再生障碍性贫血合并成人卡波西水痘样疹1例并文献复习

和增萍，廖承成★，杨月皎，杨 洋

（1.云南省中医医院皮肤科，云南 昆明 650021 ；2.大理州祥云县中医医院皮肤科，云南 大理 672100）

卡波西水痘样疹是一种播散性皮肤感染。此病是在原有皮肤病损害的基础上继发病毒感染而引起的感染性皮肤病，通常由单纯疱疹病毒（HSV）、柯萨奇病毒A16 和痘苗病毒引起，因此也称为疱疹性湿疹(eczema herpeticum，EH)。有研究指出，KVE 一般易发生于患有活动性皮炎的患者群体，最常见于特应性皮炎患者群体[1]。此病全年均可发病，但多见于冬春季[2]。有研究指出，KVE 好发于3 岁以下婴幼儿群体，成人KVE 较少见。本文报道再生障碍性贫血合并KVE 病例1 例，并结合文献复习探讨KVE 的发病机制及临床特点。

1 临床资料

患者男，20 岁，面部出现散在丘疹、脓疱3 天，伴发热1 天。3 天前，患者接触“水痘”患者后，面部出现散在粟粒大小的丘疹、水疱、脓疱，部分疱液浑浊，疱顶呈脐窝样，基底潮红，部分呈簇集性分布，皮损主要集中于面部T 区，局部可见糜烂、血痂（见图1、图2）。发热畏寒，最高体温至37.8℃，皮损无痒痛感，自觉身体酸痛乏力、咽痛咽干不适，无咳嗽、咳痰，精神欠佳，纳眠可，二便调。既往史：“再生障碍性贫血”病史4 年，已接受“免疫抑制治疗（ATG+CsA）”2 个疗程，目前病情趋于平稳。体格检查：T 37.5℃，P 79 次/ 分，R 20 次/ 分，BP 100/76 mmHg。咽部充血红肿，扁桃体无肿大，双侧颌下可触及花生米粒大小的肿大淋巴结，边界清、无压痛，其余系统查体未见异常。实验室检查示：WBC 2.7×109/L、RBC 3.31×1012/L、PLT 32×109/L、单核细胞百分比15.1%、超敏C- 反应蛋白15.49 mg/L、淀粉样蛋白52.13 mg/L；梅毒（-）、HIV（-）、抗核抗体谱未见异常。面部真菌镜检：阳性。面部皮肤镜提示：橙红色背景下，部分中央粉白色腔隙性结构，局部黄褐色痂屑，中央浅糜烂面，灶性点状、线状血管，具体请结合临床＆#x1001b3; 诊断：（1）成人KVE ；（2）再生障碍性贫血；（3）面部真菌感染。治疗：（1）保持创面清洁干燥卫生；（2）盐酸伐昔洛韦胶囊（0.3 g/ 次，口服，每日2 次）；（3）重组人干扰素α-2b 膏（外用，每日3 次）、酮康唑乳膏（外用，每日2 次）。治疗1 周后复诊，未见新发皮损，无发热。患者面部丘疹消退，水疱、脓疱均干涸、结痂, 未见萎缩性瘢痕。目前随访中，皮疹完全消退无复发（血液科随访再生障碍性贫血）。

图1 皮损情况1

图2 皮损情况2

2 文献复习及结果

2.1 发病特点

KVE 男女均可发病，患者以3 岁以下婴幼儿多见。成人KVE 在临床上较少见。此病可能与皮肤机能不够完善、机体免疫功能发育不成熟、免疫力低下有关[2]。此病主要是在原发皮肤损害的基础上继发感染而出现水疱、脓疱、皮疹等。由于其皮损可能会与其他皮肤疾病相混淆, 因此诊断时可能会出现误诊的情况；其皮损形态与水痘、原有皮肤继发感染、脓疱病、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征的皮损相似, 需与此类疾病相鉴别、有研究指出，KVE 的诊断可通过Tzanck 涂片、PCR、病毒培养、免疫荧光试验或血清学检查进行验证。

