伤口内应用万古霉素对预防腰椎深部感染的疗效分析

张学伟 李士春

首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院骨脊柱科,北京市 100043

脊柱术后伤口感染(Surgical site infection SSI)是术后较常见的并发症,有文献报道其发生率为0.3%～20%[1]。尤其是伤口深部感染一旦发生,对临床医生是一个巨大的挑战。近年来,多数研究认为万古霉素粉剂撒于伤口内可降低腰椎术后伤口深部感染。但既往的研究缺乏对其使用剂量的进一步探讨,对其是否对伤口有不良影响研究更少。本文旨在进一步研究腰椎伤口内应用万古霉素预防伤口深部感染的效果、探讨万古霉素的剂量选择及其对伤口的影响,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年3月—2021年1月收治的腰椎后路开放手术患者194例,其中腰椎间盘突出73例,腰椎管狭窄121例。手术中72例患者伤口内未使用万古霉素(对照组);122例深筋膜层关闭前使用万古霉素,其中59例患者使用剂量为0.5g(抗生素A组),63例使用剂量1.0g(抗生素B组)。对照组、抗生素A组、抗生素B组3组患者的年龄[(67.5±3.3)岁、(65.5±3.8)岁(66.4±3.5)岁]、男/女性别数(39/33、29/30、30/33)、合并糖尿病或(和)冠心病数(22、18、22)、术前疼痛VAS评分[(8.0±0.4)分、(7.8±0.3)分、(7.7±0.3)分]、手术部位L4～L5/L5～S1/L4～S1例数(31/21/20、22/19/18、23/21/19)方面比较差异无统计学意义,具有可比性。纳入标准：患者均有下肢疼痛伴/不伴腰部疼痛,年龄>55岁,手术节段为L4～L5或(和)L5～S1节段,手术均采用后路椎管减压、间盘摘除及椎间融合术(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。排除标准：具有自身免疫性疾病：如类风湿性关节炎及强直性脊柱炎患者;伴有恶性肿瘤疾病患者;背部有皮肤病;对万古霉素药物过敏者;术中硬脊膜破裂发生脑脊液漏者。

1.2 治疗方法 对照组：全麻成功后,患者取俯卧位。C形臂X线机透视定位手术节段并体表标记。消毒铺巾后,于体表标记处纵行切开,切口长5～12cm,逐层切开。显露棘突及双侧椎板、关节突。于横突根部植入椎弓根螺钉[(6.0～7.0)mm×(35～50)mm]。用棘突咬钳咬断棘突,椎板咬钳咬除部分椎板,切除增生黄韧带及增生关节突,显露硬膜囊及神经根进行减压。于症状侧切除椎间盘,刮除终板软骨后填充人工骨,根据试模大小填入椎间融合器(9～13号)。约2 000ml盐水冲洗伤口。于椎弓根钉尾部置入钛棒,加压拧紧尾冒。再次冲洗伤口,确定无明显活动性出血后,于硬膜囊表面放置明胶海绵。置入引流管。1-0可吸收缝线缝合深筋膜层,2-0可吸收缝线缝合皮下,丝线间断缝合皮肤,外敷敷料。

抗生素A组：与对照组前部分手术内容相同,1-0可吸收缝线缝合深筋膜层前,于伤口创腔内即明胶海绵表面、上下显露的棘突及椎板表面、椎旁肌表面撒上万古霉素药粉0.5g(稳可信),然后缝合深筋膜层、皮下组织、皮肤。

抗生素B组：创腔内撒入万古霉素药1.0g(稳可信),余同抗生素A组。所有手术均顺利完成,术中无硬膜破裂及神经损伤等并发症。3组患者手术切皮前0.5～1h内均使用注射用五水头孢唑林钠1.0g(新泰林)静脉输液。所有患者术后即夹闭引流管4h,之后改为常压引流,术后24h改为负压引流。24h引流管引流量<50ml拔除引流管。

1.3 评价指标 (1)术后随访1个月,明确伤口有无深部感染,比较3组患者的感染发生率。伤口感染的综合判定方法：伤口局部出现红肿或(和)明显的压痛;发热连续2d;血象或(和)CRP明显升高;引流管引流液细菌培养阳性;核磁检查T2压脂像显示腰椎创口内团块状高信号影。除外肺部感染、泌尿系感染、扁桃体炎、淋巴结炎等感染。(2)采用视觉模拟疼痛评分(VAS)法评定下肢/腰部术前及术后1周、1个月疼痛程度。(3)对比3组拔除引流管的时间。

