成人危重病人腹内压监测管理的最佳证据总结

张金俊,陈 浩,史 文,徐 静,张淑香

腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)是指腹腔内稳定状态的压力[1]。IAP的急性持续升高可导致腹腔高压(intra-abdominal hypertension,IAH),若不及时处理会发展成腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[2]。IAH和ACS是危重病人发病和死亡的主要原因[3]。腹内高压的流行病学现状调查显示,IAH的发病率为30%～60%,ACS的发病率为0.9%～12.0%,而病死率高达50%～80%[4-6]。IAP测量是评估危重病人腹内高压危险的基础,由于临床检查无法及时准确检测升高的IAP,因此IAH和ACS的研究和管理依赖于准确的IAP测量。目前,国内外成人危重病人IAP监测管理仍缺乏可靠的循证依据。因此,本研究旨在通过循证方法,检索成人危重病人IAP监测相关的研究,综合整合最佳证据,为临床实践决策提供科学指导。

1 资料与方法

1.1 循证问题确立 使用复旦大学JBI循证护理中心开发的PIPOST[7],P(证据应用目标人群):需IAP测量的成人危重病人;I(干预方法):腹内高压评估、测量、护理、监管及培训;P(应用证据的专业人员):重症监护室(ICU)医护人员;O(结局):IAH发生率、IAP测量流程的规范程度;S(证据应用场所):ICU;T(证据类型):与本研究主题密切相关的临床决策、最佳临床实践、指南、证据总结、专家共识、系统评价及原始研究等。

1.2 检索策略 中文检索式为“腹内压OR腹腔内压OR腹内高压OR腹腔高压OR腹腔间隔室综合征AND监测OR测量”;英文检索式为“Intra-abdominal pressure”OR“intraperitoneal pressure”OR“intra abdominal hypertension”OR“abdominal hypertension”OR“abdominal compartment syndrome”AND“monitor”OR“measure”)。基于“6S”证据模型,依次检索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心、Cochrane Library、国际指南协作网(GIN)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RANO)、中国生物医学文献数据库(CBM)、医脉通、中国知网、万方、PubMed、Embase、Web of Science及中华医学会重症医学分会、美国重症医学会指南(SCCM)、欧洲重症医学会(ESICM)等关于成人危重病人腹内高压监测的高质量文献。检索时限为建库至2021年11月30日。

1.3 文献纳入及排除标准 纳入标准:①研究对象为成人危重病人;②研究主题涉及IAP监测等内容;③文献类型为指南、证据总结、最佳临床实践、系统评价及专家共识;④语言为中文或英文。排除标准:①无法获得全文;②指南解读类文献;③重复发表或已有更新版本。

1.4 文献质量评价标准 指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREEⅡ)[8]进行评价,包括范围和目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性、应用性、撰写的独立性6个领域,共23个条目。根据各领域的标准化百分比的大小将指南等级分为3级:6个领域得分均≥60%为A级;存在≥30%的领域数≥3个,但有<60%的领域数为B级;<30%的领域数≥3个为C级(不推荐)。

系统评价采用系统评价评估工具(AMSTAR)[9]。专家共识、随机对照试验、类实验研究、队列研究等采用2016版JBI循证卫生保健中心[10]对应的评价标准。临床决策因来源于UPToDate,证据质量高,故直接采用符合本研究的证据[11]。证据总结和最佳临床实践的质量评价应依据相关证据的原始文献。

1.5 文献质量评价过程 指南由4名经过循证护理培训的研究人员进行独立完成评价,其他类型文献均由2名研究人员独立评价,如果遇到分歧,由第3名研究人员讨论后决定。当证据的来源产生冲突时,遵循高质量证据、循证证据、近期发表优先的原则。

1.6 证据汇总 依据JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[12]对纳入的证据分为Level 1～Level 5共5个等级。根据JBI的FAME结构进行循证小组内讨论,结合重症领域专家的意见确定每条证据的推荐强度,A级是强推荐、B级是弱推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到相关文献2 034篇,去重和初筛及阅读全文后,最终纳入文献11篇,包括1篇临床决策[13]、1篇最佳临床实践[14]、3篇指南[15-17]、1篇证据总结[18]、1篇专家共识[19]、1篇系统评价[20]、1篇队列研究[21]、1篇随机对照研究[22]、1篇类实验研究[23]。纳入文献的一般特征见表1 。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入指南3篇[15-17],总体质量评价结果见表2。

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入专家共识1篇[19]来自医脉通指南网站,各条目的评价结果均为“是”,准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入1篇系统评价来自PubMed[20],该研究除条目10“是否评估发表偏倚的可能性?”的评价结果为“否”外,其余条目评价结果均为“是”。

表1 纳入文献的一般特征(n=11)

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.4 随机对照研究的质量评价结果 本研究纳入随机对照研究1篇[22]。该研究除条目2“对随机方案的分配隐藏”和条目3“实施偏倚”和条目4“测量偏倚”为“不清楚”外,其余条目评价结果均为“偏倚风险低”。

2.2.5 队列研究的质量评价结果 本研究纳入队列研究1篇[21]。该研究在条目5“是否采取措施控制混杂因素?”条目6“是否描述在暴露和研究开始时,研究对象未出现观察结局”为“否”,其余条目评价结果均为“是”。