2.2 临床特点及预后

KVE 发病急骤，典型的皮损特点为疱中心可见脐窝状凹陷，基底潮红[3]，直径多在2 mm ～3 cm 之间。KVE 多局限于原有的皮损部位[3]，以颜面、颈项多见；亦可泛发至全身，可累及黏膜及内脏系统，如口腔、鼻黏膜[4]，耳道、会阴[5]、阴囊。可伴有发热[6]，2 ～3 天体温可恢复至正常水平[7]；可有全身不同部位浅表淋巴结肿大；皮损部位可有痒痛、灼热感。KVE 可以只是皮肤的损害，亦可累及内脏器官，病情严重程度可能与原有的皮肤损害程度无关。可并发结膜炎、角膜炎、中耳炎、肺炎等，严重者可见坏疽性皮炎[8]、病毒性脑炎[9]。KVE 基础皮肤疾病以特应性皮炎、湿疹为主，少部分见于脂溢性皮炎、银屑病、天疱疮、烫伤、真菌感染、MF、红斑狼疮、HIV阳性的患者[10]、长期使用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂[1，9]的患者群体，其主要为丘疹鳞屑性和棘层松解性皮肤病[9]。KVE 继发性感染主要为Ⅰ型单纯疱疹病毒（HSV-1）感染[9]，牛痘病毒、柯萨奇A16 病毒感染较少见，亦有报道见于麻疹病毒、流行性腮腺炎病[1]、巨细胞病毒感染[11]、带状疱疹[5]、乙肝疫苗接种后[12]。绝大部分患者预后良好，无色沉、瘢痕，极少复发。文献回顾发现1 例遗留凹陷性瘢痕[13]，多数患者经积极治疗后病程多在1 周以内，部分病情危重、皮损面积广泛的可延长至2 周。

2.3 实验室检查

KVE 患者血常规中白细胞、淋巴细胞及单核细胞，CRP、PCT 可升高；肝功能、心肌酶可见异常；血清中可检测出病毒抗体；细胞免疫功能受抑制，检测可有免疫细胞CD4+细胞下降、CD4+/CD8+倒置[10]、IgE 升高[1]等。

2.4 治疗原则

KVE 首选抗病毒治疗，辅助予营养支持、抗炎抗菌、止痒、收敛等对症治疗。抗病毒药物可选用核苷类抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦口服或静脉滴注。膦甲酸可用于耐ACV 的HSV/VZV感染。阿糖腺苷、干扰素等的疗程一般为5 ～7 天，病情严重可持续使用14 天。利巴韦林可用于治疗柯萨奇A16 病毒感染所致的KVE[10]。胸腺肽可调节机体细胞免疫功能[2]。免疫球蛋白能提高机体免疫功能，中和毒素，一般予25 g/d，可用3 ～5 天。相关报道[14]指出，用免疫球蛋白联合抗病毒药治疗KVE 对皮损、发热的改善作用均优于单独使用抗病毒药。