2 结果

2.1 3组患者感染情况比较 3组患者术后感染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组与抗生素A组、抗生素B组比较,感染发生率差异有统计学意义(P<0.017);抗生素A组与抗生素B组比较,差异无统计学意义(P>0.017)。见表1。

表1 3组患者术后感染情况[n(%)]

2.2 3组患者疼痛情况比较 3组患者经手术治疗后疼痛均得到缓解,差异无统计学意义(P>0.05),各组内疼痛缓解差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者VAS评分比较分)

2.3 3组引流管拔除时间比较 3组患者拔除引流管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组引流管拔除时间比较

3 讨论

腰椎后路开放手术术后深部SSI一旦发生,患者面临的是再次手术、更差的身体功能以及恢复的延迟[2],而临床医师面对的则是寻找感染原因、重新制定治疗方案以及可能发生医疗纠纷等问题。因此,积极预防伤口感染至关重要。在一系列预防脊柱术后感染的手段和措施中,伤口内局部应用万古霉素虽然得到了较多研究的肯定[3-4],但仍有研究认为伤口内应用万古霉素对预防SSI无效或证据有限[5-6],所以对于其确切效果仍没有统一认识。既往研究资料中多将较多的脊柱手术部位、手术节段,甚至脊柱病种混杂在一起研究局部应用万古霉素的作用,这可能是导致研究结果不确切的原因之一。本文只选择短节段腰椎退变患者作为研究对象,研究对象较为一致;本文结果显示,伤口局部应用万古霉素能降低深部SSI发生率,与既往的研究结果一致[7]。Takeuchi等[7]对局部应用万古霉素的伤口引流液进行了培养,结果显示伤口的细菌数量明显减少。还有研究[8-9]认为局部应用万古霉素更适合手术高感染风险人群以及腰骶部手术,本资料中的患者>55岁,部分伴有糖尿病/冠心病等基础疾病,其手术部位也为腰骶部,这可能也是本文中伤口局部应用万古霉素能降低感染风险的原因。

在万古霉素的剂量选择上,目前并无统一标准。Katarincic等[10]通过文献综述发现万古霉素局部使用剂量为0.5～6g,大多数为1～2g。笔者认为,万古霉素的剂量选择应取决于手术部位、手术节段及手术内容。本文中,选择单/双节段腰椎后路PLIF患者为研究对象,结果显示0.5g与1.0g万古霉素的患者感染发生率比较差异无统计学意义。分析其原因可能为：单/双节段手术为短节段手术,手术创口较小,出血较少,且手术内容主要是减压、固定及融合,手术时间较短,固无论使用0.5g或1.0g都能达到有效的杀菌浓度。

本文中未发现使用抗生素组术后疼痛缓解情况较对照组有显著差异,说明创口内使用抗生素未对周围神经及软组织造成明显的刺激。本文中对引流管拔除时间的探究主要是间接反映局部应用万古霉素对伤口内引流量的影响,结果发现3组患者在拔除引流管的时间方面差异无统计学意义,说明使用万古霉素对伤口的引流量无明显影响。应用万古霉素总体是安全有效的,这与既往的研究相符[11]。

本文结果显示,伤口内使用万古霉素能减低术后伤口深部感染发生率,且对患者术后症状的缓解及引流管拔除时间无明显影响。对于单/双节段腰椎退变疾病后路手术患者,推荐伤口内使用0.5g万古霉素预防感染,因为更高剂量不仅是经济上的浪费,还有潜在肾功能损害、血清肿等的发生[12],有文献还报道伤口内应用万古霉素有可能增加革兰阴性菌感染的风险[5]。而低剂量的万古霉素对这些不利因素的影响更小,因此更安全。

本研究资料的不足之处：(1)本文的病例数不多,可能对研究结果产生偏倚。(2)本文中只进行了1个月的短期随访记录,未进行长期的跟踪,这就可能未能纳入超过1个月的迟发感染的患者,从而可能对统计分析的结果产生影响。

总之,采用万古霉素应用于创口内以预防短节段腰椎退变疾病后路开放手术的伤口深部感染,可明显降低术后伤口深部感染率的发生,对患者术后疼痛恢复及引流管的拔除也未产生不利的影响。笔者认为,这一预防伤口感染的方法安全有效、可以推广。