体外膜肺氧合并发下腔静脉血栓救治成功1例报告

黄子奇 沈利汉

体外膜肺氧合（ECMO）是有效的体外生命支持技术，开展ECMO 技术的中心和病例数明显上升，ECMO 的技术、经验和材料均有较快的发展，救治成功率也有较快提升［1］。但ECMO 辅助过程中出血、血栓等并发症仍较多见［1］，严重影响救治成功率，如何合适处理这些并发症非常重要。我们报道这ECMO 辅助下较为少见的下腔静脉血栓形成（IVCT），分享了整个的处理过程。

1 病历摘要

患者，男，65 岁，因“胸痛2 天，再发加重10 小时。”于2022-07-03 入院。既往有糖尿病病史，根据病史、体格检查和辅助检查，入院诊断：急性ST 段抬高型心肌梗死（广泛前壁），Killip IV 级，并心源性休克。予冠脉PCI 术，术后IABP 联合升压药维持下，循环仍无法维持，即行VA-ECMO 辅助，选用右股静脉-左股动脉通路，右股静脉置入F21 静脉导管，左股动脉置入F15 动脉导管，采用床边超声引导性穿刺置管，过程顺利，辅助过程采用肝素抗凝，维持ACT 180-200s，APTT 50-60S。经过综合治疗后，患者的心功能逐渐好转，复查心脏彩超提示射血分数大于35%，血乳酸不高，循环明显改善，患者已达撤除ECMO 指征，准备撤离VA-ECMO 前，发现患者D-二聚体较前明显上升，彩超检查发现下腔静脉至右侧髂静脉内见低回声团（图1 红色箭头所示），CDFI 提示血流信号充盈缺损，考虑ECMO静脉导管周围血栓形成。

图1 彩超发现下腔静脉至右髂静脉内见血栓形成

经多学科专家讨论，患者下腔静脉血栓范围广，肺栓塞风险极高，有行下腔静脉滤器植入及取栓术指征，于2022-07-14ECMO 撤机后行“下腔静脉滤器植入及取栓、溶栓术”（详见图2），术中取右颈静脉入路，经下腔静脉造影明确双肾静脉开口后植入滤器，然后予下腔静脉、右髂外、髂总静脉取栓，引入溶栓导管至右股总静脉，推注尿激酶10 万U。术后回ICU 在抗凝基础上予局部溶栓（尿激酶10 万U+NS 100 ml 持续泵入，1 周后停用）。动态复查彩超提示下腔静脉血栓基本消失，患者循环稳定，无肺栓塞及下肢深静脉血栓等并发症。

图2 下腔静脉滤器植入及取栓、溶栓术过程示意图

2 讨 论

体外生命支持插管相关的深静脉血栓（DVT）是一种常见的并发症［2］，而ECMO 合并出现下腔静脉血栓形成（IVCT）的报道并不多见。

2.1 ECMO 相关血栓形成的原因ECMO 相关血栓形成机制与导管非生物材料诱导的凝血级联激活、插管引起的血管内皮损伤、ECMO 套管周围血流的改变、长期制动、血容量不足、后期ECMO 流量减停、抗凝药量不足等相关［3］。另外，血栓形成相关危险因素包括APTT＜50 s、撤机后第2 天D-二聚体下降≤50%［1］、ECMO 期间抗凝血酶Ⅲ＜60%［1］、血小板过高或过低［1，4］、较长的ECMO 支持时间［5］、ECMO 期间并发感染［5］、内环境pH 偏高［6］、膜氧合器状态等［7］。本例下腔静脉血栓形成可能的原因：（1）行ECMO穿刺置管过程中可能对血管内皮造成一定损伤；（2）导管作为异物，参与了激活凝血过程；（3）患者住院期间凝血功能异常，为最大限度减少出血风险，采用了相对低剂量的抗凝方案，导致抗凝不足；（4）后续的ECMO 支持管理期间，患者并存有脓毒症，过度的纠酸导致内环境pH 升高，以及流量逐渐降低，血容量的不足及导管周围血流的变化，下腔静脉塌陷，加速了血栓的形成。因此，对ECMO 治疗的患者，必须综合评估血栓的危险因素，优化管理，最大限度减少ECMO 血栓事件的发生。

2.2 ECMO 相关血栓的筛查和诊断由于该类血栓缺乏特异性表现，部位隐匿，容易被忽略。本例患者在ECMO支持期间未出现血氧下降，无血栓脱落致肺栓塞的表现。因此，ECMO 期间及撤机后动态行超声筛查血栓十分必要，这是最安全、侵入性最小的方法［2］。但由于超声对盆腔、下腔静脉和上腔静脉位置的限制，可能低估了血栓的发生，同时还受临床医生技术水平、仪器设备清晰度等各种因素影响［8］。另外，D-二聚体对于静脉血栓的形成有重要提示意义，我们在患者ECMO 辅助期间观察到D-二聚体明显异常，成为血栓筛查的重要线索，故ECMO 辅助期间需动态监测D-二聚体的变化。肺动脉增强检查也是检查肺动脉栓塞的重要方法，但ECMO 辅助过程行肺动脉造影受到限制，造影剂容易被ECMO 引血导管抽吸。本中心尝试相关肺动脉造影检查，在患者可承受范围内，在推注造影剂期间调低ECMO 流量，顺利完成了肺动脉造影检查，达到检查目的。

2.3 ECMO 相关血栓的治疗可采用药物抗凝、药物溶栓、介入取栓、放置滤器相结合等方法。本例患者已形成下腔静脉血栓且范围广，需要行下腔静脉滤器植入预防肺栓塞事件发生，同时进行局部溶栓、取栓术，可较快消除血栓。由于血栓分布于下腔静脉至右侧髂静脉，我们采用了左股静脉作为入路行取栓术。另外，因下肢血栓至下腔静脉血栓同时存在，常规通过下肢途径放置下腔静脉滤器比较困难，且深静脉血栓暂未扩张到肝静脉开口以上的水平，因此我们选用了通过右颈内静脉置入下腔静脉滤器。患者后期动态复查提示血栓明显减小至消失，效果显著，未再发血栓并发症。

ECMO 辅助期间出现的下腔静脉血栓较为少见，本案例分享了整个处理过程，可为相关临床问题的救治提供有益参考。