3 讨论

目前，临床上尚无再生障碍性贫血合并KVE 的病例报道。再生障碍性贫血是一种T 淋巴细胞异常活化、功能亢进所致的骨髓造血衰竭综合征[15]。异常激活的T 淋巴细胞会促使CD8+增殖，Th1、Th17 增多，释放大量抑制性细胞因子，并诱导某些炎性效应分子的表达，如IFN-y、TNF-α 和白介素（IL-6、IL-12、IL-17）等[16-18]。IL-6、IL-17、TNF-α、IFN-y等有明显刺激皮肤角质形成细胞（KC）异常增殖与分化[19]的作用，可使皮肤屏障受损；KC 又可分泌TNF-α，刺激朗格汉斯细胞活化，引起皮肤炎症反应。异常活化的T 淋巴细胞可诱导角质形成细胞产生细胞因子，提高ICAM-I 和MHC- Ⅱ抗原表达。ICAM-l可促使T 细胞由真皮进入表皮层，刺激、介导皮肤免疫炎症反应[20]。皮肤组织发生炎症及病理反应，皮肤屏障受损不仅会导致其防止抗原物质、病原微生物、紫外线等侵袭的能力下降，还会导致其防止营养物质、水分丢失能力的下降，导致机体维持正常生理功能的能力减弱[21]。有研究指出，CD8+T 细胞抗病毒能力相对较弱，若机体免疫功能低下，在受水痘病毒侵袭后不能及时终止病毒感染，可导致KVE 的发生。本例再生障碍性贫血患者因T 细胞异常活化而出现了免疫功能减退、皮肤屏障受损的情况。在接触“水痘”病毒后，病毒易通过受损的皮肤组织进入机体，而机体免疫功能低下不能及时终止病毒的复制，致使其发生KVE。KVE 的发病机制可能与免疫监视受损、上皮屏障功能降低的继发性机械现象有关[4]。本例患者因免疫功能下降，细胞因子水平异常，使皮肤屏障功能受损。在双重因素的影响下，其易感染“水痘”病毒或“真菌”而发生KVE。淋巴细胞亚群的平衡状态直接关系到机体的免疫功能，本例患者因T 细胞异常活化增殖，使淋巴细胞亚群分布异常、机体免疫力极其低下，皮肤组织存在一定程度的炎症反应及病理损伤，角质形成细胞的异常增殖及分化致使皮肤机械性屏障受损，郎格汉氏细胞的活化使皮肤免疫屏障功能受损，加之患者服用环孢素A 会增加机体感染的风险，易受水痘病毒、真菌等多重感染而发病。结合患者典型的皮损特点及水痘病毒接触史、发热、双侧颌下淋巴结肿大、经抗病毒治疗后病情好转等可明确诊断其病情为KVE。成人发生KVE 较少，部分见于接受免疫抑制剂、皮质类固醇全身或局部治疗的患者群体。此类患者的机体免疫功能下降、皮肤屏障受损，易受病毒感染而发生KVE。有研究指出，长期使用他克莫司软膏的患者[9]、银屑病患者[22]、接受HIV 激光治疗的患者[23]、特应性皮炎患者[24]、颜面部皮炎患者[14]、红斑狼疮患者、MF 患者、玫瑰痤疮患者[9]、Grover's病患者、天疱疮患者均可发生KVE，但上述患者是否存在免疫缺陷或免疫功能低下有待于进一步的临床研究。患有特应性皮炎、银屑病、天疱疮、红斑狼疮、MF、Grover's 病等疾病的患者多存在T 细胞异常增殖分化、免疫功能紊乱、相关细胞因子水平异常等情况。有报道称[25]，免疫反应与玫瑰痤疮的发生密切相关。元红[26]报道了1 例淋巴瘤化疗后并发KVE 的患者，其主要是因机体免疫功能低下，遭受病毒感染而发生KVE。其与相关研究中报道的甲状腺功能减退继发KVE 病例[27]和本例再生障碍性贫血并发KVE 病例发生KVE 的原因相似。本例患者因T 细胞异常活化，淋巴细胞亚群分布紊乱，机体炎症因子表达活跃，刺激皮肤角质形成细胞、郎格汉氏细胞的异常活化，介导皮肤炎症反应，皮肤屏障受损，易受病毒感染或真菌等多重感染而发生KVE。对于部分KVE 患者，在未见典型的原有皮肤损害时，可予适当的细胞免疫功能检测（如淋巴细胞亚群的监测），并加强对机体免疫系统疾病、恶性肿瘤、血液病的排查[28-30]。在机体免疫力极度低下时，即使没有表现出明显的皮肤损害，也有可能继发病毒或其他病原体感染等多重感染而导致KVE 的发生。机体免疫功能低下或免疫监视受损，使皮肤屏障受损，表现出明显的皮肤损害，则极有可能增加病毒感染或其他病原体感染的风险。对于免疫功能低下的人群，应加强皮肤护理，避免其接触单纯疱疹病毒或其他病毒感染的患者，积极预防KVE 的发生。对于KVE 患者，要严格隔离，避免疾病传播。

综上所述，成人KVE 在临床上较少见；患有免疫系统疾病或恶性肿瘤的患者其继发病毒感染的可能性比常人大；机体在表现出典型的皮肤损害时，发生病毒感染的可能性增加；免疫功能低下、皮肤屏障受损后继发病毒感染、发生KVE 的可能性增加。机体在免疫力低下、皮肤屏障功能受损的共同影响下发生KVE 的概率较大。