨时口腔护理后、午休前、晚餐后),15min/次。(4)注意事项：训练时保持病房安静整洁且无外界干扰;训练过程中患者出现安全性受损,立即停止并再次评估。两组均持续干预1个月。

1.3 观察指标 (1)营养状况：干预前、干预1个月后,使用由河南乐佳电子科技生产的HW-701型一站式全自动BMI测量仪检测BMI;运用皮尺测量TSF和MAC,测量3次取平均值;抽取两组患者空腹静脉血2ml,采用希森美康医用电子生产的XT-4000i型全自动血细胞分析仪检测HGB,采用奥林巴斯AU640型生化分析仪检测ALB和TF的水平。(2)吞咽功能：干预前、干预1个月后,采用SSA量表[5]进行评价,分5级：1级：30ml温水可在5s内饮用;2级：5s内分2次饮完;3级：分2次饮完时间>5s,出现咳嗽;4级：分多次饮用,且有呛咳;5级：呛咳严重,无法饮完。(3)预后指标：统计两组留置时间、拔除胃管率。拔除胃管的标准：通过V-VST安全性评估,摄食量>200ml/次。干预1个月后,采用SWAL-QOL量表[6]评价生活质量,总分44～220分,分数越高生活质量越好。(4)并发症发生率：统计两组呛咳、吸入性肺炎、误吸发生情况。

2 结果

2.1 两组营养状况对比 干预前两组各营养状况指标比较差异无统计学意义(P>0.05),干预1个月后,甲组BMI、TSF、MAC、HGB、ALB、TF较乙组高(P<0.05),见表1。

表1 两组营养状况对比

2.2 两组吞咽功能对比 干预1个月后,甲组吞咽功能(SSA量表分级)优于乙组(Z=-1.978,P=0.042<0.05),见表2。

表2 两组吞咽功能对比[n(%)]

2.3 两组预后指标对比 甲组留置时间较乙组短,拔除胃管率及SWAL-QOL评分较乙组高(P<0.05),见表3。

表3 两组预后指标对比

2.4 两组并发症对比 甲组并发症发生率为3.23%,低于对照组的26.67%,组间差异有统计学意义(χ2=4.927,P=0.026<0.05),见表4。

表4 两组并发症对比[n(%)]

3 讨论

脑出血后留置胃管可有效降低营养不良的风险,促进患者恢复,同时,早期给予吞咽功能康复训练可帮助患者尽快恢复经口进食的能力,进一步改善营养状态[7]。常规吞咽功能训练包括舌部灵活性训练、吹气训练等,训练过程往往较为漫长,功能改善较缓慢,难以有效改善患者营养状态[8]。基于V-VST介导的摄食训练是通过V-VST评估,为患者选择对应的食物黏稠度(浆状、蛋羹状、布丁状)和容积(5、10、20 ml),让患者经口咽下,以此锻炼患者的吞咽功能[9]。本文将其用于脑出血后留置胃管患者取得了不错的结果。

BMI是临床上评价体质量的标准指标,可用于评价治疗效果和预后;TSF、MAC可反映机体蛋白质储存能力;HGB、ALB、TF可评估机体蛋白质代谢状态[10],以上指标异常降低可表示机体营养不良。本文中,与乙组相比,甲组BMI、TSF、MAC、HGB、ALB、TF更高,表明基于V-VST介导的摄食训练可改善患者营养状态。可能的原因是常规康复训练可锻炼患者吞咽功能,在此基础上给予患者基于V-VST介导的摄食训练,让患者反复完成整套的吞咽过程动作,可尽早恢复患者经口进食的能力[11],同时根据V-VST评估给予患者合适的食物,提高进食安全性,从侧面鼓励其积极进食,以补充机体能量摄入,有效改善异常营养状况。

脑出血可压迫脑内神经,导致吞咽相关的肌肉和神经出现控制异常,进而出现吞咽困难。本文中,干预1个月后甲组吞咽功能优于乙组,表明基于V-VST介导的摄食训练可提高患者吞咽功能。可能的原因是常规摄食训练可锻炼吞咽相应肌群,改善吞咽灵活性,但是该训练方式分解吞咽过程,没有系统地将咽反射、颊、下颚等进行整体训练[12],因此给予患者基于V-VST介导的摄食训练,将口腔肌肉、咽反射等结合起来完成完整的吞咽动作,进一步促进相应肌肉和神经恢复。另外,不同性状的食物可刺激患者神经,诱发吞咽反射,改善患者吞咽困难状态。

本文中,相较于乙组,甲组留置时间更短,拔除胃管率更高,生活质量更优,表明基于V-VST介导的摄食训练可促进患者预后恢复。可能的原因是本方案采用声门上吞咽法所进行的摄食训练,可带动咽部相关肌肉神经,恢复咽部正常运动,促使患者能够尽早拔除胃管,缩短胃管留置时间。同时该训练全程由医护人员监测,对摄食环境、时间、体位等均做了合理的规划,有利于保证摄食行为的安全性,增强患者基础体质,缓解因疾病所致的不良情绪,激发患者积极康复的信心,进而提高患者生活质量,与王文等[13]的研究结果相似。

本文中,甲组并发症总发生率低于乙组(P<0.05),表示基于V-VST介导的摄食训练可减少并发症的发生。可能的原因是进行摄食训练时全程有专业人士进行指导和监测,在安全性受损的时候及时停止训练,可降低患者发生呛咳、误吸等并发症的风险,此外采用声门上吞咽法帮助进食,咽下时声带闭合可避免误吸,咽下后咳嗽,不仅锻炼患者的咳嗽反射能力,还可避免食物在咽喉部的残留[14],进一步降低并发症的发生率。

综上所述,对脑出血后留置胃管患者实施基于V-VST介导的摄食训练,有利于改善其吞咽功能,降低并发症发生率,增强营养摄入,促进预后恢复。