多层螺旋CT重建诊断主动脉夹层的应用价值⋆

高 伟 任伟超 马 宁 杜静波,* 吴 涛

1.首都医科大学大兴教学医院放射科(北京 102600)

2.首都医科大学大兴教学医院神经内科(北京 102600)

3.河南中医院第一附属医院放射科(河南 郑州 450000)

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。AD发病率相对较低，但近些年调查显示其发病呈现上涨趋势，尤其好发于50岁～70岁的男性[1-3]。据文献报道，未经治疗的AD患者24h内病死率可达25%，且随时间延长呈上升趋势[4]。故准确评估病情，并指导临床治疗方案确定对患者预后有重要意义。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是该疾病诊断的“金标准”，但由于该检查方法是一种有创性操作，且存在较多禁忌症故难以作为常规检查推广[5-6]。近年来随着螺旋计算机断层扫描(multisliecs helieal CT，MSCT)与相关处理技术的不断完善，其作为一种无创手段已广泛应用于心脑血管疾病的诊断工作，具有扫描速度快、空间分辨高的优点，尤其是影像后处理技术强大的功能，广泛开展于心脑血管疾病的诊断与工作[7-8]。为了进一步验证多层螺旋CT重建诊断AD的应用价值，本次研究选取了60例在我院行AD诊治的患者，现整理结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选择2017年2月～2022年2月在我院收治的怀疑AD患者60例。男性42例，女性18例；年龄40～81岁，平均年龄(60.36±9.87)岁。

纳入标准：所有入组对象均因胸背部突发剧烈疼痛入院，部分患者伴胸闷气短，根据相关症状与体征怀疑为AD；均接受DSA和MSCT检查，且以DSA检查结果作为诊断的“金标准”。排除标准：既往诊断有AD相关疾病；目前合并心脑血管相关疾病；对造影剂有过敏史；临床资料不完整。

1.2 MSCT检查方法采用GE Revolution、GE Healthcare CT 扫描仪，患者取平卧位且头先进，电压120kV，电流300～500mAs，转速0.6s/r，准直0.625mm，矩阵512×512，扫描层厚0.625mm，重建层厚0.625mm，先采取常规平扫，扫描范围自头臂动脉开口上缘水平至髂外动脉分支水平，嘱患者一次性屏气下完成扫描；给予碘海醇注射液(扬子江药业集团有限公司，规格：350 mg/mL，国药准字H10970358)80～100 mL，应用18G套管针进行静脉团注(团注速率≥4.5mL/s)，设置100HU为兴趣区域响应阈值，达到后延迟5s进行增强扫描。

1.3 图像处理与评估由我科高年资医师将影像资料拷贝至GE Healthcare ADW4.7工作站中进行脱机分析，以3D软件包实施重建，重建方式包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)及容积重建(volume reconstruction，VR)，必要时辅以去骨处理图像。所得图像经2名主治以上级别的影像学医师采用双盲法进行阅片，意见不统一时经研究和商讨得出共同诊断。

1.4 判定标准主动脉夹层判定标准[9]：(1)证实撕裂移位的内膜片，即线状或条状充盈缺损将管腔分隔为双腔或多腔；(2)分清真假腔；(3)各分支血管起源于真假腔关系。

DeBakey分型判定标准[10]：(1)Ⅰ型：内膜撕裂口起自主动脉近端，累及整体或大部分主动脉，包括升主动脉、降主动脉和(或)腹主动脉，可呈分支延伸状；(2)Ⅱ型：内膜撕裂口仅累及升主动脉，且血肿部位局限于升主动脉，可涉及部分无名动脉；(3)Ⅲ型：内膜撕裂口起自降主动脉，在左锁骨下动脉开口以下，且夹层血肿扩展仅限于膈上胸主动脉，可直至腹主动脉。

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0软件对本研究中纳入病例数据统计分析，用均数±标准差()表示计量资料。采用χ2检验比较计数资料组间差异，t检验比较组间差异，P<0.05提示有统计学意义。以DSA检查结果为金标准，采用Kappa一致性检验评估MSCT诊断AD的检出率、分期与病变特征的诊断效能，Kappa值<0.40表示一致性较差，0.40≤Kappa值<0.75表示一致性良好，Kappa≥0.75值表示一致性优。

2 结果

2.1 MSCT诊断主动脉夹层的检出率与诊断效能入组60例患者中，经DSA“金标准”确诊为主动脉夹层患者有47例，经MSCT检查确诊为主动脉夹层患者有45例，检出率分别为78.33%、75.00%，经比较无统计学差异(P>0.05)。MSCT检查诊断主动脉夹层的灵敏度、特异度和Kappa值分别为91.49%、84.62%和0.721。具体见表1。

表1 MSCT诊断主动脉夹层检出率与诊断效能

2.2 MSCT对主动脉夹层分型的诊断结果入组60例患者中，经DSA金标准诊断DeBakeyⅠ型、Ⅱ型与Ⅲ型分别有17例、4例和26例，MSCT检查对DeBakey分型的诊断符合率与Kappa值分别为89.36%、0.882。具体见表2和图1、图2和图3。

图1 DeBakeyⅠ型。图2 DeBakeyⅡ型。图3 DeBakeyⅢ型。图4 MSCT真腔在内，假腔在外。图5 MSCT内膜破口。图6 累及右肾动脉。图7 累及左侧髂总动脉。

表2 MSCT对主动脉夹层分型的诊断结果

2.3 MSCT对AD相关损伤检出率MSCT与DSA在真假腔、内膜破口检出率比较上无明显差异(P>0.05)。见表3和图4、图5。

表3 MSCT对AD相关损伤检出率

2.4 MSCT对主动脉分支受累情况比较MSCT与DSA技术在腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肾动脉与髂总动脉分支血管受累比较上无明显差异(P>0.05)。见表4和图6、图7。

