侧卧位微创直接前入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效

陈长留，李洪波

江西省南昌县人民医院 （江西 南昌 330200）

股骨颈骨折（femoral neck fracture，FNF）是临床常见病、多发病，发病群体主要集中于老年人群，若治疗不及时可致患者残疾，甚至死亡[1]。手术是该病的主要治疗手段，全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术可重建髋关节功能，促进髋关节功能恢复，是治疗该病常用的术式，利于改善患者预后[2]。既往多采用后外侧入路（posterolateralapproach，PLA），但创伤大，术后常出现神经麻痹等并发症，术后恢复慢[3]。随着人工关节技术与生物材料的不断发展，以及微创理念的逐渐深入，卧位微创直接前入路（direct anterior approach，DAA）逐渐在FNF 中开展，其经神经间隙与肌肉间隙入路，不损伤神经并尽量保留肌肉，利于患者康复[4]。鉴于此，本研究探讨侧卧位微创DAA THA 术治疗老年FNF的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2022 年2 月于我院就诊的88 例老年FNF 患者为研究对象，按随机数字表法分为试验组与对照组，各44 例。试验组年龄60～79 岁，平均（68.65±3.11）岁；男28 例，女16 例；Garden 分型：Ⅲ型4 例，Ⅳ型40 例；骨折至手术时间1～5 d，平均（3.11±0.42）d；体质量指数17～28 kg/m2，平均（22.40±2.13）kg/m2；致伤原因：交通事故伤8 例，高处坠落伤8 例，跌倒伤28 例。对照组年龄61～78 岁，平均（68.59±3.04）岁；男31 例，女13 例；Garden 分型：Ⅲ型6 例，Ⅳ型38 例；骨折至手术时间2～6 d，平均（3.15±0.40）d；体质量指数18～29 kg/m2，平均（22.35±2.09）kg/m2；致伤原因：交通事故伤9 例，高处坠落伤6 例，跌倒伤29 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：经影像学检查确诊为FHF；年龄≥60 岁；首次接受THA 术治疗；单侧患病；凝血功能正常。排除标准：肝肾功能不全；合并髋臼骨折；下肢肌力丧失或降低；既往有髋关节手术史；不耐受手术治疗；陈旧性或病理性骨折；存在急慢性感染；严重创伤，无自主意识。

1.2 方法

两组由同一组医师行THA 术治疗。

试验组行侧卧位微创DAA 术式：患者取健侧卧位，向腓骨小头方向于髂前上棘向外3 cm、远1 cm 切开，将阔筋膜张肌与缝匠肌间隙显露，显露关节囊并切开，露出并切断股骨颈，取出股骨头，显露髋臼并清理其边缘盂唇和骨赘，用磨锉锉至骨面渗血，依次安装髋臼杯及内衬，保持患肢处于外旋内收状态，钩入股骨近端髓腔，在股骨颈残端开口，扩髓，植入股骨柄假体，选择适宜的股骨头假体，复位，采用高频移动式C 型臂X 线机（北京通用电气华伦医疗设备有限公司，OEC One CFD）透视假体柄位置有无外翻、内翻，假体柄选择是否合适；常规留置引流管，缝合切口。

对照组行PLA 术式：患者取健侧卧位，在大转子处弧形切开，切开臀大肌并行钝性分离，用牵开器牵开，将臀中肌与股方肌用拉钩牵开，切断外旋肌群，切开关节囊，行股骨颈截骨，显露髋臼，用磨锉锉至骨面渗血，将髋臼杯假体及内衬植入；扩髓，置入股骨柄假体，选择适宜的股骨头假体，复位，稳定后缝回外旋肌群于大转子止点处，冲洗创面，留置引流管。

1.3 评价指标

（1）比较两组围手术期指标（术中出血量、切口长度、手术用时、术后引流量、术后住院时间）及影像学指标（髋臼外展角及前倾角）。（2）比较两组术后1 个月与6 个月的疼痛程度、平衡能力和髋关节功能：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）和髋关节Harris 评分评估，VAS 分值0～10 分；BBS 分值0～56 分；Harris 评分包含疼痛（44 分）、髋关节功能（47 分）、关节活动（5 分）、畸形（4 分），总分为100 分；VAS 评分越高患者疼痛越剧烈，BBS 评分越高患者平衡能力越好，Harris 评分越高患者髋关节功能越好。（3）比较两组应激因子水平：分别采集两组术前、术后7 d 空腹静脉血5 ml，离心取上清液，用酶联免疫吸附法测定去甲肾上腺素（norepine phrine，NE）与皮质醇（Cortisol，Cor）水平。（4）比较两组术后深静脉血栓、神经麻痹、关节脱位等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标及影像学指标比较

试验组术中出血量、术后引流量少于对照组，切口长度与术后住院时间短于对照组，手术用时长于对照组，而髋臼外展角及前倾角小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标及影像学指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标及影像学指标比较（±s）