2.2.6 类实验性研究的质量评价结果 本研究纳入类实验研究1篇[23]。该研究在条目4“是否设立了对照组?”为“否”,其余条目评价结果均为“是”。

2.2.7 最佳临床实践的质量评价结果 本研究共纳入最佳临床实践1篇[14]。评价证据的原始文献,其研究类型为1篇队列研究[24]。该研究在条目4“是否考虑了混杂因素?”和条目5为“否”,其余条目评价结果均为“是”。

2.2.8 证据总结的质量评价结果 本研究纳入证据总结1篇[18]。评价原始文献,其研究类型为1篇类实验研究[25]。该研究在条目4为“否”,其他条目评价结果均为“是”。

2.3 证据描述及汇总 通过对成人危重病人IAP监测的证据进行汇总,从评估、危险因素、监测管理(测量方法、体位、参照点位置、膀胱灌注量、测量频次、IAP测量的禁忌证)、IAP控制目标、IAH和ACS的管理、质量控制、监管及培训等7个方面进行了证据汇总,最终形成了23条最佳证据,见表3。

表3 成人危重病人IAP监测的最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 早期评估和识别危险因素 证据1～4总结了评估和危险因素的相关证据。入院的危重症病人应接受仔细的床旁评估,是预防IAH的关键[26]。世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)[27]建议在危重病病人中存在任何已知IAH风险因素时测量IAP。考虑到IAH的高患病率及其相关的疾病危害,未被识别的IAH会导致多器官衰竭的发展,及时有效的筛查是至关重要的[28]。在指南中提到,IAH和ACS的危险因素有腹壁顺应性下降、腹腔内容量增加、腹腔内容物积聚、毛细血管渗漏/液体复苏等[15]。早期识别IAH的风险因素,及时、准确地测量IAP,采取有效救治措施,对改善病人临床结局有重要意义。

3.2 监测管理 证据5～14总结了IAP监测管理(测量方法、体位、参照点位置、膀胱灌注量、测量频次等)的证据。基于腹部触诊的IAP临床评估是不可靠的,在没有腹胀的情况下可能存在显著的IAH,因此IAH和ACS的管理依赖于准确的IAP测量[1,26]。经膀胱压法简单、可靠、无创伤,是目前临床应用最广泛的测压方式。标准化的IAP测量方法对于确保重复性非常重要[18]。证据建议测量IAP时确保没有腹部肌肉收缩并将换能器调零在髂嵴腋中线水平,在完全仰卧状态下在呼气结束时测量。关于体位问题,临床依从性不佳。ICU病人通常常规抬高床头30°,预防误吸和降低病人呼吸机相关性肺炎的风险[29]。已有研究显示,床头抬高可增加危重病人的IAP。若病人病情不允许应保证病人处于相同体位测量IAP,保证测量结果的准确性[16,30]。WSACS推荐的零点参考水平是髂嵴腋中线水平,因为这种骨性结构即使在肥胖病人中也易触摸到[17]。间歇性测定IAP的参考标准是经膀胱最大灌注量为25 mL。当膀胱灌注量>50 mL时,IAP测量结果会出现假性增高,认为<25 mL的灌注量足以形成液柱并去除空气[31]。生理盐水温度保持在37～40 ℃,Zou等[32]研究表明在体温温度下用生理盐水测量IAP更可取,但温度>25 ℃才能获得准确的结果。WSACS提出对高危病人或筛查时测量值异常的病人进行定期监测,建议每4～6 h测量1次IAP。

3.3 IAH和ACS的管理 证据17～20总结了IAH和ACS管理的证据。IAH和ACS的管理措施取决于IAP值的大小。WSASC建议首先对IAH进行保守治疗[15],当出现持续性或复发性IAP≥12 mmHg时应开始保守治疗(胃肠减压、腹部减压、改善腹壁顺应性、适当的输液和循环管理)。当IAP>20 mmHg病人的内科治疗无效,并且需要考虑器官衰竭的并发症时,才应考虑手术减压[33]。相关证据描述通过降低腹部肌肉张力和增加腹部顺应性,神经肌肉阻滞可降低IAH或ACS病人的IAP[3,34]。第20条证据体位对IAH病人管理的影响,首先,床头抬高对腹腔内压的影响程度与病人IAP的高低有关,应根据IAH等级,综合病人病情,做好体位管理。

3.4 监管及培训 证据23总结了监管及培训的证据。医护人员对IAP监测知识的缺乏是导致病人IAH持续进展的主要原因[35]。护理人员作为IAP测量的第一执行者,应充分学习IAP监测的目的,掌握正确的测量方法,学会动态观察IAP数值的变化,提高对IAH及ACS危重征象的认识水平。建议科室对ICU 护士进行系统化的IAH理论及操作培训,规范监测管理流程,改善病人结局[36]。

4 小结

本研究归纳总结了成人危重病人IAP监测的证据,包括评估、危险因素、监测管理、IAP控制目标、IAH和ACS的管理、质量控制、监管及培训等方面,为规范成人危重病人IAP监测管理提供了循证参考。本研究纳入的文献为中英文文献,因地域、信仰和价值观可能存差异,建议在证据实践过程中,研究者应结合临床的实际情况,构建本土化的成人危重病人IAP监测管理方案。