表4 MSCT对主动脉分支受累情况比较

2.5 MSCT与DSA检查测量真假腔内径水平比较MSCT与DSA检查测量真腔最大内径、假腔最大内径水平比较无明显差异(P>0.05)。见表5。

表5 MSCT与DSA检查测量真假腔内径水平比较

3 讨论

主动脉夹层病情凶险，预后较差，它发生于主动脉内膜与中膜间，关于其病因的探讨，多认为是主动脉内膜撕裂使血液经裂口流入中膜形成血肿[11-12]。内科保守治疗、血管内支架和外科手术均是其常见的临床干预手段，为早期确定主动脉夹层的病理分型、破口位置和范围对疾病治疗与预后有重要的意义[13-14]。近年来随医学进步和影像学技术发展，MSCT应用日益广泛，可以经过MPR、VR、MIP等技术进行图像的加工和处理，多层面观察主动脉部位影像特征，使临床医师可以较为清楚地观察内膜、血管及破口的数量和病变部位，有助于早期判断疾病分型，进而指导临床手术方案的制定。

本次研究入组60例患者中，入组60例患者中，经DSA金标准确诊为AD患者有47例，经MSCT检查确诊为AD患者有45例，检出率分别为78.33%、75.00%，经比较无统计学差异。MSCT检查诊断AD的灵敏度、特异度和Kappa值分别为91.49%、84.62%和0.721。既往研究发现，经MSCT技术检测主动脉夹层心血管疾病术前诊断中诊断效能较高[15]。这与本研究中部分结论一致，进一步证实了MSCT方法在AD诊断中的地位，分析其原因可能与MSCT检查强大的后处理功能有关。MIP、MPR和VR等技术可以对AD患者全程及分支变异情况、内膜瓣、破口和真假腔等情况进行快速鉴别和准确定位，实现疾病的定性诊断。

确定主动脉夹层分型对治疗方案的选择至关重要。本次研究结果显示，入组60例患者中，经DSA金标准诊断DeBakeyⅠ型、Ⅱ型与Ⅲ型分别有17例、4例和26例。MSCT检查对DeBakey分型的诊断符合率与Kappa值分别为89.36%、0.882，可见MSCT检查诊断DeBakey分型具有较高的准确率。I、Ⅱ型主动脉夹层患者主要表现为胸部疼痛，Ⅲ型患者疼痛主要表现在背部和腹部。而临床常对I、Ⅱ型患者采用手术治疗，Ⅲ型选择考虑支架植入，当发现破口位置与左锁骨下动脉开口位置距离大于1.5 cm以上，考虑支架植入，否则可以考虑手术治疗，以避免因支架植入封闭引起的缺血综合征[16]。故根据患者临床体征与MSCT影像学表现判断患者疾病分型有助于临床医师选择恰当的手术治疗方式。但在本研究中DeBakeyⅢ型检出率与I、Ⅱ型比较相对较差，考虑其原因可能是由于I型和II型破口位于升主动脉，与心脏向毗邻，位置相对表浅，因此显示较为准确，而Ⅲ型内膜破口发生在降主动脉，位于心、肺等器官深处，成像容易受到干扰和影响，导致检查结果准确性降低。

本次研究发现，MSCT与DSA在真假腔、内膜破口检出率比较上无明显差异。既往诸多研究均将DSA检查方法用作AD的金标准检测[17]。DSA检查方法可以清晰展示机体内细小的血管状态，并显示体内主动脉解剖结构，但在临床实际应用中存在一定局限性，主要表现在以下两个方面。(1)DSA为一种有创检查方法，应用时有扩大夹层的风险。若假腔有血栓形成，DSA应用后穿刺部位血肿、血栓等治疗手段会对机体造成一定损伤；(2)空间定位功能相对较差，主动脉与周围结构的特殊性使得远端的病变不易观察，易出现血管受累分支漏诊的现象。而MSCT的临床应用则可较好弥补DSA以上局限性，其在提高时间、空间分辨率的基础上，可以在患者一次闭气内扫完主动脉的全过程。通过MIP、MPR和VR等后处理技术，获取完整的图像特征，其中MIP可以显示血管形态、走行、分布和血管壁的钙化，但难以显示主动脉主干及其分支。MPR可以显示夹层动脉瘤患者的内膜瓣蔓延，对真腔、假腔、内膜破口有独特的优越性，有利于诊断主动脉夹层动脉瘤的临床分型。VR显示可以使血管图像外观更加柔和、光滑，增加层次感和对比度，有利于显示夹层血管表面与周围结构之间的空间关系，更有利于临床比较和观察。本次研究结果显示，MSCT与DSA技术在腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肾动脉与髂总动脉分支血管受累比较上无明显差异。表明MSCT技术可以清晰显示分支血管受累情况，以此评估器官的缺血状态并进行预防和干预。

本次研究结果显示，MSCT与DSA检查测量真腔最大内径、假腔最大内径水平比较无明显差异。进一步证明MSCT是主动脉夹层病变准确可靠的检查方法。真假腔和内膜片均是MSCT诊断主动脉夹层的直接征象，其中真假腔主要依据对比剂浓度进行判断，即假腔的对比剂浓度比真腔更低，但在远心端逐渐升高。虽然MSCT方法应用时具有诸多优势，但临床工作中仍有一定的局限性，因其注射对比剂剂量较大，对年老体弱患者有限制，故而临床应用时还是应该综合考虑患者疾病状况和身体耐受情况。

综上所述，MSCT诊断AD有较高效能，主要表现在检出率、DeBakey分型、AD相关损伤部位等特征上，有利于疾病的早期诊断和治疗方案的选择，值得临床推广。