组别例数围术期指标影像学指标术中出血量（ml）切口长度（cm）手术用时（min）术后引流量（ml）术后住院时间（d）髋臼外展角（°）髋臼前倾角（°）对照组 44353.64±32.8713.41±1.3890.40±9.12 162.34±22.03 12.85±1.8441.10±4.2623.52±2.46试验组 44228.48±23.5710.46±1.12111.68±12.05 112.43±5.7611.54±1.3037.89±3.8821.46±2.20 t 22.52611.010 9.34114.539 3.857 3.695 4.141 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组疼痛程度、平衡能力、髋关节功能与应激因子水平比较

试验组术后1、6 个月VAS 评分低于对照组，术后1、6 个月BBS 评分高于对照组，术后1 个月Harris 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月，两组Harris 评分、术前应激因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d，两组NE、Cor 水平均低于术前，且试验组NE、Cor 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛程度、平衡能力、髋关节功能与应激因子水平比较（±s）

表2 两组疼痛程度、平衡能力、髋关节功能与应激因子水平比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；VAS 为视觉模拟评分法；BBS 为Berg 平衡量表；NE 为甲肾上腺素；Cor 为皮质醇

组别例数VAS 评分BBS 评分Harris 评分NE（pmol/L）Cor（nmol/L）术后1 个月 术后6 个月 术后1 个月术后6 个月 术后1 个月 术后6 个月术前术后7 d术前术后7 d对照组445.54±1.12 3.24±0.78 43.62±2.15 48.34±2.54 77.70±7.82 90.80±8.30 526.79±53.52 252.64±25.34a 249.70±27.31 163.54±18.26a试验组442.29±0.50 2.06±0.40 46.03±2.05 50.09±2.28 82.41±8.59 92.01±7.65 527.85±52.49 236.54±24.51a 252.44±26.24 148.96±16.70a t 17.5768.9295.3813.4012.6900.7110.0943.0290.4803.908 P 0.0000.0000.0000.0000.0090.4790.9260.0030.6330.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

老年FNF 若不及时处理，可引发坠积性肺炎、褥疮等严重并发症，还可能导致患者出现股骨头缺血坏死，对患者健康及生命安全造成极大威胁，究其原因，主要与骨质疏松引发的骨质量下降有关[5]。THA 术为治疗该病的重要术式，传统术式多采用PLA，具有以下优点：清晰暴露髋臼，利于人工髋臼的准确定位；不经过髋关节重要血管组织，防止手术损伤正常组织结构[6-7]。但临床治疗中发现，为达到充分暴露的效果，术中需离断臀小肌与臀中肌，这可能影响术后肌肉恢复，可能导致患者出现肌无力；同时，手术会明显损伤关节的骨组织，易诱发异常骨质增生，导致患者术后出现功能障碍、不适、疼痛等不良情况，影响患者术后恢复[8-9]。

手术与骨折均会导致患者出现应激反应，诱发炎性因子生成及炎性级联反应，生成大量疼痛因子，敏化周围感受器，引发疼痛。本研究结果显示，术后7 d，两组NE、Cor 水平均低于术前，且试验组NE、Cor 水平低于对照组；术后1、6 个月，试验组VAS 评分低于对照组，BBS 评分高于对照组；术后1 个月，试验组Harris 评分高于对照组，提示侧卧位微创DAA 术可减轻应激反应，利于缓解患者疼痛程度，改善平衡能力及早期髋关节功能。其原因为，侧卧位微创DAA 术无须劈开或切断肌肉，可减少组织剥离并减轻坐骨神经损伤，不仅能缓解疼痛，减轻应激反应，还能减少失血量及无效腔形成，进而利于髋关节功能恢复[10]。陶涛等[11]的研究显示，采用DAA THA 术治疗FNF 患者的手术切口小、疼痛轻，早期髋关节功能恢复良好，本研究结果与其相似。本研究结果显示，试验组髋臼外展角及前倾角小于对照组，术后并发症发生率低于对照组，提示侧卧位微创DAA THA 术并发症少，髋臼假体位置准确性高。其原因为，侧卧位微创DAA 术中保留肌腱止点，且不切断关节周围肌群，可保护关节后方关节囊和短外旋肌，对外周肌损伤较轻；同时，髋关节解剖结构保留完整，可防止脱位，髋关节稳定性较好，从而减少关节脱位等并发症[12]。本研究结果显示，与对照组比较，试验组术中出血量、术后引流量较少，切口长度与术后住院时间较短，手术用时较长，提示侧卧位微创DAA THA 术治疗老年FNF可减小手术创伤，缩短术后住院时间。侧卧位微创DAA 术可使股骨断充分暴露，准确分辨股骨髓腔、扩髓，避免损伤主要神经、血管，减少生理干扰与软组织侵袭，确保机体内环境稳定，且对肌肉挤压力度小，便于保护局部软组织，防止发生损伤，从而减小手术创伤，减少失血量，利于患者术后早期下床活动，缩短住院时间。

综上所述，侧卧位微创DAA THA 术治疗老年FNF 的手术创伤小，机体应激反应小，且术后并发症少，利于改善患者早期髋关节功能，具有一定的临床应用价值。